董照剛 鄭喜勝 馮永利 常新會 白斌 楊超

對于感染或疑似感染的患者，當(dāng)膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評估(SOFA)評分較基線上升≥2分可診斷為膿毒癥。在此基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需使用血管活性藥物來維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg及血乳酸濃度>2 mmol/L為膿毒癥休克[1-3]。膿毒癥的病死率為6%，而膿毒癥休克的病死率高達40%～60%[4]。在膿毒癥休克患者中經(jīng)常觀察到血紅蛋白(Hb)水平降低，其可能原因包括全身性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少、溶血和出血引起的紅細(xì)胞破壞增加[5]。低Hb水平的膿毒癥休克患者可能會通過降低動脈血氧濃度而加劇組織氧合損傷。因此，目前已提出維持適當(dāng)Hb水平可作為減少休克引起組織損傷的策略之一[6]。當(dāng)患者Hb水平<70 g/L時是立即輸血的指征之一，但對于膿毒癥休克等危重患者輸血的臨界值尚未確定。最近的一項研究結(jié)果顯示，將膿毒癥休克患者Hb水平確定為70 g/L和90 g/L作為輸血閾值時，二者的90 d死亡率相似[7]。國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克指南指出，成人只有在無心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血等情況減輕的情況下，Hb水平<70 g/L時，才應(yīng)行紅細(xì)胞輸注[8]。Hb水平低表明組織氧合不足，并反映其炎癥程度較Hb水平正常的膿毒癥休克患者更嚴(yán)重。本研究旨在評估膿毒癥休克患者初始Hb水平與死亡率的相關(guān)性。

對象與方法

1.對象:2016年1月～2019年5月于河南省南陽市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護室接受治療的膿毒癥休克患者225例，膿毒癥休克的診斷參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[9]，其中男135例，女90例，年齡32～83歲，平均年齡(63.0±12.5)歲。根據(jù)入院時Hb水平將患者分為4組：Hb>90 g/L組105例、80 g/L

2.方法

(1)治療方法：所有患者入院確診后均接受集束化治療[0]。早期集束化治療包括：①血清乳酸水平測定；②抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；③急診在3 h內(nèi)、ICU在1 h內(nèi)開始廣譜抗生素治療；④若有低血壓或血清乳酸水平>4 mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(30 ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65 mmHg；⑤若持續(xù)低血壓或血清乳酸水平>4 mmol/L，給予液體復(fù)蘇使中心靜脈壓(CVP)≥8 mmHg，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%。在確診后1～2 h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2，積極給予液體復(fù)蘇，6 h內(nèi)達到上述目標(biāo)，并通過監(jiān)測和調(diào)整治療維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

(2)觀察指標(biāo)：收集患者的年齡、性別、疾病史(包括高血壓、糖尿病和心血管疾病)、感染部位、入院時首次生化檢查結(jié)果、入院后SOFA評分、急性心理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分、治療情況及預(yù)后。主要終點事件為90 d死亡。

結(jié) 果

1.4組患者臨床資料比較：4組患者性別、年齡、疾病史、感染部位、血小板計數(shù)及肌酐比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。4組患者白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平、SOFA評分及APACHEⅡ評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 4組患者臨床資料比較

2.4組患者入院時的治療情況及90 d死亡情況比較：4組入院時接受液體復(fù)蘇(<3 h)、抗生素(<1 h)、血管加壓素、機械通氣及腎臟替代療法治療患者比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。4組接受紅細(xì)胞、新鮮冷凍血漿、濃縮血小板輸血及90 d死亡患者比例比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者入院時的治療情況及90 d死亡情況比較[例，(%)]

3.膿毒癥休克患者90 d死亡的影響因素:將以上單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示，Hb、SOFA評分和輸注紅細(xì)胞為膿毒癥休克患者90 d死亡的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 膿毒癥休克患者90 d死亡的影響因素分析

討 論

本研究共納入225例膿毒癥休克患者，其中120例患者Hb≤90 g/L，低Hb血癥的發(fā)生率為53.3%。歐洲一項大型觀察性研究納入的3 534例重癥監(jiān)護病房患者入院時平均Hb水平為113 g/L，其中29%患者Hb水平<100 g/L[10]。一項前瞻性隊列研究結(jié)果顯示，膿毒癥休克患者中Hb水平<90 g/L的患者占55%[11]。常見的貧血原因為創(chuàng)傷、外科手術(shù)或隱匿性胃腸道出血，但上述原因在膿毒癥休克患者中卻很少見。膿毒癥休克是一個復(fù)雜的病理生理過程，可能的潛在機制包括微循環(huán)改變、紅細(xì)胞生成減少、慢性貧血、血液稀釋及由于紅細(xì)胞膜改變而引起的紅細(xì)胞破壞增加。當(dāng)前指南建議Hb水平<70 g/L為輸血的指征之一，目標(biāo)是使無心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性冠心病患者的Hb水平維持在70～90 g/L[12]。膿毒癥治療指南建議Hb<70 g/L為輸血指征，但對于有出血傾向或行有創(chuàng)操作的患者可行預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿[13]。本研究Hb>90 g/L患者中有4例因凝血異常接受紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿或血小板輸注，其余因接受腎臟替代療法的有創(chuàng)治療而行預(yù)防性治療。然而有研究結(jié)果顯示，輸血閾值分別為70 g/L和90 g/L的膿毒癥休克患者死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。在膿毒癥休克患者復(fù)蘇過程中，Hb水平與靜脈輸液量相關(guān)[15]。

本研究中，膿毒癥休克患者90 d死亡率隨入院時Hb水平降低而增加。多因素回歸分析結(jié)果顯示，入院時Hb水平為膿毒癥休克患者90 d死亡的獨立影響因素，與Muady等[16]的研究結(jié)果相似，表明入院時Hb水平可能成為評估膿毒癥休克患者預(yù)后的指標(biāo)。在社區(qū)獲得性肺炎患者中發(fā)現(xiàn)，Hb<100 g/L與患者90 d死亡獨立相關(guān)[17]。與休克期間未接受紅細(xì)胞輸注的感染性休克患者比較，大多數(shù)休克期間接受紅細(xì)胞輸注患者的病情更嚴(yán)重，Hb水平更低，盡管如此，兩組患者的死亡率卻無明顯差異[18-19]。另有研究結(jié)果顯示，輸注紅細(xì)胞與嚴(yán)重膿毒癥休克患者的低死亡率相關(guān)[20]。本研究中，輸注紅細(xì)胞與膿毒癥休克患者的90 d死亡率相關(guān)，因此，推薦Hb<70 g/L時輸注紅細(xì)胞或其他特殊原因時預(yù)防性輸注紅細(xì)胞治療。雖然本研究采用多元回歸分析探討膿毒癥休克患者死亡的影響因素，但仍有一些混雜因素?zé)o法衡量，如抗生素的經(jīng)驗性使用也可能影響患者的死亡率。本研究中APACHEⅡ評分對膿毒癥患者的90 d死亡率并無預(yù)測作用，可能由于APACHEⅡ評分通常是在患者入院后24 h內(nèi)評定，而患者的預(yù)后與接受的治療措施及患者本身的身體素質(zhì)相關(guān)，因而導(dǎo)致剛?cè)朐簳r的APACHEⅡ評分不能反映患者的預(yù)后。另外本研究僅收集一家醫(yī)院的病例，可能會受到經(jīng)驗性治療的影響，應(yīng)聯(lián)合多家醫(yī)院進一步研究。本文未對患者入院時到確診膿毒癥休克這一時間段接受的治療情況進行分析，可能會對患者的預(yù)后產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，本研究中膿毒癥休克患者Hb水平降低的比例為53.3%，對于低Hb水平患者若接受相應(yīng)的預(yù)防性治療措施，可能會降低膿毒癥休克患者的死亡率。