董昱 王樺 葉光明 尹倩 彭姣

我國(guó)人口老齡化發(fā)展迅速，其中長(zhǎng)壽人口(≥90歲)在第五次與第六次人口普查的十年間數(shù)量翻倍。人類(lèi)期望壽命在不斷增加，長(zhǎng)壽的可能性呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)[1]，如何“不僅活得更久而且活得更好”更顯其重要性。能自行進(jìn)行日常生活活動(dòng)有助于提升長(zhǎng)壽老人的幸福感，并減少他們對(duì)家庭和社會(huì)的依賴(lài)，進(jìn)而減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。小腿圍可在一定程度上代表四肢骨骼肌肌肉量[2]，受身體活動(dòng)量和營(yíng)養(yǎng)的影響，并能預(yù)測(cè)活動(dòng)能力[3-4]。因此，我們走訪調(diào)查湖北省鐘祥市這一“世界長(zhǎng)壽之鄉(xiāng)”的90歲及以上老人，以評(píng)估該地區(qū)長(zhǎng)壽老人日常生活活動(dòng)自理情況，探討疾病、認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、人體測(cè)量指標(biāo)和活動(dòng)自理之間的關(guān)聯(lián)及小腿圍的中介作用，從而為促進(jìn)長(zhǎng)壽老人活動(dòng)自理提供思路。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2013年1月～2019年3月共調(diào)查鐘祥地區(qū)長(zhǎng)壽老人330例，排除資料不完整者，最終300例納入分析。根據(jù)其活動(dòng)能力分為活動(dòng)自理組(128例)和活動(dòng)依賴(lài)組(172例)。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.方法：由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的人員對(duì)長(zhǎng)壽老人(和照料者)進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查。①問(wèn)卷調(diào)查長(zhǎng)壽老人基本情況，包括年齡、性別、曾受教育情況、吸煙史、飲酒史、骨折史、近3個(gè)月有無(wú)急性疾病或心理應(yīng)激、每日服藥種類(lèi)、每日吃飯頓數(shù)、每日水果蔬菜攝入量(份)、每日飲水量(杯，1杯約200 ml)、近3個(gè)月進(jìn)食減少程度；②檢查長(zhǎng)壽老人視力狀況和聽(tīng)力狀況；③檢測(cè)長(zhǎng)壽老人上臂圍及小腿圍：用軟尺測(cè)量上臂圍和小腿圍，上臂圍為肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)位置的水平圍長(zhǎng)，小腿圍為腿肚最粗位置的水平圍長(zhǎng)，單位均為cm；④長(zhǎng)壽老人活動(dòng)能力、認(rèn)知功能和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：日常生活活動(dòng)量表總分為100分，根據(jù)《中國(guó)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)(2013)》[5]，分?jǐn)?shù)≥95分為活動(dòng)自理，分?jǐn)?shù)<95為活動(dòng)依賴(lài)；簡(jiǎn)易智能量表總分為30分，得分越高，說(shuō)明認(rèn)知功能越好；簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表總分為30分，得分越高，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀況越好。

結(jié) 果

1.兩組長(zhǎng)壽老人一般情況比較：活動(dòng)自理組的男性比例、90～99歲比例、每日水果蔬菜攝入量、每日飲水量、上臂圍、小腿圍、認(rèn)知功能評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分明顯高于活動(dòng)依賴(lài)組；活動(dòng)自理組的年齡、100～107歲比例、骨折史、視力障礙、聽(tīng)力障礙比例、近3個(gè)月進(jìn)食減少程度明顯低于活動(dòng)依賴(lài)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組長(zhǎng)壽老人一般情況比較[例，(%)]

2.長(zhǎng)壽老人活動(dòng)自理的相關(guān)因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，年齡更高、骨折史、視力障礙、聽(tīng)力障礙、每日水果蔬菜攝入<2份、每日飲水<3杯、每日飲水3～5杯、近3個(gè)月中度進(jìn)食減少程度的長(zhǎng)壽老人活動(dòng)自理的可能性更小，男性、上臂圍更長(zhǎng)、小腿圍更長(zhǎng)、認(rèn)知功能更好、營(yíng)養(yǎng)狀況更好的長(zhǎng)壽老人活動(dòng)自理的可能性更大(P<0.05)。除男性、每日飲水3～5杯無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，多因素分析與單因素分析結(jié)果相同。見(jiàn)表2。

3.小腿圍在認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況與活動(dòng)自理之間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)：長(zhǎng)壽老人的認(rèn)知功能(或營(yíng)養(yǎng)狀況)、小腿圍及活動(dòng)自理三者兩兩相關(guān)，滿足中介效應(yīng)條件，為下文的中介效應(yīng)分析提供依據(jù)。見(jiàn)表3。認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)活動(dòng)自理的預(yù)測(cè)作用顯著(P<0.001)。當(dāng)小腿圍進(jìn)入回歸方程后，認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)活動(dòng)自理的回歸系數(shù)下降。這表明小腿圍在認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況與活動(dòng)自理之間起部分中介作用。見(jiàn)表4。直接效應(yīng)、間接效應(yīng)、總效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。其中小腿圍在認(rèn)知功能與活動(dòng)自理之間的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的22.0%；在營(yíng)養(yǎng)狀況與活動(dòng)自理之間的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的33.6%。見(jiàn)表5。

表3 長(zhǎng)壽老人活動(dòng)自理、小腿圍、認(rèn)知功能和營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)分析

表4 小腿圍在認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況和活動(dòng)自理的中介效應(yīng)分析

表5 效應(yīng)分析及Bootstrap檢驗(yàn)

討 論

本研究中，42.7%(128/300)的長(zhǎng)壽老人活動(dòng)可自理，21.8%(12/55)的百歲老人活動(dòng)可自理，略低于海南地區(qū)的百歲老人[6]，明顯高于西班牙圣費(fèi)利烏-德略夫雷加特地區(qū)長(zhǎng)壽老人[7]及美國(guó)東北部百歲老人[8]。國(guó)外研究結(jié)果表明，即使在長(zhǎng)壽老人中，活動(dòng)的獨(dú)立性仍隨年齡增長(zhǎng)而下降[9]。本研究結(jié)果也表明90～99歲老人活動(dòng)自理的比例明顯高于百歲老人。另外，鐘祥地區(qū)長(zhǎng)壽男性老人活動(dòng)自理的比例明顯高于女性，與國(guó)外研究結(jié)果一致[10]。女性常伴有失能并且壽命更長(zhǎng)，男性更少伴有失能并且壽命更短，這可能是由多種因素引起的，包括性別之間的生理、行為、社會(huì)差異[11]。

隨著年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松癥患病率[12]、骨折發(fā)生率逐漸增加[13]。國(guó)外研究結(jié)果表明，無(wú)骨折史的百歲老人活動(dòng)能力更好[14]。本研究logistic回歸分析結(jié)果也顯示，無(wú)骨折史的長(zhǎng)壽老人活動(dòng)自理的可能性是有骨折史長(zhǎng)壽老人的3倍，這表明了預(yù)防跌倒等致骨折因素的重要性。其次，國(guó)外研究結(jié)果表明，視力障礙的長(zhǎng)壽老人更難維持活動(dòng)能力[15]，本研究結(jié)果也表明視力障礙的長(zhǎng)壽老人活動(dòng)自理的比例更少。Amieva等[16]的研究表明，有聽(tīng)力障礙卻不使用助聽(tīng)器的老年人更難活動(dòng)自理，與我們的研究結(jié)果一致。值得注意的是，使用助聽(tīng)器有助于避免因聽(tīng)力障礙引起的活動(dòng)依賴(lài)，促進(jìn)活動(dòng)自理[16]，但鐘祥很少有長(zhǎng)壽老人使用助聽(tīng)器。我國(guó)一項(xiàng)研究結(jié)果表明，認(rèn)知功能障礙與長(zhǎng)壽老人活動(dòng)依賴(lài)有關(guān)[17]，本研究結(jié)果也表明長(zhǎng)壽老人認(rèn)知功能分?jǐn)?shù)越高，活動(dòng)自理的可能性越大。此外，本研究結(jié)果還顯示，鐘祥長(zhǎng)壽老人既往3個(gè)月是否有急性疾病或心理應(yīng)激、是否每天服用3種以上藥物的活動(dòng)自理比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他研究也顯示活動(dòng)自理與活動(dòng)依賴(lài)的長(zhǎng)壽老人患糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、慢性腎病、癌癥的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。因此，避免骨折和延緩視力、聽(tīng)力、認(rèn)知功能衰退對(duì)保持長(zhǎng)壽老人活動(dòng)自理十分重要。

關(guān)于飲食情況與活動(dòng)自理的關(guān)系，歐洲的一項(xiàng)研究表明，50歲及以上人群的活動(dòng)能力與更多水果和蔬菜的食用頻率有關(guān)[19]。本研究結(jié)果也表明長(zhǎng)壽老人更多水果或蔬菜的食用頻率與活動(dòng)自理有關(guān)。另外，擔(dān)心尿失禁、如廁需要幫助以及靠自己獲得飲水有困難可能是飲水不足的原因，老年人飲水不足導(dǎo)致的脫水與更高的死亡率、發(fā)病率、活動(dòng)依賴(lài)有關(guān)[20]。本研究結(jié)果也顯示，每天飲水量更多的長(zhǎng)壽老人活動(dòng)自理的可能性越大。本研究結(jié)果還顯示，過(guò)去3個(gè)月食物攝入量下降的長(zhǎng)壽老人活動(dòng)自理的比例明顯更低，這可能是由于攝入食物少致使缺乏體力進(jìn)行獨(dú)立活動(dòng)，也可能如其他研究所示，活動(dòng)困難是老年人能量攝入不足的危險(xiǎn)因素[21]。飲食時(shí)更多的社會(huì)交往活動(dòng)、提供多種類(lèi)食物、改變食物的呈現(xiàn)方式和更容易獲取食物均有助于改善老年人的食物攝入量[22]。

關(guān)于人體測(cè)量指標(biāo)與活動(dòng)自理的關(guān)系，國(guó)外研究結(jié)果表明上臂圍和小腿圍與64歲以上人群的吃飯依賴(lài)性呈負(fù)相關(guān)[23]。本研究結(jié)果也顯示，上臂圍和小腿圍與長(zhǎng)壽老人活動(dòng)自理有關(guān)。小腿圍可在一定程度上代表四肢骨骼肌肌肉量[2]，縱向研究也表明老年人小腿圍[3]、肌少癥[24]可以預(yù)測(cè)活動(dòng)能力。本研究結(jié)果顯示認(rèn)知功能評(píng)分與小腿圍呈正相關(guān)。國(guó)外研究結(jié)果也顯示阿爾茨海默病女性與男性患者中認(rèn)知功能評(píng)分≥24分、21～23分、≤20分患者的肌少癥患病率依次增長(zhǎng)，分別為36%與41%、45%與47%、60%與47%，而無(wú)阿爾茨海默病患者的肌少癥患病率僅為11%與13%[25]。相比于健康對(duì)照者，阿爾茨海默病患者的瘦體重更少，這種更少的瘦體重與腦萎縮、更差的認(rèn)知功能有關(guān)，瘦體重丟失可能是阿爾茨海默病的直接或間接后果，也可能是通過(guò)阿爾茨海默病與肌少癥的共有機(jī)制所致[26]。另外，本研究結(jié)果顯示，更好的營(yíng)養(yǎng)狀況與更長(zhǎng)的小腿圍有關(guān)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也顯示在抗阻運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充有助于增加老年患者小腿圍和改善活動(dòng)能力[27]?！都∪馑p綜合征營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》指出運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)治療是防治肌肉衰減綜合征的有效手段。因此，關(guān)注長(zhǎng)壽老人過(guò)低小腿圍，并用適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)手段進(jìn)行干預(yù)，有助于預(yù)防活動(dòng)依賴(lài)、促進(jìn)活動(dòng)自理。此外，鐘祥地區(qū)長(zhǎng)壽老人的上臂圍和小腿圍均明顯低于土耳其開(kāi)塞利地區(qū)的85歲及以上老人[28]，這可能是鐘祥地區(qū)長(zhǎng)壽老人多生活在農(nóng)村，而開(kāi)塞利為城市，兩者間存在人種、飲食習(xí)慣等差異所致。

綜上所述，鐘祥地區(qū)長(zhǎng)壽老人活動(dòng)能力較好，預(yù)防骨折及視力、聽(tīng)力、認(rèn)知功能障礙和健康飲食有助于長(zhǎng)壽老人活動(dòng)自理。小腿圍在長(zhǎng)壽老人認(rèn)知功能與活動(dòng)自理間、營(yíng)養(yǎng)狀況與活動(dòng)自理間均存在部分中介效應(yīng)，這提示干預(yù)過(guò)低小腿圍有助于避免部分由認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況下降引發(fā)的活動(dòng)依賴(lài)。本研究采用橫斷面設(shè)計(jì)導(dǎo)致因果關(guān)系說(shuō)服力有限，未來(lái)還需縱向研究進(jìn)一步驗(yàn)證。