王用 陳璐 邢玉龍 劉華英 王文彬

急性心肌梗死(AMI)是嚴(yán)重威脅人類生命安全的主要疾病之一。2015年心腦血管疾病的住院費(fèi)用中，AMI為153.40億元[1]。吸氧治療用于AMI患者已有較悠久的歷史。然而目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于AMI患者是否應(yīng)該進(jìn)行早期氧療存在爭(zhēng)議，且爭(zhēng)議逐年增加[2-3]。AMI后梗死區(qū)發(fā)生缺血缺氧，心肌細(xì)胞壞死[4]，引起組織不同程度低氧血癥的臨床表現(xiàn),而目前對(duì)于AMI是否吸氧治療存在較多爭(zhēng)議，且多數(shù)研究只局限于急性ST段抬高型心肌梗死，而對(duì)非ST段抬高型心肌梗死的研究較少。同時(shí)在指南推薦方面也無(wú)明確的指導(dǎo)性內(nèi)容，霍勇和葛均波教授等主編的《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》[5]中提出診斷明確應(yīng)立即行指氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)，可酌情考慮不同方式給氧。但指南中并未涉及到吸氧流量、吸氧濃度及持續(xù)時(shí)間的推薦。早期吸氧治療AMI的大多數(shù)證據(jù)是基于非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非臨床試驗(yàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，而隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)則較少、樣本量較小且結(jié)論不一致[6]。本研究通過(guò)探討早期不同濃度吸氧與AMI患者短期主要不良心血管事件(MACE)的相關(guān)性，旨在為AMI患者提供較為適用的吸氧濃度和吸氧時(shí)間。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2018年10月～2020年2月于我院住院的AMI患者105例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：不吸氧組(吸空氣)35例、低濃度吸氧組(吸氧1～3 L/min)35例、高濃度吸氧組(吸氧4～5 L/min)35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[7]中關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)SpO2≥94%；(3)發(fā)病12 h以內(nèi)；(4)接受PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)SpO2<94%；(2)心肺復(fù)蘇術(shù)后；(3)killip心功能Ⅲ級(jí)以上；(4)合并嚴(yán)重肺部疾??；(5)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；(6)合并消化道出血。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)治療方法：所有患者入院后立即采用鼻導(dǎo)管吸氧或吸空氣，持續(xù)48 h。根據(jù)AMI指南對(duì)患者采用標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療(雙聯(lián)抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、抗缺血藥物、β受體阻滯劑)，且均接受PCI治療。

(2)觀察指標(biāo)：包括性別、年齡、吸煙史、BMI、病史、入院時(shí)收縮壓、舒張壓、空腹血糖及血脂、血肌酐、CK-MB峰值、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)評(píng)分、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等，采用心臟超聲檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的MACE包括心絞痛、再次心肌梗死、急性心力衰竭、心源性休克、心源性死亡、嚴(yán)重心律失常[頻發(fā)室性早博(簡(jiǎn)稱室早)、室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速)、心室顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱室顫)、初發(fā)心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(心率<50次/分)、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯]。

結(jié) 果

1.不同吸氧濃度組患者臨床資料比較：不吸氧組、低濃度吸氧組及高濃度吸氧組患者性別、年齡、有吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史患者比例、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血肌酐、空腹血糖及CK-MB峰值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而3組發(fā)生MACE患者比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同吸氧濃度組患者臨床資料比較[M(P25,P75)]

2.MACE組和非MACE組患者臨床資料比較：105例患者住院期間，共27例發(fā)生MACE(MACE組)，其中14例發(fā)生惡性心律失常，7例發(fā)生急性左心衰竭，3例發(fā)生心源性休克，3例發(fā)生再次心肌梗死，78例患者未發(fā)生MACE(非MACE組)。MACE組和非MACE組患者性別、年齡、有吸煙史、糖尿病病史患者比例及空腹血糖、血清胱抑素C水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MACE組患者BMI、有高血壓病史患者比例、GRACE評(píng)分、左心室舒張末期內(nèi)徑、NT-proBNP、血肌酐水平及CK-MB峰值均高于非MACE組，而LVEF低于非MACE組(P<0.05)。見表2。

表2 MACE組和非MACE組患者臨床資料比較[M(P25,P75)]

3.AMI患者發(fā)生MACE危險(xiǎn)因素的單因素logistic回歸分析:將吸空氣和吸氧1～3 L/min患者合并為低濃度吸氧，吸氧4～5 L/min為高濃度吸氧。單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，高BMI、高血壓病史、低吸氧濃度、低LVEF、高左心室舒張末期內(nèi)徑、高GRACE評(píng)分、高血肌酐水平、高CK-MB峰值是AMI患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；而年齡、性別、吸煙史、糖尿病病史、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、NT-proBNP、血尿酸水平與AMI患者發(fā)生MACE無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

4.AMI患者發(fā)生MACE危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析：進(jìn)一步排除混雜因素的影響，采用進(jìn)入法將BMI、高血壓病史、吸氧濃度、LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑、GRACE評(píng)分、血肌酐、CK-MB峰值進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，低濃度吸氧AMI患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是高濃度吸氧的4.393倍(P<0.05)；有高血壓病史AMI患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)高血壓病史患者的7.811倍(P<0.05)；而LVEF每增加1%,AMI患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)下降10.2%(P<0.05)；BMI每增加1%，AMI患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)增加1.3%(P<0.05)；CK-MB每增加1%，AMI患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)增加0.8%(P<0.05)。見表4。

討 論

AMI是由于大面積心肌缺血壞死，心肌細(xì)胞缺血缺氧導(dǎo)致。臨床上通常對(duì)AMI患者進(jìn)行吸氧治療，但存在一些爭(zhēng)議。Valko等[8]的研究結(jié)果表明，吸氧可降低38%的梗死面積并顯著提高LVEF,改善心功能。研究表明對(duì)于血氧飽和度正常的患者吸氧可誘發(fā)氧自由基水平升高，增加梗死面積[9]。而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，缺血病變可誘發(fā)白細(xì)胞的炎癥反應(yīng)和趨化作用，加重缺血后再損傷，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡[10]。

本研究中，不吸氧組、低濃度吸氧組及高濃度吸氧組發(fā)生MACE患者比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明有效的吸氧可減少AMI患者M(jìn)ACE的發(fā)生，但具體機(jī)制尚不明確。而有研究報(bào)道，高濃度吸氧可影響AMI患者心肌的微循環(huán)，增加冠狀動(dòng)脈的血管阻力而減少冠狀動(dòng)脈血流量，減少臨床并發(fā)癥和AMACE的發(fā)生[11]，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，MACE組患者BMI、有高血壓病史患者比例、GRACE評(píng)分、左心室舒張末期內(nèi)徑、血肌酐、NT-proBNP水平及CK-MB峰值均高于非MACE組，而LVEF低于非MACE組。臨床上發(fā)生MACE的AMI患者往往合并大面積心肌梗死，LVEF下降，同時(shí)合并肥胖、高血壓病史等高危因素。本研究中多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，低濃度吸氧AMI患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是高濃度吸氧的4.393倍；有高血壓病史AMI患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)高血壓病史患者的7.811倍；而LVEF每增加1%,AMI患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)下降10.2%；BMI每增加1%，AMI患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)增加1.3%；CK-MB每增加1%，AMI患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)增加0.8%。有研究表明，吸氧可降低AMI患者的梗死心肌面積并顯著提高LVEF,改善心功能和預(yù)后，但其中并未涉及吸氧濃度的不同[8]，而本研究結(jié)果顯示，高濃度吸氧可改善AMI患者預(yù)后。然而也有研究結(jié)果顯示，自由氧療可提高AMI患者的生存率但不會(huì)改善患者其他重要結(jié)局，SpO2>96%患者進(jìn)行吸氧可能不利[12]。Siemieniuk等[13]發(fā)表的《急性疾病患者氧療：臨床實(shí)用指南》同樣強(qiáng)調(diào)了盲目給AMI患者吸氧的錯(cuò)誤性。但以上研究并未涉及給氧流量和時(shí)間，同時(shí)評(píng)價(jià)的終點(diǎn)事件和隨訪時(shí)間也不同。本研究結(jié)果顯示，低濃度吸氧AMI患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是高濃度吸氧的4.393倍，同時(shí)高BMI、高血壓病史、低LVEF、高左心室舒張末期內(nèi)徑、高GRACE評(píng)分、高血肌酐水平、高CK-MB峰值是AMI患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，臨床上對(duì)AMI患者采用不同濃度的吸氧治療可能會(huì)得到不同的研究結(jié)果。早期高濃度吸氧(4～5 L/min)可明顯降低AMI患者M(jìn)ACE的發(fā)生率。但本研究仍有不足，樣本量較小、評(píng)估時(shí)間較短、未對(duì)AMI進(jìn)行分類，這是以后研究的努力方向。