崔芷萌 任 剛 蔡 嶸 趙 江 汪心韻

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院放射科（上海 200092）；2 .上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 放療科（上海 200025）

胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）是一種罕見的胰腺外分泌源性腫瘤，約占全部胰腺腫瘤的3%，占所有胰腺囊性腫瘤的10%～15%[1]。SPTP 呈惰性生長，大多數(shù)患者術后預后良好。隨著國內外報道SPTP 的文獻增多，學者們對SPTP 的認識也逐漸提高。SPTP 好發(fā)于20～30 歲年輕女性，兒童少見，僅占所有兒童胰腺腫瘤的8.0%～16.6%[2]。SPTP患者無特征性臨床表現(xiàn)，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）199、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）等腫瘤標志物通常未見異常，因此影像學檢查對診斷該疾病至關重要。目前，兒童SPTP相關的影像學研究較少，術前診斷率較低。現(xiàn)回顧分析上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院經(jīng)術后病理證實的21 例SPTP 患兒的臨床、病理及影像資料，總結其計算機X線體層攝影（CT）和磁共振成像（MRI）特征，以提高對兒童SPTP的術前診斷準確性。

1 臨床資料

收集2010 年5 月—2020 年8 月經(jīng)術后病理確診的21 例SPTP 患兒，男2 例、女19 例；平均年齡（11.00±2.66）歲，最小7歲、最大15歲；行CT平掃+增強檢查19例，行MRI平掃+增強檢查2例，同時行CT平掃+增強及MRI平掃+增強檢查5例。

21例患兒的首發(fā)臨床表現(xiàn)：2例無明顯癥狀，外傷后偶然發(fā)現(xiàn)；19例有臨床癥狀，依次表現(xiàn)為腹部包塊6例、腹痛13例。17例患兒術前檢測血AFP、CA199、CA125、CEA、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspecif ic enolase，NSE）均無異常升高，3 例CA 199 升高，1 例CA199和CA125均升高。

術前CT檢查采用Siemens Somatom Def inition雙源64 層螺旋CT 機?；純翰扇⊙雠P位，掃描時囑患兒屏氣，掃描范圍為膈頂至盆腔入口水平。掃描參數(shù)：層厚5 mm，管電壓120 kV，管電流平掃為80 mA，增強為100 mA。對比劑采用歐乃派克（300 mgI/mL），劑量為2 mL/kg，使用高壓注射器以2 mL/s的流率經(jīng)肘前靜脈注射，分別于注射對比劑后20 s、70 s采集動脈期、門脈期圖像。對原始數(shù)據(jù)進行1 mm層厚重建及圖像后處理。所有CT 圖像由2 位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師獨立閱片觀察，記錄一致的觀察結果，意見不一致時由第3 位高年資影像科醫(yī)師閱片，通過討論達成共識。分別觀察，①腫瘤部位：胰腺頭部、胰腺頸部、胰腺體尾部；②病灶大小：選取病灶最大橫截面的最長徑；③腫瘤形態(tài)：類圓形、橢圓形或分葉形；④病灶成分：完全實性、完全囊性、囊實混合性，其中囊實混合性分為囊性為主型（囊性區(qū)域＞70%）、實性為主型（囊性區(qū)域＜30%）、囊實相仿型（囊性區(qū)域30%～70%）[3]；⑤動態(tài)增強模式；⑥病灶邊界及密度：邊界是否清楚，有無包膜及包膜是否完整，有無瘤內出血、鈣化及鈣化位置；⑦膽道、胰管梗阻或擴張情況（主胰管擴張直徑＞3 mm，膽總管擴張直徑≥1 cm），有無胰腺實質萎縮；⑧有無血管侵犯，與周圍組織關系及有無轉移，并與病理對照分析。

術前MRI 檢查采用Signal 3.0 MR 掃描儀?；純翰扇⊙雠P位，掃描序列包括橫斷面T1WI FIRM序列、橫斷面RTr fs T 2 WI FRFSE 序列（TR 2 560 ms、TE 85ms），層間距2.0 mm，層厚6.0 mm；橫斷面DWI（TR 1 825ms、TE minimum）。增強掃描對比劑采用釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA），劑量為0.1mmol/kg，注射后行橫斷面、冠狀面掃描。

術前影像學檢查顯示，21 例患兒腫瘤均呈囊實性，其中實性為主型9例（42.9%），囊實相仿型10例（47.6%），囊性為主型2 例（9.5%）。19 例患兒行CT平掃+增強檢查，CT平掃呈不均勻等密度-低密度，實性部分其CT（hounsf ield units，HU）值為（38.89±7.39）HU，2例（9.5%）伴有鈣化。CT增強掃描實性成分呈漸進性強化，動脈期輕度強化，CT值為（56.95±12.65）HU；門脈期強化更明顯，CT 值為（80.63±20.74）HU。以實性成分為主者多表現(xiàn)為邊界清楚的實體瘤內部散在不強化小囊變區(qū)（圖1中B～D）；囊實性成分相當者表現(xiàn)為明顯不均勻強化，高密度的實性成分呈片狀漂浮在低密度無強化的囊性灶中（圖2 E），部分患兒的囊性成分位于中央，實性成分呈結節(jié)狀位于周邊；以囊性成分為主者表現(xiàn)為囊壁輕度強化，囊內成分未見明顯強化。

圖1 患兒術前CT 檢查結果（女，12 歲，因腹部包塊就診）

圖2 惡性SPTP 患兒CT 檢查結果

7例患兒行MRI平掃+增強檢查。4例囊實性成分相當，T1WI以低信號為主，其中2例呈高低混雜信號，內見高信號出血灶（圖3）；T2WI均呈混雜高信號，邊緣可見低信號包膜；DWI呈不均勻高信號；增強后為明顯不均勻強化，病灶周邊及內部實性成分呈漸進性強化，囊性成分不強化。1例以囊性成分為主呈T1WI等低信號，T2WI稍高信號，DWI稍高信號，增強后內部無明顯強化，周圍見厚壁樣強化（圖4D）。2例以實性成分為主，呈T1WI稍低信號，T2WI混雜高信號，DWI高信號，增強后輕度強化，內散在斑片狀無強化區(qū)，1例可見邊緣強化。

圖3 患兒術前MRI 檢查結果（女，9 歲，因撞擊出現(xiàn)腹部隱痛就診）

圖4 患兒術前MRI 檢查結果（男，11 歲，因腹痛就診）

21 例患兒的病灶均為單發(fā)，最大徑中位數(shù)5.80（5.00～7.31）cm；14例（66.7%）發(fā)生于胰腺體尾部，5例（23.8%）位于胰頭部，1例位于胰腺尾部、脾臟與左腎之間，1例位于胰頸部。4例（19.1%）患兒出現(xiàn)膽總管或胰管輕度擴張，其中2例位于胰頭部，2例位于胰腺體部。1例患兒出現(xiàn)胰腺體尾部萎縮。

21例患兒均接受手術切除，術中見腫瘤侵犯鄰近組織、器官5例（23.8%），分別為肝臟轉移2例，其中1例患兒術后5年出現(xiàn)肝臟轉移；侵犯脾臟血管2例；侵犯脾門及左側腎上腺1 例。以上5 例患兒的腫瘤最大徑均＞5 cm，局部包膜不完整，邊界欠清；4例位于胰腺體尾部，1 例位于胰頭；3 例囊實性成分相當，腫瘤呈分葉狀（圖2B、D、F），其中2例伴鈣化，2例伴瘤體內出血；另2例以實性成分為主。

11 例患兒病理、手術或MRI 提示瘤體內出血。9例術前 CT 未明確診斷出血，術后病理可見出血，其中1 例患兒術中可見腫瘤上極血腫機化，考慮為陳舊性出血。2例SPTP瘤內出血，CT 平掃呈片狀稍高密度影，增強未見明顯強化；MRI平掃呈 T1WI 稍高信號，T2WI 稍高信號，增強后無強化。

腫瘤經(jīng)手術完整切除后，進行大體標本觀察。腫瘤呈類圓形或分葉狀，切面見灰白、灰黃、灰紅或暗紅色腫塊，部分伴出血。病灶切面呈囊性、部分囊性或微囊性，質嫩或質中。包膜完整者，邊界清楚。光鏡下可見被覆上皮細胞呈實性巢狀或圍繞血管軸心呈乳頭樣等結構排列，浸潤性生長。腫瘤細胞中等大小，形態(tài)較一致，多呈圓形。染色質細膩，胞漿嗜酸性或空泡狀，核分裂像不明顯，間質局灶透明變性（部分區(qū)域黏液變性，部分區(qū)域玻璃樣變）。部分腫瘤伴間質纖維組織增生。腫瘤大多呈類圓形或橢圓形16例（76.2%），部分呈分葉狀5例（23.8%）。包膜完整者12例，邊界清晰；7例包膜局部不完整；2例無明顯包膜。21例行蘇木精-伊紅（HE）染色和免疫組織化學染色，觀察標本病理組織形態(tài)特點，檢測孕激素受體（progesterone receptor，PR）、抗體波形蛋白（vimentin，Vim）、白細胞分化抗原10（cluster of differentiation 10，CD10）、α 1-抗胰蛋白酶（α 1-antitrypsin，α 1-AT）、突觸素（synaptophysin，SYN）、β連環(huán)蛋白（β-catenin，β-CAT）、NSE 等指標陽性表達情況。21 例患兒中，10 例PR、Vim、CD10、α1-AT、NSE均表達為陽性，13例β-CAT表達陽性，8例SYN表達陽性。

2 討論

目前SPTP 的起源及發(fā)病機制尚不清楚，免疫組化結果Vim、CD10、α1-AT、SYN的特征性表達提示其為多潛能干細胞起源[4]。鑒于腫瘤好發(fā)于女性，以此推測腫瘤與性激素水平密切相關，并有相關研究觀察雌激素和孕激素在腫瘤中的表達。有研究結果顯示，瘤體內檢測到高表達水平的孕激素受體[5]，但是未發(fā)現(xiàn)雌激素受體的存在。孕激素受體的存在提示腫瘤可能源自生殖細胞嵴或卵巢始基的相關細胞[6]。大多數(shù)研究表明[7-8]，幾乎所有的SPTP都包含β-CAT基因的變異，β-CAT 在核質中蓄積、E-鈣黏蛋白缺失與SPTP 的發(fā)生、發(fā)展密切相關。由于CTNNBl基因3號外顯子變異，導致Wnt-β CAT 信號通路異常激活，β-CAT在腫瘤細胞的細胞核中異常積累，從而促進下游靶基因轉錄，誘導腫瘤細胞增殖和分化。β-CAT 還可以調節(jié)E-鈣黏蛋白黏附活性。E-鈣黏蛋白缺失，導致瘤細胞間黏附性減低，有利于假乳頭結構的形成。

SPTP 是一種少見的具有低度惡性潛能的胰腺原發(fā)腫瘤。1959年首次報道SPTP的病理形態(tài)特征，并將 其命名為乳頭狀囊性腫瘤。1996 年世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）才統(tǒng)一命名為SPTP。2010 年WHO 則將其歸入上皮低度惡性腫 瘤[9]。以往文獻報道兒童發(fā)病年齡為5～15歲，疼痛或腹部腫塊是最常見的臨床癥狀，但約15%患者可能無癥狀[10]。本組患兒平均診斷年齡為（11.00±2.66）歲，男女比例約1:10，多因腹痛就診，與文獻報道基本相符。研究報道，比較47例成人與12例兒童SPTP發(fā)現(xiàn)，成人SPTP 常位于胰腺體尾部，而兒童好發(fā)于胰頭部；兒童SPTP的平均直徑為8.00 cm，明顯大于成人[11]。本組患兒的SPTP 以胰腺體尾部多見，最大徑中位數(shù)為5.80（5.00～7.31）cm。

典型SPTP呈囊實性，CT平掃多表現(xiàn)為等低密度圓形、橢圓形或分葉狀軟組織腫塊，內部密度不均勻，有時可伴鈣化。MRI 平掃時，T 1 WI 多呈不均勻低信號，部分可見T1WI高信號出血灶。T2WI呈混雜高信號，DWI 呈不均勻高信號。CT、MRI 增強掃描檢查表現(xiàn)相似，增強后表現(xiàn)為：①高密度實性成分懸浮于低密度無強化的囊性灶中，形成“浮云征”。有學者認為鏡下實性區(qū)腫瘤組織排列成絮狀，是形成“浮云征”的病理基礎[4]。②部分病例囊性成分位于中央，實性成分位于外周呈壁結節(jié)，典型者可出現(xiàn)乳頭狀突起[12]。SPTP 實性部分呈漸進性強化，強化峰值多位于門靜脈期，各期強化程度仍低于胰腺組織，瘤體與正常胰腺交界處呈“杯口征”改變[13]。這種延遲強化與病理學特點相關，鏡下可見腫瘤實質部分由實質區(qū)、假乳頭區(qū)及兩者過渡區(qū)組成[14]，過渡區(qū)內腫瘤細胞圍繞血管形成類似血竇結構[15]，此外，腫瘤間質含有大量的膠原纖維[16]導致對比劑在間質與血管之間的彌散較慢。也有學者認為囊性區(qū)域內存在尚未完全囊變的部分，如黏液變性、陳舊性出血等，導致造影劑廓清速度 緩慢[17]。

相關研究發(fā)現(xiàn)瘤內出血較具特征性，可作為SPTP與其他胰腺腫瘤鑒別的重要征象[18]。光鏡下腫瘤細胞圍繞纖維血管排列，此類血管壁缺乏支架結構，血管壁很薄，容易出血。在較小的腫瘤中，細胞片狀排列占主導地位，出血和壞死發(fā)生很少，這解釋了成像時相應的實性腫塊外觀[19]。有學者推測實性腫塊可能是SPTP的初始階段，隨著腫瘤體積增大，可能會發(fā)生退變或瘤內出血[20]。CT平掃時急性出血呈稍高密度，但CT 對陳舊性出血缺乏敏感性。MRI 對腫瘤出血較敏感，T1WI 呈高信號，T2WI呈高或稍低信號，增強后無強化。本研究2例SPTP患兒的T1WI可見片狀高信號，病理證實腫瘤內出血。此外，文獻報道SPTP的鈣化也不少見，約占30%[3]。鈣化分布較具特征性，周邊鈣化多為腫瘤包膜鈣化，呈條狀或線狀；實質內鈣化多呈不規(guī)則或點狀，屬于營養(yǎng)不良性鈣化，與間質纖維組織退變及瘤體內出血、壞死有關[16]。本研究19例患兒經(jīng)CT檢查，其中2例伴鈣化，僅占10.5%；1例腫瘤可見包膜弧形鈣化及瘤內斑點狀、環(huán)形鈣化，1例鈣化呈斑片狀位于腫瘤內部（圖2A、C）。鈣化的特點、分布與文獻報道相似。

SPTP通常邊界清晰，胰腺組織受壓形成假包膜，并伴有纖維化改變。大約2/3的病例可見包膜[20]。包膜血管豐富，CT 增強掃描表現(xiàn)為線樣稍高密度影；MRI平掃呈T1WI或T2WI低信號，增強掃描后邊緣強化[21]。本研究21例患兒，12例顯示完整包膜，與文獻報道相仿。

SPTP 腫瘤質地柔軟，表現(xiàn)出明顯外生性生長的特點，即使位于胰頭，也較少引起胰膽管擴張和黃疸。本研究4 例患兒有膽總管或胰管輕度擴張（其中2 例位于胰腺頭部，2 例位于胰腺體部），可能是由于腫瘤較大、生長時間較長等慢性腫塊效應所致，而不是惡性腫瘤侵襲胰膽胰管引起。

文獻報道，典型SPTP 體積均＞3 cm[16]。不典型SPTP 有兩種情況：①腫瘤體積≤3 cm，呈實性表現(xiàn)，位于胰腺近端，邊界清晰且無包膜；②腫瘤體積＞ 3 cm，呈完全實性、完全囊性或實性包含微小囊變（囊性成分小于腫瘤體積的10%）。提示腫瘤大小與腫瘤成分有一定相關性[12,22]。當為完全囊性時，邊界清楚，腫塊密度或信號均勻，增強后囊壁輕度強化[13]。本研究患兒均為囊實性腫塊，囊實性成分比例不一，與報道相符[4]。囊實性成分相當者，具有典型SPTP影像學表現(xiàn)，最大徑均＞5 cm；以實性成分為主者約占42.9%，最大徑范圍3～10 cm，常伴散在小囊變區(qū)；以囊性成分為主者，類似囊腫改變，但囊壁通常 較厚。

若腫瘤侵及周圍組織結構，或發(fā)生遠處轉移，多提示腫瘤惡變[23]。目前為止，關于預測SPTP 惡性潛能的影像學特征還存在爭議。研究發(fā)現(xiàn)SPTP 體積＞ 5 cm高度提示腫瘤具有惡性潛能[9]。研究表明缺乏完整包膜、界限不清、形狀不規(guī)則、呈局灶性或偏心性分葉狀是預測侵襲性SPTP的影像學特征[24-25]；其中缺乏完整包膜和年齡＞40.5歲是侵襲性SPTP的獨立危險因素。本研究患兒5例為惡性SPTP，體積均＞5 cm，包膜局部顯示不清、欠完整，3例呈分葉狀，與文獻報道一致[25]。包膜不完整提示腫瘤突破包膜向周圍組織侵犯。也有文獻報道，男性患者也是SPTP具有惡性潛能的預測因子[26]。但是也有發(fā)現(xiàn)，SPTP 的惡性潛能不能通過年齡、性別、腫瘤大小、鈣化、瘤內出血或腫瘤標志物來預測[27-28]。本研究中2例鈣化者均出現(xiàn)在惡性SPTP病灶中，鈣化是否提示腫瘤惡性潛能，需要更多的病例驗證。

外科手術是SPTP 的主要治療方法，接受手術切除患者的平均8年存活率達85%[29]。約10%～15%出現(xiàn)遠處轉移或復發(fā)[30]，其中以肝轉移瘤最為常見，門靜脈、脾臟也是常見的轉移部位，其余器官（十二指腸、網(wǎng)膜、結腸、肺、腹膜和血管）也可受累[31]。

兒童SPTP 主要需與胰腺假性囊腫、胰母細胞瘤相鑒別。胰腺假性囊腫常有慢性胰腺炎或胰腺創(chuàng)傷的病史，多為單房，無分隔及實性成分，囊內密度均勻，增強后囊壁可強化[32]，但SPTP囊壁通常較前者稍厚。胰母細胞瘤平均發(fā)病年齡約為5 歲，好發(fā)于胰頭部。SPTP平均發(fā)病年齡較大，好發(fā)于胰腺體尾部，有性別差異，女性多發(fā)。胰母細胞瘤呈浸潤性生長，常伴遠處轉移[33]，而SPTP遠處轉移罕見，周圍胰腺組織很少受累。當胰母細胞瘤囊變、壞死明顯時易誤診為SPTP，但胰母細胞瘤易侵犯鄰近血管，可見內部或邊緣扭曲小血管影，這有助于與SPTP的鑒別。此外，胰母細胞瘤可有AFP、CEA的增高，其中AFP升高對胰母細胞瘤的診斷具有一定的特異性[34]。

綜上所述，兒童SPTP好發(fā)于女性。影像學表現(xiàn)具有一定特征性，通常表現(xiàn)為類圓形、邊界清楚、具有完整包膜的囊實性腫塊，可伴有鈣化及出血。囊實性成分相當者表現(xiàn)通常較典型，呈“浮云征”；以囊性成分為主者，類似囊腫改變，囊壁較厚，增強后邊緣強化；以實性成分為主者，為邊界清楚的實體瘤，內部散在無強化小囊變區(qū)。腫瘤實性成分呈現(xiàn)漸進性強化，強化程度低于胰腺實質。當腫瘤體積較大、邊緣呈分葉狀伴包膜不完整時，需考慮其具有潛在惡性。結合CT與MRI檢查結果對術前準確診斷SPTP具有重要意義，并且對判斷其惡性潛能具有一定價值。