習(xí)必鑫 陳 靜 羅成娟

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒童血液科（湖北武漢 430030）；2.上海交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心血液腫瘤科（上海 200127）

關(guān)鍵字：Wiskott-Aldrich綜合征；EB病毒；高危因素；治療

Wiskott-Aldrich綜合征（Wiskott-Aldrich syndrome，WAS）是一種罕見(jiàn)的X-連鎖隱性遺傳免疫缺陷病，根據(jù)其臨床表型分為3種：WAS Ⅰ型（OMIM：301000）、X 連鎖重型先天性中性粒細(xì)胞減少癥（OMIM：300299）、血小板減少癥Ⅰ型（OMIM：313900）。其中WAS Ⅰ型最常見(jiàn)，主要臨床表現(xiàn)為血小板減少、濕疹、反復(fù)感染和頻繁出血等[1]，結(jié)合全外顯子基因檢測(cè)可以確診。目前異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是唯一被證實(shí)可以治愈WAS的治療方式。但是WAS患兒HSCT前的預(yù)處理方案中通常含有兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（anti-thymocyte globulin，ATG）治療，而ATG又是發(fā)生移植后淋巴增殖性疾?。╬ost-transplant lymphoproliferative disorder，PTLD）的獨(dú)立高危因素之一。PTLD是實(shí)體器官移植（solid organ transplant，SOT）或造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）后患兒由于免疫系統(tǒng)過(guò)度抑制而誘發(fā)的一類(lèi)淋巴組織良性增生甚至惡性增殖的疾病，是兒童移植后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。兒童PTLD 的發(fā)生與移植后EB病毒（EBV）感染及免疫系統(tǒng)重建程度密切相關(guān)。本研究通過(guò)分析1例WAS合并卡斯?fàn)柭。–astleman disease）患兒allo-HSCT后發(fā)生EBV相關(guān)PTLD的臨床診療資料，探討兒童EBV-PTLD的高危因素及診療進(jìn)展。

1 臨床資料

患兒，男，G1P1，2006年11月足月剖宮產(chǎn)出生，出生體質(zhì)量4 kg，出生后一般情況可?；純? 個(gè)月大時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)外周血血小板20×109/L，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨髓穿刺檢查示巨核細(xì)胞成熟差（全片巨核細(xì)胞20個(gè)），診斷免疫性血小板減少癥，給予患兒輸注丙種球蛋白及激素治療后血小板上升，病情好轉(zhuǎn)。近10余年間，患兒長(zhǎng)期口服激素，并間斷輸注丙種球蛋白治療，血小板一直波動(dòng)于（20～40）×109/L。2018年1月（患兒11 歲2 個(gè)月），發(fā)現(xiàn)患兒左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，未予特殊處理。2018年12月（12歲），患兒雙側(cè)頸部可見(jiàn)大量腫大淋巴結(jié)，遂于外院就診行淋巴結(jié)活檢。病理檢查報(bào)告示：Castleman ?。ㄍ该餮苄停煌瑫r(shí)外送靜脈血全外顯子基因檢測(cè)結(jié)果示患兒攜帶WAS基因c.961C＞T（p.R321X）的半合子變異，考慮診斷為WAS合并Castleman病，建議患兒行HSCT治療。2019年9月18日（13歲8個(gè)月），患兒入院行PV方案化療（強(qiáng)的松45 mg/m2，1天1次；長(zhǎng)春新堿1.5 mg/m2，1周1次），共2周，化療后患兒雙側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)明顯消退。2019年10月初患兒獲骨髓庫(kù)HLA 配型10/10位點(diǎn)全相合供體，入院行allo-HSCT。

Allo-HSCT方案：①預(yù)處理，移植前（-9～-6天）白消安 0.8 mg/(kg·次)，q 6 h×4 天；移植前（-5～ -2天），環(huán)磷酰胺50 mg/(kg·次)，qd ×4天；移植前（-4～-2天）即復(fù)寧2.5 mg/(kg·次)，qd ×3天。②骨髓庫(kù)（HLA 配型10/10位點(diǎn)相合）外周血造血干細(xì)胞輸注，移植當(dāng)天（+0天）共輸注CD34+細(xì)胞 5.1×106/kg，單個(gè)核細(xì)胞（ANC）17.6×108/kg。③急性移植物抗宿主?。╣raft versus-host disease，GVHD）預(yù)防，環(huán)孢素A（移植前1天開(kāi)始）+短程甲氨蝶呤[MTX，移植后+1天，15 mg/(m2·次)；+3天，10 mg/(m2·次)；+6天，10 mg/(m2·次)，共3次]。

移植后+6天，患兒出現(xiàn)肉眼血尿，遂將環(huán)孢素A口服劑量減至100 mg/d，靜脈血環(huán)孢素藥物濃度穩(wěn)定于150～200 ng/mL之間，+12天患兒出血性膀胱炎好轉(zhuǎn)。

移植后+1 2 天患兒外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥0.5×109/L，中性粒細(xì)胞植入。移植后+14天外周血血小板≥20×109/L，血小板植入。移植后+16 天查外周血短串聯(lián)重復(fù)序列聚合酶鏈反應(yīng)（STR-PCR），99.4%為供者型。

移植后+21天，患兒出現(xiàn)頻繁嘔吐、劇烈腹痛，伴每天數(shù)10次墨綠色稀水樣便，排除感染后，給予患兒口服嗎替麥考酚酯片（MMF）1.0 g/d，嘔吐、腹痛稍緩解，但每天仍有數(shù)10次稀水樣便。遂于+29天給予患兒甲基潑尼松龍30 mg/d靜滴，嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀明顯好轉(zhuǎn)，+31天患兒消化道GVHD癥狀消失。

移植后+30 天，患兒血常規(guī)結(jié)果示白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.79×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.45×109/L，血紅蛋白102 g/L，血小板計(jì)數(shù)89×109/L；環(huán)孢素A濃度227.3 ng/mL；血糖、肝腎功能無(wú)異常，電解質(zhì)無(wú)異常，巨細(xì)胞病毒（CMV）-DNA陰性，EBV-DNA陰性。

移植后+33天，患兒外周血EBV-DNA為6×104拷貝/mL，無(wú)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等癥狀；予阿昔洛韋+膦甲酸鈉抗病毒治療，并逐漸減抗排異藥（+52 天停用甲基潑尼松龍、+48 天停用MMF）。移植后+42天，患兒外周血T、B、NK病毒核酸分選：EBV-B DNA 1.39×106拷貝/mL，EBV-T DNA 1.35×105拷貝/mL，EBV-NK DNA 1.71×102拷貝/mL；+43天給予患兒第1次利妥昔單抗（375 mg/ m2）治療。移植后+46天，患兒頸部出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，頸部B超檢查結(jié)果示右側(cè)頸部淋巴結(jié)異常腫大，其中較大者23 mm×15 mm。+47 天，給予患兒第2 次美羅華治療。+49 天，患兒右側(cè)腋窩淋巴結(jié)可觸及明顯腫大。移植后+52 天，患兒右側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果示EBV 編碼的小RNA（EBER）（+），EBV相關(guān)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，漿母細(xì)胞表型（見(jiàn)圖1）。移植后+57天、+64天，分別給予患兒第3、第4次美羅華治療。移植后+59天，PETCT 報(bào)告示右側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝增高，考慮淋巴瘤累及；雙側(cè)頜下及左側(cè)頸深淋巴結(jié)FDG代謝未見(jiàn)明顯增高；全身其他部位除散在出血及炎癥滲出病灶外未見(jiàn)異常（見(jiàn)圖2）。在積極給予患兒抗病毒+減抗排異藥+利妥昔單抗搶先治療（4療程）后，其外周血EBV-DNA已轉(zhuǎn)陰，但頸部的腫大淋巴結(jié)并無(wú)明顯縮小，考慮患兒EBV-PTLD治療后部分緩解（PR）。遂給予低劑量化療方案。移植后+70天起，予患兒第1療程低劑量化療：+70天，環(huán)磷酰胺（CTX）600 mg/m2；+71天，利妥昔單抗375 mg/m2；+71天～ +75天，甲基潑尼松龍0.8 mg/(kg·次)，q12h。移植后+69天、+73天、+80天、+87天，患兒外周血EBV-DNA 仍均為陰性；移植后+86 天，患兒頸部增強(qiáng)CT檢查報(bào)告示雙側(cè)頸部仍可見(jiàn)散在腫大淋巴結(jié)，較大者16.3 mm × 10.1 mm。移植后+96天，予患兒第2療程低劑量化療，過(guò)程順利。移植后+111天，患兒頸部增強(qiáng)CT檢查報(bào)告示雙側(cè)頸部未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。移植后+121天，予患兒第3療程低劑量化療（CTX+甲基潑尼松龍），過(guò)程順利。此后，分別間隔21 天，患兒順利完成第4～6療程化療。

目前，患兒EBV-PTLD經(jīng)治療后已完全緩解（CR）6月，定期門(mén)診隨訪(fǎng)，一般情況可，最近一次復(fù)查血心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等指標(biāo)均未見(jiàn)明顯異常。

2 討論

圖1 患兒右側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)病理活檢組織化學(xué)染色（×400）

圖2 患兒全身PET-CT 影像學(xué)表現(xiàn)

EBV屬于γ-皰疹病毒，廣泛分布于自然界中，易感染人類(lèi)B 淋巴細(xì)胞，甚至可以長(zhǎng)期潛伏[2]。EBV 可以通過(guò)唾沫傳播。在我國(guó)嬰幼兒中，EBV-IgG抗體陽(yáng)性率達(dá)90%以上。免疫力正常的患兒，可以長(zhǎng)期沒(méi)有臨床表現(xiàn)或者癥狀很輕，但是HSCT后患兒免疫功能低下，容易出現(xiàn)EBV再活化及感染，甚至可能進(jìn)展為致命性的PTLD。目前認(rèn)為PTLD 的發(fā)生是由于移植后EBV 特異性殺傷T 細(xì)胞功能受損或免疫重建延遲導(dǎo)致[3]。

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，近十年兒童PTLD 的總體發(fā)病率為4%左右，但有高危因素患兒的PTLD 發(fā)病率在此基礎(chǔ)上提高10%～20%。目前已被證實(shí)的PTLD高危因素[3]包括：①低強(qiáng)度預(yù)處理方案。因?yàn)榈蛷?qiáng)度預(yù)處理的患兒HSCT后需要增強(qiáng)抗排異治療，容易導(dǎo)致EBV 特異性細(xì)胞毒性T 細(xì)胞重建延遲，從而誘發(fā)EBV血癥甚至PTLD。②T細(xì)胞去除（包括阿侖單抗、梯度/密度離心等）。T 細(xì)胞去除在移植預(yù)處理和預(yù)防GVHD 方面被廣泛運(yùn)用，但是移植前使用和未使用T細(xì)胞去除，患兒移植后其PTLD發(fā)病率分別為≥10%、＜1%[3]。③使用ATG 的移植患兒中有1.7%會(huì)發(fā)生PTLD[3]，是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。④單倍體半相合供者、≥2個(gè)HLA抗原錯(cuò)配及無(wú)關(guān)供者，受者PTLD發(fā)病率分別為（1.3±0.7）%，（13.7±1.7）%和（9.1±4.4）%[3]。⑤Ⅱ～Ⅳ級(jí)GVHD。中重度GVHD 會(huì)引發(fā)炎癥風(fēng)暴，削弱患兒特異性免疫功能，從而導(dǎo)致PTLD[4]。⑥供受者血清學(xué)EBV 錯(cuò)配。例如，給EBV 血清學(xué)陰性的移植受者輸注來(lái)源于EBV 血清學(xué)陽(yáng)性的移植供者的造血干細(xì)胞后，患兒發(fā)生PTLD 的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[5]。⑦全身放療也是PTLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。⑧臍血移植。目前臍血移植的預(yù)處理方案通常是低強(qiáng)度預(yù)處理方案，且包含ATG 的使用，故其為PTLD 發(fā)生的高危因素。⑨感染的EBV 載量。移植后EBV 載量較高或者較低的患兒總生存期比EBV 中度載量的患兒要明顯延長(zhǎng)[7]。⑩CMV感染。移植后CMV陽(yáng)性的患兒有32.3%會(huì)出現(xiàn)EBV激活，而移植后CMV陰性的患兒僅有19%會(huì)出現(xiàn)EBV激活[8]?！?1 脾切除。脾切除削弱了CD 5+B 細(xì)胞的免疫功能，可導(dǎo)致EBV 的爆發(fā)性增殖[2]，從而進(jìn)一步發(fā)展為PTLD。○12 原發(fā)疾病的影響。例如，重型再障（SAA）患兒移植前有ATG 和環(huán)孢素治療史，因此其PTLD 發(fā)病率較高[3]；非霍奇金淋巴瘤患兒移植前有利妥昔單抗治療史，其PTLD 發(fā)病率反而偏低[9]。

WAS是一種罕見(jiàn)的X-連鎖隱性遺傳免疫缺陷病，allo-HSCT是目前唯一的治愈方法。免疫缺陷病HSCT治療目標(biāo)是：在供體造血干細(xì)胞能夠完全植入的前提下，盡量減少移植后的免疫排斥反應(yīng)，改善患兒的生活質(zhì)量。因此，本例患兒選擇清髓性的預(yù)處理方案（包含ATG）和骨髓庫(kù)HLA配型全相合的無(wú)關(guān)供者。本例患兒預(yù)處理方案中ATG的使用、來(lái)源于骨髓庫(kù)無(wú)關(guān)供者的造血干細(xì)胞以及移植后的GVHD 可能導(dǎo)致患兒EBV特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞免疫重建延遲，最終誘發(fā)EBV 血癥及PTLD。PTLD 的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括持續(xù)發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大、扁桃體腫大、間斷性腹痛、頻發(fā)嘔吐、腹瀉、肝脾腫大、抽搐等癥狀，部分患兒可僅表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，而無(wú)其他明顯癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查常見(jiàn)EBV-DNA 拷貝數(shù)連續(xù)2 次＞103拷貝/mL、血常規(guī)三系或兩系減少、肝腎功能異常、乳酸脫氫酶增高等異常。根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織（WTO）新分類(lèi)[10]，EBV相關(guān)的PTLD病理上可以分為4種基本類(lèi)型：①早期非破壞性PTLD，包括反應(yīng)性漿細(xì)胞增生、傳染性單核細(xì)胞增多癥樣的PTLD 及明顯濾泡增生；②多形性破壞性PTLD，多數(shù)細(xì)胞EBER檢測(cè)陽(yáng)性，分子檢測(cè)可見(jiàn)Ig基因重排，但形態(tài)學(xué)還沒(méi)有達(dá)到淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③單形性破壞性PTLD，最常見(jiàn)，包括彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt 淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤，已達(dá)到診斷淋巴瘤標(biāo)準(zhǔn)；④經(jīng)典霍奇金淋巴瘤型 PTLD，罕見(jiàn)，其組織形態(tài)學(xué)已滿(mǎn)足經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理切片中可見(jiàn)鏡影（Reed Sternberg）細(xì)胞。

目前針對(duì)兒童EBV-PTLD 的治療主要包括兩個(gè)方面：一方面是對(duì)可疑PTLD 的早期治療，即有≥2個(gè)高危因素的預(yù)防性治療和針對(duì)EBV 血癥的治療；另一方面是組織病理活檢確診后的治療?，F(xiàn)行的治療手段[11]包括：①減抗排異藥（RIS）。有效率最高可達(dá)73%，但其中位起效時(shí)間大約3～5 周[2]，而對(duì)于預(yù)處理前接受過(guò)T 細(xì)胞去除處理、ATG 或者阿倫單抗治療的患兒治療效果欠佳。②利妥昔單抗是抗人CD 20 的單克隆抗體。預(yù)防性應(yīng)用利妥昔單抗可明顯降低PTLD 的發(fā)病率。預(yù)防措施包括T 細(xì)胞去除 處理的受者移植前給予預(yù)防性低劑量利妥昔單抗治療（100 mg/m2）[12]；在外周血EBV-DNA陽(yáng)性前或者第1次出現(xiàn)外周血EBV-DNA≥1 000 拷貝/mL時(shí)，即給予足劑量利妥昔單抗治療（每周375 mg/m2，1～4 周）[13]。③細(xì)胞免疫治療。如EBV 特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞輸注療法（CTLs），有高危因素的移植受者預(yù)防性使用CTLs成功率達(dá)100%；而對(duì)已經(jīng)確診PTLD的患兒，治療后CR率也達(dá)84.6%，尤其適用于PTLD復(fù)發(fā)或者對(duì)利妥昔單抗耐藥的患兒，均療效顯著[14]。新一代的CTLs，被引入“自殺基因”后，不會(huì)誘發(fā)因輸注EBV-CTLs 而導(dǎo)致的GVHD[2,14]。嵌合抗原受體T 細(xì)胞（chimeric antigen receptor T cells，CAR-T）免疫治療，即通過(guò)提取改造患者自身免疫系統(tǒng)的T細(xì)胞，使其表達(dá)嵌合抗原受體（CAR），來(lái)識(shí)別特異性的腫瘤細(xì)胞靶點(diǎn)，并釋放大量γ-干擾素激活T細(xì)胞功能，最終實(shí)現(xiàn)腫瘤殺傷。最新研究證實(shí)抗CD19 CAR-T治療復(fù)發(fā)難治性大B細(xì)胞淋巴瘤的總有效率約80%，完全有效率約50%，治療后1～2年無(wú)病生存率為35%～40%[15-17]。供體淋巴細(xì)胞輸注（donor lymphocyte infusion，DLI），可以有效治療EBV-PTLD，但是EBV-PTLD患兒接受DLI 治療后，GVHD 發(fā)生率高達(dá)17%[2]，因此臨床診療過(guò)程中須密切關(guān)注DLI引發(fā)嚴(yán)重GVHD的風(fēng)險(xiǎn)。④化療，包括低劑量化療和傳統(tǒng)化療，常用于患兒PTLD復(fù)發(fā)或者對(duì)利妥昔單抗療效欠佳的搶救治療。但是目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有形成統(tǒng)一的化療方案，正處于不斷地探索改進(jìn)中。⑤抗病毒治療（包括更昔洛韋、纈更昔洛韋、膦甲酸鈉氯化鈉等抗病毒藥物的使用）。這些抗病毒藥物的主要作用機(jī)制是抑制病毒復(fù)制，誘導(dǎo)細(xì)胞 凋亡[18]。

綜上所述，EBV-PTLD是兒童HSCT后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)展迅速，死亡率高，預(yù)后也差。本例WAS患兒HSCT 后出現(xiàn)外周血EBV 陽(yáng)性時(shí)，通過(guò)積極給予抗病毒治療，逐漸減量抗排異藥，以及利妥昔單抗和低劑量化療的聯(lián)合應(yīng)用，取得了比較滿(mǎn)意的治療效果。由于兒童EBV-PTLD發(fā)病率低、相關(guān)臨床試驗(yàn)少等原因，目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有形成明確的診療共識(shí)，仍然需要更多前瞻性研究來(lái)完善兒童EBV-PTLD 治療的有效性和安全性。