饒 堅 何 偉 揭麗娟 鄧 堅 黃 靜 雷建明 傅琳平 彭 蕾 溫昆鵬

(江西省贛州市寧都縣人民醫(yī)院口腔科 ， 江西 寧都 342800 )

顳下頜關(guān)節(jié)髁突骨折損傷在頜面外傷后比較常見。其中包含髁狀突骨折發(fā)生在關(guān)節(jié)囊內(nèi)、關(guān)節(jié)盤的損傷和移位、關(guān)節(jié)囊的撕裂及臨近構(gòu)造等傷害。對于髁突骨折，既往文獻中常常研究骨折固位方法，單純的進行手術(shù)治療，忽略了骨折后所伴隨的軟組織損傷。導致軟組織傷害的原因可從以下方面分析：(1)軟組織損害的發(fā)生較為隱秘，臨床檢查可能忽略；(2)計算機X線斷層攝影術(shù)(CT)不能評估軟組織是否損傷；(3)MRI可以在檢測顳下頜關(guān)節(jié)盤是否發(fā)生移位同時觀察髁突外面骨狀態(tài)，但目前利用度尚不廣泛[1]。MRI是一項無損傷、無放射性的檢查，能夠從各面，各角度，無損傷性和明晰的局部軟硬組織成像。是目前最可信賴的評估囊內(nèi)軟組織異常變化重要檢查[2]。以往的研討主要集中在髁突骨折的發(fā)生部位、骨折的移位方向、不同位置的髁狀突骨折的醫(yī)治措施及治療后的療效等方面，而對髁狀突骨折的臨床表現(xiàn)，尤其是關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷表現(xiàn)等表現(xiàn)及影像學資料的研究較少。(包含顳下頜關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)盤后方結(jié)蹄組織以及關(guān)節(jié)積液的變化等)[3-4]。本研討選擇13例顳下頜關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折的患者采用CT和MRI檢查，放射學進行評估，對顳下頜關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折周圍軟組織傷害進行分類，并行按時復診、復查進行分析，觀察其愈合方式和對髁狀突骨折預后的影響，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集2008年2月-2019年2月，因外傷導致下頜髁狀突囊內(nèi)骨折，未行手術(shù)醫(yī)治的患者，外傷后下頜骨CT三維重建、MRI檢查的影像學資料，與半年后影像學資料，將髁突周圍軟組織發(fā)生的傷害時及半年后的圖像資料進行對比分析，圖像資料包括：(1)髁突囊內(nèi)骨折后關(guān)節(jié)盤的位置及受到傷害后形態(tài)的改變等表現(xiàn)；(2)關(guān)節(jié)盤覆蓋下頜支斷端表面大??；(3)盤后區(qū)軟組織撕裂狀態(tài)和改建狀況；(4)顳下頜關(guān)節(jié)囊外側(cè)方損傷；(5)關(guān)節(jié)腔上、下腔內(nèi)積液、積血等，評價其愈后療效。

2 檢查設備與方法：(1)應用美國GE BRIGHT SPEED 多層16排螺旋CT，行關(guān)節(jié)區(qū)計算機斷層成像：患者取仰臥位，行矢狀面和冠狀面平掃。掃描基線為下頜角，掃描區(qū)域從下頜切線至眉弓。以kv120、200ma、層厚2.75mm間隔掃描。(2)MRI檢查。應用美國GE公司生產(chǎn)的SIGNA Creator 1.5T磁共振掃描儀，射頻線圈為8通道相控陣頭頸檢查線圈；采用快速自旋回波成像技術(shù)，按照常規(guī)的檢查程序進行掃描。掃描參數(shù)：①T1加權(quán)像(T1WI)：FSE序列，TR/TE 464．0 ms/15．4ms，ETL 3，F(xiàn)OV 14 am×14 am，帶寬20．83 kHz，層厚/層間距2 mm/0 mm，矩陣256×192，激勵次數(shù)(NEX)4，掃描時間242 s。②T2壓脂加權(quán)像(T2WI fs)：FSE序列，TR/TE 2921．0 ms/19．2ms，ETL 18，F(xiàn)OV 14 am×14 am，帶寬19．23 kHz，層厚/層間距2 mm/0 mm，矩陣256×192，激勵次數(shù)(NEX)4，掃描時間269秒。③質(zhì)子密度壓脂加權(quán)像(PDWI fs)：FSE序列，TR/TE 2423．0 ms/33．1 ms,，ETL 8，F(xiàn)OV14 crfl x 14 em，帶寬15.63 kHz，層厚/層間距2mm/0 mm，矩陣256×192，NEX 4，掃描時間335秒。(3)MR I圖像分析。MRI檢查圖像出來后，對影像學圖片進行剖析 ,其中主要對顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤外形、狀態(tài)及移位水平、關(guān)節(jié)囊形狀及囊內(nèi)放射信號變化等方面進行比較評估。

3 評價指標：髁狀突囊內(nèi)骨折及愈合后，通過MRI檢查，在正常軟組織之間，正常軟組織與病變軟組織之間進行信號對比，將軟組織損傷進行分類，并對愈合后情況評價，加攝CT影像的水平位、冠狀位，對骨折后骨質(zhì)改變情況進行分析。(1)對顳下頜關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折后周圍軟組織發(fā)生傷害影像學表現(xiàn)進行分類①顳下頜關(guān)節(jié)盤移位；②顳下頜關(guān)節(jié)盤位置與髁狀突斷端的關(guān)系；③關(guān)節(jié)盤盤后區(qū)撕裂；④顳下頜關(guān)節(jié)囊損傷；⑤關(guān)節(jié)上、下腔積液及積血。(2)顳下頜關(guān)節(jié)軟組織愈合情況[1]①顳下頜關(guān)節(jié)髁突表面是否有新骨形成；②盤后區(qū)增厚改建、類骨樣變；③關(guān)節(jié)囊損傷是否消失；④關(guān)節(jié)腔積液是否吸收。(3)顳下頜關(guān)節(jié)療效臨床評價。①開口度評價標準[5](開口度>35mm評為優(yōu)，開口度32-34mm為良，開口度<32mmm為差)；②口內(nèi)咬合關(guān)系評估標準[6-7](當下頜位于正中位時，上下頜牙齒達到廣泛的尖窩交錯位的咬合關(guān)系評為優(yōu)?；净謴偷絺耙Ш详P(guān)系或基本呈正中頜關(guān)系評為良。有明顯咬合錯位和有頜干擾和鎖頜評為差)；③關(guān)節(jié)功能評價標準(張口度<32mm，關(guān)節(jié)運動性疼痛評為顳頜關(guān)節(jié)功能障礙)；④關(guān)節(jié)癥狀評價標準關(guān)節(jié)癥狀(無明顯的關(guān)節(jié)彈響、雜音、疼痛為正常)。

4 結(jié)果：13例患者的影像學資料，共有18個髁狀突發(fā)生囊內(nèi)骨折歸入研究，其中男9例，女4例。單側(cè)16個，雙側(cè)2個。13例患者的平均年齡為32.6歲(18-68歲)。隨訪時間為3-12個月。

4.1 顳下頜關(guān)節(jié)軟組織損傷前后在MRI下的表現(xiàn)：(1)顳下頜關(guān)節(jié)軟組織損傷情況。13例患者18個TMJ中有18個髁突發(fā)生骨折。其中顳下頜關(guān)節(jié)盤發(fā)生不同水平的傷害和位置移動，其中關(guān)節(jié)盤伴折斷的髁狀突骨折向前方移位有17個，占94%，向內(nèi)側(cè)方發(fā)生移位有1個，占6%；髁狀突斷端伴有關(guān)節(jié)盤不完全遮蓋，顳下頜關(guān)節(jié)盤發(fā)生部分穿孔和撕裂有15個，占83%，關(guān)節(jié)盤未遮蓋髁狀突斷端有3個，占17%；顳下頜關(guān)節(jié)盤盤后區(qū)發(fā)生破裂16個，占89%；顳下頜關(guān)節(jié)囊撕裂3個，占1%；顳下頜關(guān)節(jié)腔有積液18個，占100%；顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血16個，占89%。(2)復診行CT及MRI檢查后分析，顳下頜關(guān)節(jié)盤與受傷時相比未發(fā)生明顯位置的變化，外形形狀發(fā)生變形；髁狀突所處位置和關(guān)節(jié)盤外形有適合性變化；關(guān)節(jié)盤后區(qū)基本為厚度增加改變重建為主；關(guān)節(jié)囊傷害基本得到修復；關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液約對折存在，積血基本消失。見表1。

表1 顳下頜關(guān)節(jié)軟組織損傷前后在MRI下的表現(xiàn)

4.2 顳下頜關(guān)節(jié)軟組織損傷后臨床療效：18個ICF自然愈合3個月以上隨訪顯示，臨床患者預后無面神經(jīng)癥狀，開口受限2個；上、下頜咬合錯亂1個；顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)伴有疼痛2個；顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙2例；下頜偏斜1例；18個髁狀突囊內(nèi)骨折愈合方式表現(xiàn)為錯位愈合，其中1個因關(guān)節(jié)盤隔離缺失，發(fā)生纖維性關(guān)節(jié)強直。

討 論

1 MRI在ICF中的應用：髁狀突囊內(nèi)骨折周圍軟組織發(fā)生的傷害在臨床上得到普遍重視。三維重建CT，通過對冠狀位片的分析，可以明確髁狀突骨折所在位置，但是，利用CT資料進行軟組織的研究：例如顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盤、盤后區(qū)的結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶等)在CT片上難以辨別。CT影像資料不能夠反映髁狀突周圍軟組織發(fā)生傷害的狀況。MRI可以準確地顯示顳下頜關(guān)節(jié)盤的位置。還可以顯示關(guān)節(jié)盤的活動度、形態(tài)和完整性，還可以觀察到髁狀突及周圍軟、硬組織的形態(tài)和信號表現(xiàn)。MRI可在早期發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)軟組織病變，為顳下頜關(guān)節(jié)軟、硬組織的傷害進行放射學評估，對正確診斷和制定治療計劃提供更多的信息。髁狀突囊內(nèi)骨折會導致其周圍軟組織的發(fā)生傷害，并且會影響關(guān)節(jié)運動的性能。MRI是察看顳下頜關(guān)節(jié)病變的首選措施，能夠全方位的體現(xiàn)髁狀突骨折所致顳下頜關(guān)節(jié)周圍軟組織傷害的不同情況，為制定有效的治療計劃及全面評估，對預后作出有效的判斷[8]。

2 正常TMJ的MRI表現(xiàn)：正常顳下頜關(guān)節(jié)有著良好的盤-髁關(guān)系和正常的運動方式，在MRI的影像學檢查中，關(guān)節(jié)盤是一個堅固柔韌的雙面凹陷的盤樣結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)盤附著于髁突和關(guān)節(jié)囊，將骨性關(guān)節(jié)面隔開。MRI可分辨關(guān)節(jié)盤的前帶、中間區(qū)和后帶以及其后方的雙板區(qū)，后帶略厚于前帶。MRI在T1WI上獲得TMJ的清晰結(jié)構(gòu)，髁突頭、頸，顳骨下頜窩，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低信號區(qū)，可呈現(xiàn)出整個關(guān)節(jié)構(gòu)造的輪廓。關(guān)節(jié)盤的信號更低，因其關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)較為至密所致。TMJ周圍的軟組織和肌性結(jié)構(gòu)呈中等強度信號。關(guān)節(jié)液在T1WI表現(xiàn)為低、中度信號強度T2WI表現(xiàn)為高、中度信號強度可提供關(guān)節(jié)積液等相關(guān)信息。查看關(guān)節(jié)盤時，使用矢狀面3D T2的加權(quán)成像效果最好。通過此影像資料來辨認關(guān)節(jié)盤移位的標準[9]。

3 ICF與關(guān)節(jié)盤位置：Yu等[10]通過ICF后的 MRI研究發(fā)現(xiàn)，78.9%(15/19)關(guān)節(jié)盤隨髁狀突骨折游離斷端向前移動。本文所選病例行MRI掃描示：18個髁狀突在骨折發(fā)生后，矢狀面T1加權(quán)成像觀察關(guān)節(jié)盤位置，位置基本有變化18(100%)個。關(guān)節(jié)盤位置變化有的未完全脫離關(guān)節(jié)窩、有的位于關(guān)節(jié)窩之外。為了區(qū)分關(guān)節(jié)盤是否在骨折前就發(fā)生了移位，我們可以通過關(guān)節(jié)盤的變形和變性，其活動度，以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否存在黏連，如骨關(guān)節(jié)病可能有關(guān)節(jié)盤變性[11]。通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)，在這項研究中，因為關(guān)節(jié)盤為纖維性軟骨，比較堅韌關(guān)節(jié)盤本體折裂多與髁突囊內(nèi)骨折伴發(fā)。急性損傷后外形基本正常。顳下頜關(guān)節(jié)盤分為3個區(qū)域：關(guān)節(jié)盤后帶、關(guān)節(jié)盤中間帶和前帶。其各面的外形與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、顳骨關(guān)節(jié)窩，下頜骨髁狀突的外形相適應。[12]。所選病例MRI復診檢查顯示，關(guān)節(jié)盤基本發(fā)生不同狀態(tài)的位置變化，髁突骨折段與關(guān)節(jié)盤一起發(fā)生移位，髁狀突表面軟骨大部分或全部，有關(guān)節(jié)盤覆蓋。且髁狀突表面，可見新生骨骼(100%，18/18)，說明關(guān)節(jié)盤的位置變化，有促進骨和軟骨增生的作用。關(guān)節(jié)盤伴隨著髁狀骨斷裂端，向前和內(nèi)側(cè)移位，關(guān)節(jié)盤后區(qū)軟組織松軟，含有豐富的脈管系統(tǒng)，易發(fā)生撕裂。髁突骨折塊多向前內(nèi)側(cè)移位或脫位，故關(guān)節(jié)盤后區(qū)的后外側(cè)最易發(fā)生撕裂。CT矢狀位圖像評價前后向移位角度，冠狀面圖像評價髁突骨折內(nèi)外側(cè)向移位角度，骨折塊的大小和移位程度，及其與顳骨關(guān)節(jié)凹和下頜支斷端的位置變化。同時觀察了下頜殘端與顳骨關(guān)節(jié)凹的關(guān)系。以進行評估和制定治療方案。與本研究中，髁突斷端未被關(guān)節(jié)盤覆蓋3個。復診檢查發(fā)現(xiàn)1個關(guān)節(jié)有強直，在受傷當時的CT冠狀位圖像，我們可以看到下頜支殘端頂部與顳骨關(guān)節(jié)窩的接觸較為緊密，增加了下頜支殘端與顴弓發(fā)生黏連的機會，導致關(guān)節(jié)強直。以往研究多關(guān)注盤-髁位置關(guān)系，關(guān)節(jié)盤位置變化后，骨與軟骨亦發(fā)生增生，引起關(guān)節(jié)活動障礙，而發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強直。

4 ICF與關(guān)節(jié)盤后區(qū)改建：MRI顯示，當囊內(nèi)骨折時，骨折塊有移位或脫位的表現(xiàn)，由于髁狀突骨折塊多向前內(nèi)側(cè)移位或脫位，容易發(fā)生撕裂的位置位于關(guān)節(jié)盤后外側(cè)方軟組織，引起盤-髁關(guān)系改變。關(guān)節(jié)盤后區(qū)組織撕裂后，可有較多的關(guān)節(jié)液，此區(qū)常發(fā)生炎性反應，導致關(guān)節(jié)疼痛。在急性創(chuàng)傷期，關(guān)節(jié)盤后區(qū)往往有組織撕裂，關(guān)節(jié)盤不一定都發(fā)生撕裂，但是與發(fā)生的髁突骨折段一起移位，愈后往往會引起顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，臨床癥狀有不同程度的疼痛、彈響、關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂等。其原因關(guān)節(jié)盤后區(qū)軟組織發(fā)生牽拉變形，但關(guān)節(jié)盤依舊覆蓋在髁狀突骨折塊的軟骨外面，髁突殘端被后帶雙板區(qū)覆蓋，使殘端與顳骨關(guān)節(jié)面隔離，從而使髁突軟骨得到一定的保護。Takaku等[13]認為，在髁突發(fā)生骨折后，保留關(guān)節(jié)盤，并盡可能達到解剖復位，同其將骨折復位固定，可明顯減少在骨折發(fā)生后并發(fā)癥，如由于關(guān)節(jié)盤損害及移位，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)可活動的軟組織中等等。所以當髁突骨折發(fā)生后，我們采用MRI進行檢查，用來觀察髁突周圍軟組織狀態(tài)是必需的方法。目前髁突骨折后，軟組織發(fā)生傷害后，在組織病理學有多樣化的表現(xiàn)，具體尚不完全明確。但在影像學上，本組16個盤后區(qū)組織被拉長后，其愈合表現(xiàn)方式關(guān)節(jié)組織增厚，約占(88.8%)。其中有一側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)生強直，MRI檢查盤后區(qū)密度不均勻，呈中等偏低信號，可能由于盤后外側(cè)區(qū)大量纖維組織增生，有成骨傾向。所以發(fā)生損傷后，關(guān)節(jié)盤后區(qū)軟組織狀態(tài)，其傷后改建和修復的情況，對髁狀突囊內(nèi)骨折的預后好壞尤其重要。

5 ICF與關(guān)節(jié)囊損傷、關(guān)節(jié)盤后區(qū)撕裂：在髁突骨折中，Takaku[13]報道在MRI的TIWI、T2WI上，當盤后區(qū)軟組織發(fā)生撕裂，關(guān)節(jié)囊內(nèi)軟組織挫傷時，提示中等信號，信號表現(xiàn)為點狀，病變使關(guān)節(jié)失去正常的解剖結(jié)構(gòu)后，更易發(fā)生炎癥反應。sullivan等人[8]利用MRI檢查關(guān)節(jié)盤周圍軟組織急性損傷的表現(xiàn)，當髁狀突骨折移動位置輕微時，關(guān)節(jié)囊撕裂發(fā)生的概率較低。在本研究中，有3例髁狀突骨折發(fā)生關(guān)節(jié)囊內(nèi)組織挫裂傷，MRI可早期發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)黏連。表明髁狀突發(fā)生嚴重損傷時，因其移位牽拉導致關(guān)節(jié)囊撕裂，但部分研究認為，關(guān)節(jié)囊發(fā)生撕裂與否，對髁突損傷嚴重程度未見正相關(guān)。本組16個病例在受傷后檢查，看見盤后區(qū)腫脹及發(fā)生撕裂，占88.9%。MRI呈點狀中等信號。4個患者隨訪時，關(guān)節(jié)盤后區(qū)行MRI檢查仍有撕裂，其中2個在傷后復診時，有張口疼痛、局部可及彈響，1個表現(xiàn)張口困難，檢查報告提示纖維性修復的關(guān)節(jié)強直。

6 ICF與關(guān)節(jié)內(nèi)出血、關(guān)節(jié)腔積液：正常TMJ在MRI的影像資料中，一般難以見到液性信號。當TMJ受到傷害時，關(guān)節(jié)囊受到強烈的牽拉和較大的壓力，損傷脈管系統(tǒng)，導致腔內(nèi)出血及積液的產(chǎn)生。關(guān)節(jié)囊的形態(tài)發(fā)生改變，觀察到關(guān)節(jié)囊模糊或撕裂。關(guān)節(jié)腔出血主要來自盤后脈管結(jié)構(gòu)。 Takahashi et al[14]在髁狀突發(fā)生骨折后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷程度指標可以參考關(guān)節(jié)液量的變化。關(guān)節(jié)內(nèi)出血，出血量的大小、積聚多少與骨折發(fā)生所在位置及傷害程度直接相關(guān)。低位骨折的積血小于高位骨折[15]。在髁突發(fā)生骨折的24小時內(nèi)，由于滲出的血液與關(guān)節(jié)滲出液的T1WI、T2WI信號相等，在MRI圖像上很難區(qū)分[16]。本研究發(fā)生髁狀突囊內(nèi)骨折病例共18個，從MRI檢查報告，其中16個伴有關(guān)節(jié)囊積血、積液的圖像表現(xiàn)。滲出物以液體為主。未行骨折復位固定治療的情況下，觀察骨折自然愈合，以及關(guān)節(jié)囊、盤后區(qū)軟組織的修復，部分關(guān)節(jié)腔仍有積液、積血的存在，主要問題為關(guān)節(jié)腔積液。關(guān)節(jié)積液判斷關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷的一項標志，積液增多及吸收緩慢將引起關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，軟骨硬化或者囊性變，活動時有骨摩擦音。結(jié)合癥狀和檢查可診斷為外傷性骨關(guān)節(jié)炎?；颊呖山o予藥物治療、康復治療，減少疼痛，加快積液吸收。

綜上所述，ICF后軟組織損傷通常包括關(guān)節(jié)盤前移、盤后區(qū)拉長變形、關(guān)節(jié)囊損傷、關(guān)節(jié)盤后區(qū)撕裂和關(guān)節(jié)內(nèi)出血、關(guān)節(jié)積液。盤后區(qū)組織被拉長后，其愈合表現(xiàn)方式關(guān)節(jié)組織增厚。關(guān)節(jié)囊發(fā)生撕裂與否，對髁突損傷嚴重程度未見正相關(guān)。關(guān)節(jié)內(nèi)出血較早發(fā)生吸收，關(guān)節(jié)積液的發(fā)生與關(guān)節(jié)內(nèi)損傷嚴重程度相關(guān)，其吸收的情況與損傷程度關(guān)系密切。MRI檢查在顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)時，可對關(guān)節(jié)囊內(nèi)病變進行有效全面的檢查。MRI可直接顯示關(guān)節(jié)盤的位置、形態(tài)、活動度和完整性，能夠評價關(guān)節(jié)液改變、關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否存在黏連的情況。在對非骨性結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)軟骨、盤后區(qū)軟組織的顯示上有著明顯的優(yōu)勢。是一項高臨床價值的檢查，對療效評價有重要意義。通過非手術(shù)醫(yī)治后，絕大多數(shù)髁狀突囊內(nèi)骨折的愈合方式表現(xiàn)錯位或改建，極少數(shù)發(fā)生關(guān)節(jié)強直的危險。