鄭延波 姜文進 孫博琳 王 濤 王立剛 劉 勝 宋雪鵬 宋海洋 劉艷華

(山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院介入治療科 ， 山東 煙臺 264000 )

腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病，非包容性腰椎間盤突出是臨床常見類型之一。1975年Hijikata[1]在腰椎間盤造影的基礎上，率先應用經皮腰椎間盤切除術( percutaneous lumbar discectomy, PLD)這一微創(chuàng)方法治療腰間盤突出并獲成功。經皮硬膜外神經松解術(percutaneous epidural adhesiolysis, PEA)是Racz和Holubecnl[2]在1989年首先提出的一項治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療技術。本研究通過對現有硬膜外神經松解導管及血管介入器材的優(yōu)化組合和改良，首次將經皮穿刺腰椎間盤髓核腔造影、經皮椎間盤切吸和經皮硬膜外神經松解術等系列微創(chuàng)介入技術納入非包容性腰椎間盤突出癥的序貫治療之中，現總結報告如下。

臨床資料

1 一般資料：2014年5月-2017年10月， 231例患者共274個椎間盤均進行了病變椎間盤髓核造影，證實其中119例為纖維環(huán)或/和后縱韌帶破裂 (非包容性椎間盤突出癥)患者，按照患者意愿分為單純行經皮椎間盤切吸術(切吸組) 64例，75個間盤，男38例，女26例，年齡21-65歲，平均(43.72±9.38)歲；行經皮椎間盤切吸聯(lián)合硬膜外神經松解術(聯(lián)合組) 55例，67個間盤，男31例，女24例，年齡24-68歲，平均(46.32±8.02)歲。

2 術前準備：(1)常規(guī)準備。①向患者說明情況，簽署患者手術知情同意書；②行影像學檢查；③術前檢查，如血常規(guī)、血沉、凝血3項及肝腎功能測定、心電圖、胸片等；④麻醉藥過敏試驗。(2)經皮硬膜外神經松解術中注射藥液配制。1號液：1%利多卡因10ml；2號液：碘克沙醇注射液；3號液：玻璃酸酶溶液(玻璃酸酶3000u+生理鹽水10ml)；4號液：甲強龍40mg+生理鹽水10ml+0.75%布比卡因注射液10ml。

3 手術方法：(1)經皮椎間盤髓核造影。患者俯臥于導管床上，腹下墊枕，根據CT片上測量的進針方向、進針角度確定穿刺點。常規(guī)消毒穿刺處皮膚，1%利多卡因局部麻醉，透視下以穿刺針穿刺椎間盤后1/3-1/2，緩慢恒壓注入對比劑行髓核造影，速度1.5-2ml/l，注入劑量為2.5-5.0ml。根據對比劑是否局限在纖維環(huán)內或超出椎體邊緣以及有無流入硬膜外間隙，將髓核造影的情況分為：①纖維環(huán)未破裂型：對比劑局限在纖維環(huán)內或在椎間盤范圍內；②纖維環(huán)破裂型：纖維環(huán)外層破裂，對比劑溢出至后縱韌帶下，向后超出椎體后緣，且有狹頸與間隙內對比劑相連；③后縱韌帶破裂型：表現為對比劑經破裂口溢入椎管，正位片呈濃密的帶狀陰影，側位片見對比劑在椎體后緣呈細線狀或條帶狀分布[3]。(2)經皮椎間盤切吸術[4-7]。取俯臥位，透視下確定靶椎間盤，選擇病變椎間盤層面中線健側旁開8-12 cm處為穿刺點。18G穿刺針與軀干矢狀面成45°-55°回吸狀態(tài)下對準靶椎間隙穿剌，進針至椎間盤中后1/3處，依次送入各級套管，最后置入工作套管，環(huán)鋸經工作套管進椎間盤，旋轉切開纖維環(huán)進入髓核腔。用髓核鉗充分夾取退變髓核組織，最后插入髓核切吸器，連接電動負壓切吸儀充分切吸。(3)經皮硬膜外神經松解術[8-13]。患者取俯臥位，腹下墊枕，觸摸確定骶正中裂孔位置，透視下定位骶裂孔(即雙側骶骨胛連線中點)為穿刺點，骶部常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因逐層麻醉，Terumo穿刺針與水平呈30°-40°向頭側進針，有明顯突破感， Seldinger技術交換置入6F血管鞘(日本Terumo公司)，保留外鞘管作為工作套管，透視下經血管鞘置入日本Terumo公司的0.035inch親水超滑泥鰍導絲上行至硬膜外腔靶椎間孔區(qū)，導入epimed松解導管，緩慢注入少量對比劑，確定位于硬膜外腔。注入對比劑造影顯示椎間盤突出間隙患側硬膜外腔或/和神經根顯影不清或缺失，該征象即可證實存在硬膜外腔或/和神經根粘連(圖1)。epimed松解導管抵達靶區(qū)首先注入2號液2ml，然后經epimed松解導管置入泥鰍導絲加強導管支撐力，反復機械松解粘連組織，滯留的對比劑逐漸變淡提示松解成功。依次緩慢脈沖式注入3號液5ml，4號液10ml。注入藥物過程中如患者出現低血壓、頭暈、心悸等癥狀，應立即停止給藥，并給予對癥處理(圖2)。

圖1 松解前椎間孔不顯影

圖2 松解后對比劑沿椎間孔外側彌散

4 術后處理：自由體位臥床休息24小時；72小時后逐漸增加腰背肌鍛煉，避免彎腰及久坐；1周后逐步加強下肢和腰部功能鍛煉，避免負重彎腰。

5 臨床效果評價：在術前、術后1、3、6個月分別對患者進行評估。采用oswestry功能障礙指數(ODI)及疼痛視覺模擬評分(VAS)評價臨床療效。使用ODI改善率對手術臨床療效進行評定：改善率= [(治療前ODI-治療后ODI)/治療前ODI] × 100%。優(yōu)：改善率≥75%；良：50%≤改善率<75%；可：25%≤改善率< 50%；差：改善率<25%[14]。

7 結果：119例患者均獲隨訪，隨訪時間11-18個月，平均(13 ± 2.8)個月。手術全部順利完成，均I期愈合。所有患者手術后未出現感染、硬膜外血腫、術中大出血及硬脊膜、神經損傷等嚴重并發(fā)癥。聯(lián)合組有1例患者術中發(fā)生一過性頭痛、頭暈，給予減慢推注藥物速度后緩解。(1)2組患者年齡、性別、臨床癥狀、體征及影像學檢查均無顯著性差異(P>0.05)。(2)VAS評分：患者2組內比較，術后1個月、3個月、6個月都較術前有明顯的改善(P<0.05)；2組間比較，術前2組間無明顯差異(P>0.05)，術后1個月、3個月和6個月聯(lián)合組顯著低于切吸組(2.73±1.33vs.4.16±1.17；2.51±1.24 vs.3.71±1.19；2.48±1.16vs.3.96±1.37)，P<0.05，見表1。(3)臨床療效評估：術后1個月、3個月、6個月2組間比較，聯(lián)合組療效優(yōu)良率明顯高于切吸組(74.55%vs.37.50%；76.36%vs.45.31%；78.18%vs.43.75%)，P<0.05，見表2。術后6個月的臨床效果，切吸組：優(yōu)6例(9.38%)，良22例(34.38%)，可27例(42.19%)，差9例(14.06%)，優(yōu)良率43.75%；聯(lián)合組：優(yōu)11例(20%)，良32例(58.18%)，可10例(18.18%)，差2例(3.64%)，優(yōu)良率78.18%；2組療效優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。

表1 術前和術后隨訪VAS評分比較

表2 術后隨訪臨床療效評估(n，%)

討 論

腰椎間盤突出癥引起腰腿疼痛、麻木甚至大小便失禁，傳統(tǒng)觀點認為腰腿痛癥狀與椎間盤髓核突出直接壓迫神經根密切相關，但近年來大量研究證實，腰椎間盤突出引起腰腿痛主要有兩個方面的機制[2]：(1)機械壓迫：突出的椎間盤對神經根、馬尾神經、硬脊膜等產生壓迫，影響神經根的血液循環(huán)造成營養(yǎng)缺乏及局部水腫等，從而增加了神經根對疼痛的敏感性。(2)炎性反應：破裂的椎間盤會釋放出許多化學刺激性物質，導致受累的神經根或脊神經節(jié)發(fā)生炎癥反應，使神經根對疼痛敏感度增加。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術如：經皮椎間盤切吸術、經皮激光椎間盤減壓術、化學溶解髓核療法和臭氧注射等，通過摘除或毀損部分髓核組織來降低病變椎間盤的盤內壓力，從而解除或減輕神經根所受的機械壓迫來達到治療目的，均取得了較為滿意的臨床效果[1,4-7]。非包容性椎間盤突出癥因纖維環(huán)破裂，髓核碎裂、脫出等，單一的經皮微創(chuàng)介入手術仍難以達到滿意的臨床效果[15-17]。硬膜外神經松解術是一種采用經骶裂孔穿刺入路進入硬膜外腔，應用導管技術行神經松解的微創(chuàng)手術，可以有效地解除突出椎間盤與受累神經根間的粘連，并且能夠緩解突出椎間盤對神經根造成的機械性壓迫，游離神經根并使其復位，恢復受累神經根的微循環(huán)，減輕水腫神經根的滲出及炎性反應。Manchikanti等[18]進行的一項隨機對照研究中，對25例骶管注射后無效的腰椎中央管狹窄患者進行經皮神經松解術，術后80%患者的ODI改善率高于40%。Lee等[13]在一組回顧性研究中，對經保守治療和經神經根孔注射治療無效的患者采用經硬膜外神經松解術治療后，患者腰腿痛癥狀顯著改善，表明神經根松解術療效可靠。該方法優(yōu)點在于手術不進入髓核腔、不處理椎間盤，創(chuàng)傷小，患者恢復快并且可減少椎間盤感染的發(fā)生率。與神經松解技術有關的并發(fā)癥包括感染、硬膜外血腫、硬膜腔和顱內高壓、術中大出血、術中低血壓等，嚴重的并發(fā)癥可能與硬脊膜撕裂、脊髓受壓、血管損傷致使藥物誤入血管等有關。本研究通過對現有松解導管與常規(guī)血管介入器材進行優(yōu)化組合和改良，利用血管介入常規(guī)使用的血管鞘組和超滑導絲穿刺插管和穿越硬膜外腔，大大降低了松解導管穿過硬膜外腔和纖維粘連部位造成硬脊膜撕裂和血管穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生的可能性，同時在操作過程中，使用對比劑對局部進行造影，做到局部松解準確，可有效防止相關并發(fā)癥的發(fā)生。本組55例患者應用改良后的穿刺方法和操作程序，有效地避免了誤傷硬脊膜囊和血管的可能性，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，取得了滿意的臨床效果。經皮椎間盤切吸術聯(lián)合硬膜外神經松解術治療非包容性腰椎間盤突出癥患者，突破單一技術在非包容性腰椎間盤突出治療上的局限性，可以同時針對椎間盤突出的兩種致痛機制進行治療，既通過切吸盡可能地摘除變性的髓核組織，減輕盤內壓力，減少髓核組織釋放炎性介質量，解除了神經根的機械壓迫，又通過神經松解消除了神經根周圍的粘連和炎性介質，明顯提高了非包容性腰椎間盤突出癥患者的手術療效。

本研究納入的對研究象為非包容性腰椎間盤突出癥所致腰腿痛患者，且依據患者意愿進行分組研究，因此對于其他類型的腰椎間盤突出癥患者的有效性、安全性還需進一步納入更多病例進行前瞻性、隨機性對照研究。