譚 兵 馮 敬(通訊作者) 范 斌 楊啟遠(yuǎn) 羅 敏 馮 偉 羅 瀟

(綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院—四川省精神衛(wèi)生中心 ， 四川 綿陽(yáng) 621000 )

隨著醫(yī)療條件及生活質(zhì)量的提高，老年人數(shù)量逐年增多，世界各國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，重度髖關(guān)節(jié)炎發(fā)病率不斷增高，給老年人日常生活造成了嚴(yán)重的影響，給家庭和社會(huì)造成的巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(The Hip Arthroplasty, THA)是目前治療重度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于病史較長(zhǎng)的重度骨性關(guān)節(jié)炎老年患者，髖關(guān)節(jié)退變往往非常嚴(yán)重，髖臼有嚴(yán)重的骨質(zhì)增生，髖周肌群、關(guān)節(jié)囊等軟組織嚴(yán)重粘連攣縮，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，多數(shù)病例術(shù)中難以順利進(jìn)行關(guān)節(jié)脫位、難以恢復(fù)正常力學(xué)結(jié)構(gòu)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，不能獲得滿意的治療效果[1]。對(duì)于重度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎復(fù)雜的增生性病理結(jié)構(gòu)，如何合理重建關(guān)節(jié)的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，提高患者滿意度，仍是現(xiàn)今的面臨問(wèn)題。股骨偏心距(Femoral Offset, FO)對(duì)初次THA術(shù)后機(jī)體重建外展肌力、正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)至關(guān)重要，且FO可根據(jù)術(shù)前計(jì)劃及術(shù)中調(diào)控獲得滿意的重建，因此可通過(guò)術(shù)中調(diào)控FO大小促進(jìn)術(shù)后人工關(guān)節(jié)功能重建[2-3]。目前國(guó)內(nèi)外研究表明對(duì)于術(shù)后FO大小與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能重建的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。Charles等研究顯示，術(shù)后健側(cè)與患側(cè)FO之差在±4 mm以內(nèi)，則偏心距獲得良好的恢復(fù)，可促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)外展肌力及功能的恢復(fù)[3]。但郝思春等[4]研究表明選擇較小FO的股骨假體也可以收到良好的中期效果。Krishnan 等[5]認(rèn)為FO大小與術(shù)后重建髖關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯的相關(guān)性。目前學(xué)者們對(duì)于術(shù)后FO大小對(duì)重度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎初次THA術(shù)后功能重建影響的研究較少，為進(jìn)一步明確FO大小與初次THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能重建的關(guān)系，研究術(shù)后股骨偏心距獲得滿意重建的值。2014年5月-2017年10月，我們采用THA治療61例晚期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，測(cè)量術(shù)后FO，并計(jì)算健側(cè)與患側(cè)FO差值，根據(jù)差值大小分為A、B2組，觀察記錄2組初次THA術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)、外展肌力、Harris評(píng)分，分析術(shù)后FO大小對(duì)髖關(guān)節(jié)功能重建的影響，并探討術(shù)后股骨偏心距獲得滿意重建的值，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究選擇2014年-2017年在我院因重度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(原發(fā)性與繼發(fā)性)行初次單側(cè)THA且對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)無(wú)異常的病例進(jìn)行研究。行后外側(cè)入路初次單側(cè)THA術(shù)的重度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者61例，其中25例為男性，36例為女性，年齡：40-78(61.2±9.5)歲。37例為左髖，24例為右髖；27例合并股骨頭壞死，21例合并先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，隨訪時(shí)間為12-27(14.75±5.27)個(gè)月，均用生物型假體(Zimmer，美國(guó))。隨訪時(shí)進(jìn)行外展肌力及Harris 評(píng)分。排除以下病例：(1)因精神疾病等原因不能完成隨訪者；(2)隨訪資料不全不能進(jìn)行數(shù)據(jù)分析者；(3)合并結(jié)核、細(xì)菌感染的髖關(guān)節(jié)病變、骨髓炎等禁忌證者；(4)伴有不能控制的心力衰竭、呼吸衰竭、高血壓、高血糖等嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)及麻醉者；(5)隨訪時(shí)間<12個(gè)月者[6]。

2 手術(shù)方法：所有病例均行全身麻醉，選擇改良后外側(cè)入路，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，充分松解髖周軟組織，手法脫位，在距離股骨距1cm處截骨，切斷股骨頭圓韌帶，取出股骨頭，以專用工具測(cè)量股骨頭直徑，以不同型號(hào)的髖臼銼打磨髖臼，直至打磨完髖臼關(guān)節(jié)面軟骨，并且髖臼骨面出現(xiàn)點(diǎn)狀滲血，打入不同型號(hào)臼杯假體試模，通過(guò)測(cè)試試模的松緊程度，選擇合適尺寸的試模，壓配試模合適可靠，處理髖臼緣增生骨質(zhì)，行髖臼成形，清理關(guān)節(jié)面內(nèi)碎骨，取出試模，以專用骨銼逐號(hào)打入處理髓腔，以小號(hào)至大號(hào)髓腔銼磨挫至合適的股骨柄假體試模(注意勿損傷股骨皮質(zhì))，打入合適大小的人工股骨柄假體試模，測(cè)試試模松緊度，拔出試模，上入全套合適大小的假體試模，手法復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查假體適配度，明確假體是否容易脫位，松解髖周軟組織及關(guān)節(jié)囊。再次拔出全套試模，打入生物壓配臼杯，置入襯墊，打入生物股骨柄，裝配股骨頭，復(fù)位，再次檢查假體松緊度及各方向活動(dòng)是否滿意。

3 術(shù)后處理：手術(shù)時(shí)間平均約55分鐘，術(shù)前50分鐘靜滴氨甲環(huán)酸，術(shù)中以氨甲環(huán)酸維持靜滴預(yù)防術(shù)后出血，所有病例均使用自體血回輸，術(shù)中配制止痛溶液(羅哌卡因、腎上腺素、生理鹽水按比例配制)行皮下浸潤(rùn)注射，減輕術(shù)后疼痛，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后患肢取外展中立位，常規(guī)進(jìn)行功能鍛煉。

4 觀察指標(biāo)：髖關(guān)節(jié)外展肌肌力的測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)后3天，術(shù)后12個(gè)月隨訪，所有隨訪病例均由專業(yè)醫(yī)師檢測(cè)，具體實(shí)施方式：健側(cè)臥位，患側(cè)取中立位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)呈20°屈曲位，向患側(cè)施加向內(nèi)阻力，同時(shí)外展患側(cè)髖關(guān)節(jié)，以專用儀器檢測(cè)肌肉的力量，以MMT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的 Kendall 百分值法進(jìn)行評(píng)估[7]，記錄測(cè)量值。Harris臨床功能評(píng)分主要是根據(jù)行走時(shí)是否需要輔助器具、疼痛程度、有無(wú)畸形、關(guān)節(jié)功能、步態(tài)等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。滿分100分，按分?jǐn)?shù)分為以下4等，優(yōu)：90-100分 、良：80-89分、中70-79分、差低于70分。

5 測(cè)量方法：在PACS影像系統(tǒng)中，作出雙側(cè)淚滴連線、雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連線、過(guò)大轉(zhuǎn)子的股骨解剖軸線，并標(biāo)出兩側(cè)小轉(zhuǎn)子基底部位置，測(cè)量以下參數(shù)：(1)旋轉(zhuǎn)中心(Hip Joint Center，HJC)：根據(jù)同心圓法[8-9]標(biāo)記出旋轉(zhuǎn)中心，制作不同直徑的同心圓Mose卡片，將與被測(cè)正常股骨頭輪廓重合的圓心定義為旋轉(zhuǎn)中心，根據(jù)雙側(cè)對(duì)稱原理做出患側(cè)的HJC，為點(diǎn)O；(2)股骨偏心距(Femoral Offset, FO)：自旋轉(zhuǎn)中心做一垂直于股骨干解剖長(zhǎng)軸的垂線，股骨頭旋轉(zhuǎn)中心至垂足B的距離為股骨偏心距，即線段 OB[3]，計(jì)算術(shù)后患側(cè)與健側(cè)股骨偏心距的差值，根據(jù)差值大小分為A、B2組；(3)雙下肢長(zhǎng)度差：先作雙側(cè)淚滴的水平連線，再通過(guò)雙側(cè)小轉(zhuǎn)子基底部各作一條平行于淚滴連線的水平線，然后經(jīng)淚滴連線與雙側(cè)小轉(zhuǎn)子基底部水平連線各作一條垂線(即S1、S2)，兩垂線距離之差(即S1-S2)則為目標(biāo)參數(shù)。雙下肢長(zhǎng)度差在±5 mm 之內(nèi)者視為雙下肢等長(zhǎng)[10-11]，見(jiàn)圖1。

圖1 各參數(shù)的測(cè)量

7 結(jié)果：本研究61例晚期重度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎均完成初次THA手術(shù)。A、B2組術(shù)后3天及術(shù)后12個(gè)月外展肌力評(píng)分及Harris功能評(píng)分較術(shù)前均明顯改善( P <0. 05)。術(shù)前A、B組外展肌力評(píng)分比較無(wú)顯著差異( P >0. 05)，術(shù)后3天A、B組外展肌力評(píng)分比較有顯著差異( P <0. 05) ，術(shù)后12個(gè)月A、B組外展肌力評(píng)分比較有顯著差異( P <0. 05) ，術(shù)后3天與術(shù)后12個(gè)月外展肌力評(píng)分A、B2組組內(nèi)比較無(wú)顯著差異(P>0. 05)，見(jiàn)表1。術(shù)前A、B組 Harris功能評(píng)分比較無(wú)顯著差異( P >0. 05)，術(shù)后3天A組的Harris功能評(píng)分明顯優(yōu)于B組( P <0. 05) ，術(shù)后12個(gè)月A組的Harris功能評(píng)分也明顯優(yōu)于B組( P <0. 05) ，術(shù)后3天與術(shù)后12個(gè)月Harris功能評(píng)分A、B2組組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)，見(jiàn)表2。雙下肢不等長(zhǎng)發(fā)生率A組明顯小于B組，雙下肢不等長(zhǎng)發(fā)生率與FO大小密切相關(guān)( P < 0. 05)，見(jiàn)表3。

表1 2組外展肌力評(píng)分比較

表2 2組Harris功能評(píng)分比較

表3 2組雙下肢不等長(zhǎng)發(fā)生情況比較(n)

討 論

髖關(guān)節(jié)的晚期骨性關(guān)節(jié)炎，病史多較長(zhǎng)，癥狀、體征重，多伴有嚴(yán)重的跛行，骨質(zhì)增生嚴(yán)重，均有不同的關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)異常，髖周軟組織攣縮，多伴有外展肌群功能障礙，髖關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)失平衡。髖周軟組織的力學(xué)平衡對(duì)于髖關(guān)節(jié)正常功能活動(dòng)至關(guān)重要，而外展肌力是維持正常髖周肌群平衡的決定性因素，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展肌力的恢復(fù)對(duì)髖關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定極其重要[12]。Andrea Cereatti等[13-14]研究顯示，通過(guò)改變FO大小可調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)外展肌力臂，影響外展、體重應(yīng)力在髖關(guān)節(jié)上的分布情況，有利于術(shù)后髖周肌群功能的恢復(fù)，進(jìn)而降低假體的磨損率，延長(zhǎng)假體存留時(shí)間，由此得出FO大小對(duì)術(shù)后軟組織平衡的重建有重要作用。文獻(xiàn)研究表明手術(shù)入路、隨訪時(shí)間、術(shù)后功能鍛煉等因素對(duì)外展肌力的恢復(fù)至關(guān)重要。本研究所納入病例，THA手術(shù)均為后外側(cè)入路(同一治療組完成手術(shù))，術(shù)后同時(shí)進(jìn)行我科制定的系統(tǒng)功能鍛煉方法，且比較參數(shù)均為相同隨訪時(shí)間所測(cè)值，如此就盡可能排除其余干擾因素的影響。本文研究顯示A組的外展肌力評(píng)分明顯優(yōu)于B組( P <0. 05) ，綜上，合適的FO大小(FO差值絕對(duì)值≤4)可促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展肌力的恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)髖周軟組織平衡的重建，對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能重建至關(guān)重要。Harris 評(píng)分主要是根據(jù)術(shù)后疼痛和功能兩個(gè)方面對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]，本研究顯示術(shù)后A組Harris功能評(píng)分明顯優(yōu)于B組( P <0. 05)。雙下肢不等長(zhǎng)是初次THA術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其不利于術(shù)后重建髖關(guān)節(jié)功能，甚至使術(shù)后髖關(guān)節(jié)不能恢復(fù)正常的力學(xué)結(jié)構(gòu)，髖周肌群力量減弱、外展肌萎縮，進(jìn)而使術(shù)后假體脫位率增加，出現(xiàn)跛行、疼痛等并發(fā)癥，降低臨床治療效果及對(duì)患者的日常生活造成不良的影響[16]。Caglar Yilgor[17]等對(duì)115例初次THA病患的臨床資料進(jìn)行研究，其中74.3%的雙下肢長(zhǎng)度差的絕對(duì)值在0.5cm以內(nèi)，86.7%的值在0.7cm以內(nèi)，87.6%的值在 1cm 以內(nèi)，通過(guò)對(duì)各組術(shù)后患者是否恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)功能及各種并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，研究證明當(dāng)雙下肢長(zhǎng)度差≤±0.5 cm，術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能可獲得滿意的重建，發(fā)生并發(fā)癥的幾率最低。Loughenbury[18]等研究證明THA術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差>20 mm，就會(huì)引起術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、跛行、活動(dòng)時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。影響THA術(shù)后肢體長(zhǎng)度差的因素包括重建股骨頭旋轉(zhuǎn)中心、合適的髖臼假體、股骨距的截骨距離，股骨柄假體合適頸長(zhǎng)角和頸干角等[19-20]。Chao Y[21]等認(rèn)為FO大小直接影響雙下肢長(zhǎng)度的恢復(fù)，合適的FO可減小雙下肢長(zhǎng)度差，延長(zhǎng)假體的使用壽命。本文研究顯示雙下肢不等長(zhǎng)發(fā)生率與FO大小密切相關(guān)( P < 0. 05)，證明FO大小對(duì)于THA術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度的恢復(fù)有重要的影響。本研究表明術(shù)后健側(cè)與患側(cè)股骨偏心距之差在±4 mm以內(nèi)，則FO得到滿意的重建。FO重建可促進(jìn)外展肌力恢復(fù)及關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的重建，有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍組織平衡。綜上, 股骨偏心距大小與初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能重建密切相關(guān)，術(shù)后患側(cè)與健側(cè)股骨偏心距差值的絕對(duì)值≤4時(shí)，股骨偏心距能獲得滿意的重建，重建股骨偏心距有利于改善髖外展肌力，減少術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能重建。由于本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，缺乏中遠(yuǎn)期隨訪資料，未進(jìn)行FO大小與初次THA術(shù)后中遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能重建的關(guān)系進(jìn)行探討，對(duì)于兩者的關(guān)系仍需進(jìn)一步的研究。