張 寧，崔北蕓，黃曉峰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科，北京 100050)

顳下頜關(guān)節(jié)盤絞鎖是關(guān)節(jié)盤前移位中的一種狀態(tài)，通常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)盤在下頜運(yùn)動中復(fù)位發(fā)生咔噠聲，有時(shí)關(guān)節(jié)盤不能復(fù)位，出現(xiàn)張口受限，用手輔助可以幫助開口，可伴有疼痛、下頜功能障礙等，影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)面部畸形，需要早期診斷和積極的治療。顳下頜關(guān)節(jié)盤絞鎖的臨床治療方法多樣，常見的包括健康教育、關(guān)節(jié)封閉、牙合墊治療和肌功能訓(xùn)練等，但各種治療均有不足[1]。其治療方案的選擇應(yīng)以保守、微創(chuàng)為主要原則。本研究采用關(guān)節(jié)上腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合再定位牙合墊治療顳下頜關(guān)節(jié)盤絞鎖，探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2015年8月至2019年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科收治的顳下頜關(guān)節(jié)盤絞鎖患者136例，其中男性患者35例，女性患者101例；年齡13～66歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：病史及臨床檢查有明確的關(guān)節(jié)彈響伴關(guān)節(jié)盤絞鎖；磁共振成像檢查結(jié)果提示可復(fù)性盤前移位。排除標(biāo)準(zhǔn)：對刃或反頜者；不可復(fù)性盤前移位者；嚴(yán)重牙周炎患者；妊娠期及哺乳期婦女；資料不全者。采用隨機(jī)分組方法分為對照組和研究組，每組68例。研究組患者中，男性患者18例，女性患者50例；年齡14～66歲，平均(31.51±11.93)歲。對照組患者中，男性患者17例，女性患者51例；年齡13～63歲，平均(32.69±13.58)歲。兩組患者基線資料均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)(YYXSSC-2020-265)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

(1)對照組患者采用再定位牙合墊治療[見圖1(A)—圖1(B)]，囑患者放松后檢查關(guān)節(jié)開閉口彈響，誘導(dǎo)下頜前牙緩慢前伸，過程中反復(fù)做開閉口運(yùn)動，在彈響消失位記錄前伸位置，制作再定位牙合墊維持下頜位置。囑24 h佩戴牙合墊，治療周期為12周。(2)研究組患者在對照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合注射玻璃酸鈉治療，囑患者放松后平躺牙椅上，保持最大張口位，于耳屏前穿刺至關(guān)節(jié)上腔，使用2%利多卡因1 ml行關(guān)節(jié)上腔灌洗，后注入玻璃酸鈉注射液(規(guī)格2 ml∶ 20 mg)約1 ml[見圖1(C)—圖1(D)]，1周1次，共注射5次，注射后囑開口訓(xùn)練1日100次。所有患者治療后12周進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主觀評價(jià)指標(biāo)：關(guān)節(jié)疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評估，0分表示無痛，10分代表最劇烈的疼痛，指導(dǎo)患者標(biāo)記出顳下頜關(guān)節(jié)疼痛最嚴(yán)重時(shí)對應(yīng)的標(biāo)尺強(qiáng)度。

1.3.2 客觀評價(jià)指標(biāo)：(1)最大開口度，測量最大開口時(shí)上下頜中切牙切端之間的距離，以mm為計(jì)量單位。(2)Fricton指數(shù)，根據(jù)評分細(xì)則進(jìn)行評分(見表1)，得出 Fricton 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(CMI)，關(guān)節(jié)功能越好，則評分越低。

表1 Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)評分方法Tab 1 Fricton scoring method of temporomandibular joint disc displacement

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效、有效和無效的評定標(biāo)準(zhǔn)見表2，總有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

表2 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)Tab 2 Clinical efficacy evaluation criteria

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

A.治療前前牙咬合關(guān)系；B.再定位治療誘導(dǎo)并維持下頜前伸；C.2%利多卡因行關(guān)節(jié)上腔灌洗；D.玻璃酸鈉行關(guān)節(jié)上腔注射A.occlusal relationship of the anterior teeth before treatment; B.repositioning of the anterior repositioning splint to induce and maintain the mandibular forward extension; C.2% lidocaine for intra-articular lavage; D.sodium hyaluronate injection for the joint upper cavity圖1 治療示意圖Fig 1 Treatment diagram

2 結(jié)果

2.1 VAS評分

兩組患者治療后12周的VAS評分均明顯低于同組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；比較兩組患者治療后12周的VAS評分發(fā)現(xiàn)，研究組患者明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)，見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分、最大開口度比較Tab 3 Comparison of VAS and maximum opening degree between two groups before and after treatment

2.2 最大開口度

兩組患者治療后12周的最大開口度均小于同組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；比較兩組患者治療后12周的最大開口度發(fā)現(xiàn)，研究組患者明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，見表3。

2.3 Fricton指數(shù)

采用配對t檢驗(yàn)分別對照組和研究組患者治療后12周的DI、PI和CMI進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，研究組患者的DI(P=0.014)、PI(P=0.036)和CMI(P<0.01)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組患者治療前后Fricton指數(shù)比較Tab 4 Comparison of Fricton indicator between two groups before and after treatment

2.4 臨床療效

研究組患者的總有效率為88.24%(60/68)，明顯優(yōu)于對照組的73.53%(50/68)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較Tab 5

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)盤絞鎖的病理過程通常是閉口位關(guān)節(jié)盤向前內(nèi)側(cè)移位，開口過程中關(guān)節(jié)盤復(fù)位，有時(shí)不能復(fù)位而擠壓、限制髁突活動，臨床可見暫時(shí)的開口受限，在手法幫助下可以繼續(xù)開口。病理損傷可能包括以下幾個(gè)部分：關(guān)節(jié)過載的直接機(jī)械損傷、缺氧-再灌注損傷以及自由基釋放到滑液中，導(dǎo)致透明質(zhì)酸降解并最終產(chǎn)生真空效應(yīng)(吸盤效應(yīng))，這些病理過程共同作用導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤吸附在關(guān)節(jié)窩頂部不能復(fù)位，進(jìn)而阻止髁突滑動出現(xiàn)張口受限，嚴(yán)重者出現(xiàn)疼痛和面部畸形[2]。相較于可復(fù)性盤前移位，關(guān)節(jié)盤絞鎖的臨床癥狀、病理過程均加重，應(yīng)積極治療，以提高患者的生活質(zhì)量，避免關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)一步被破壞。

關(guān)節(jié)盤絞鎖的治療應(yīng)以簡單、保守方法為首選，臨床應(yīng)用最多的是再定位牙合墊治療和玻璃酸鈉關(guān)節(jié)封閉治療。再定位牙合墊是通過向前、向下方拉伸下頜重新定位并維持咬合關(guān)系，來恢復(fù)關(guān)節(jié)盤-髁突復(fù)合體相對位置關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道，再定位牙合墊作用機(jī)理如下：(1)髁突前下移位后“追上”關(guān)節(jié)盤，在開閉口運(yùn)動中擠壓關(guān)節(jié)盤使其向后、向上少量復(fù)位；(2)減少對雙板區(qū)損傷，并促進(jìn)其軟骨樣變；(3)可以緩解關(guān)節(jié)的疼痛；(4)促進(jìn)髁突骨質(zhì)的修復(fù)與再生[3-7]。再定位牙合墊在可復(fù)性盤前移位的治療中被廣泛應(yīng)用，國內(nèi)學(xué)者[8]報(bào)道其在青少年中的治療效果優(yōu)于成年人。但是，再定位牙合墊治療尚存在一定問題，再定位牙合墊可以降低關(guān)節(jié)彈響的振幅和能量參數(shù)，但是不能完全消除彈響聲音[9]，且遠(yuǎn)期效果不持久，隨著時(shí)間的推移，治療效果會降低[10-12]；另外，再定位牙合墊在Ⅱ類錯(cuò)頜的青少年不可復(fù)性盤前移位治療中效果不佳，治療結(jié)束后1年隨訪可見關(guān)節(jié)盤變短、髁突高度降低[13]。為了獲得更好的治療效果，很多學(xué)者在再定位牙合墊的基礎(chǔ)上增加其他治療，其中聯(lián)合玻璃酸鈉治療是一種常用的方法。玻璃酸鈉是機(jī)體分泌的高分子多聚糖，是正常關(guān)節(jié)液的重要組成之一，在關(guān)節(jié)生理運(yùn)動中起著重要作用，在全身各關(guān)節(jié)疾病的治療中發(fā)揮了重要作用，大量文獻(xiàn)報(bào)道，玻璃酸鈉治療關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、僵硬以及骨關(guān)節(jié)病等的療效均較好[14-16]。顳下頜關(guān)節(jié)盤-髁復(fù)合體功能紊亂會破壞關(guān)節(jié)內(nèi)的生理狀態(tài)，導(dǎo)致玻璃酸鈉含量降低，影響關(guān)節(jié)正常運(yùn)動。通過關(guān)節(jié)封閉補(bǔ)充關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉的含量，可以打破吸盤效應(yīng)，有助于盤-髁的平移運(yùn)動，緩解機(jī)械阻塞；還能阻止炎癥介質(zhì)的釋放和擴(kuò)散；同時(shí)能保護(hù)、修復(fù)軟骨[17]。另外，文獻(xiàn)報(bào)道，玻璃酸鈉能緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征引起的疼痛，改善張口度[18]；但是，中遠(yuǎn)期效果欠佳[19]。

本研究中，對照組通過再定位牙合墊治療，治療后12周的VAS評分較治療前降低，最大開口度升高，說明再定位牙合墊是有效的治療方法。研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上增加玻璃酸鈉注射治療，在牙合墊保持下頜前伸的基礎(chǔ)上增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)潤滑、營養(yǎng)及保護(hù)軟骨等功能，二者協(xié)同發(fā)揮作用，臨床操作簡單，治療后12周的療效確切。相比對照組，研究組患者的VAS評分、Fricton指數(shù)均降低，最大開口度、臨床效果等評定指標(biāo)均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明聯(lián)合應(yīng)用玻璃酸鈉治療的臨床療效優(yōu)于單純牙合墊治療，與國外研究結(jié)果一致[3]。

綜上所述，在顳下頜關(guān)節(jié)盤絞鎖的治療中，關(guān)節(jié)上腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合再定位牙合墊治療是一種簡單、有效的方法。但是本研究尚存在局限性，遠(yuǎn)期療效需要大樣本量、前瞻性的研究進(jìn)一步完善。