李海軍，劉家煌，吳齊飛，張廣健，付軍科△

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.胸外科；2.普通外科，西安 710061)

肺上葉切除術(shù)后胸腔內(nèi)容易遺留殘腔，而殘腔的及時消除，有利于防止術(shù)后常見并發(fā)癥如支氣管胸膜瘺、刺激性咳嗽、胸悶氣短等的發(fā)生。肺上葉切除后，臨床上通常留置單根或雙根胸腔引流管用于排出胸腔內(nèi)殘留的氣體和液體，重建胸腔負(fù)壓，使余肺復(fù)張。越來越多的證據(jù)表明，留置單根胸腔引流管的引流效果不亞于雙管引流[1-3]，且加速康復(fù)外科理念的引入，也支持單根胸腔引流管有利于減輕患者術(shù)后疼痛[4]。隨著胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)呈減孔化，單操作孔、單孔胸腔鏡手術(shù)逐漸成為主流，尤其是單孔胸腔鏡手術(shù)[5]。單孔胸腔鏡手術(shù)后均選擇經(jīng)原手術(shù)切口留置單根胸腔引流管。本中心前期研究發(fā)現(xiàn)，單孔胸腔鏡肺上葉切除后胸腔內(nèi)殘腔閉合優(yōu)于常規(guī)單操作孔、三孔手術(shù)，經(jīng)過初步分析，單孔與非單孔手術(shù)相比較，術(shù)后最主要的區(qū)別在于留置胸腔引流管位置的差異。因此，為了明確單根胸腔引流管的留置位置對胸腔鏡肺上葉切除術(shù)后胸內(nèi)殘腔的影響，本研究對三孔胸腔鏡肺上葉切除后留置單根胸腔引流管位置的選擇進(jìn)行對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者既往無胸腔手術(shù)史，術(shù)前均無放療、化療或免疫治療史，近期無肺炎病史，無免疫缺陷病史；術(shù)前胸部影像、術(shù)中探查均未見明顯肺纖維化、肺氣腫及廣泛胸膜粘連。本研究入組患者252例，根據(jù)術(shù)中胸腔引流管的留置位置不同分為腋前線組和腋中線組。腋前線組：126例，術(shù)中于腋前線第4肋間留置胸腔引流管，其中男81例，女45例；年齡32～76歲，平均(56.5±3.2)歲。腋中線組：126例，術(shù)中于腋中線第7肋間留置胸腔引流管，其中男89例，女37例；年齡29～74歲，平均(55.9±4.6)歲。術(shù)后均未出現(xiàn)因出血、胸腔感染等原因需二次手術(shù)者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1手術(shù)方式

所有患者腫瘤局限于肺上葉且均為非小細(xì)胞癌，均采取三孔法胸腔鏡下解剖性肺上葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，即觀察孔位于腋中線第7肋間，長約1.0 cm；主操作孔位于腋前線第4肋間，長4 cm；副操作孔位于肩胛下角線第7或8肋間，長約1.5 cm。術(shù)中未見支氣管殘端、肺切緣漏氣后，隨機選擇于腋前線、腋中線留置單根引流管，兩組都采取相同的術(shù)前、術(shù)后呼吸道管理模式及鎮(zhèn)痛方案。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組對手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行質(zhì)量控制，各手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)技巧上彼此之間無明顯差異。

1.2.2引流管留置方式

引流管采用Fr24槽型硅膠管，直徑約8mm，胸腔鏡觀察下上達(dá)胸腔頂部，引流管凹槽末端距離壁層胸膜約2 cm。置入胸腔引流管后，所有患者氣道均被充分吸痰，吸痰后充分膨肺，手術(shù)結(jié)束后胸腔引流瓶接負(fù)壓吸引，壓力-12 cm H2O，持續(xù)吸引30 min。

1.2.3胸腔引流管拔管指征

胸腔無漏氣；胸腔引流量≤100 mL/d，引流液呈血清樣；引流管水柱波動幅度≤6 cm H2O；術(shù)側(cè)呼吸音良好；胸部平片或CT提示患側(cè)肺復(fù)張滿意，無明顯胸腔積液。

1.2.4觀察指標(biāo)與評價方法

觀察指標(biāo)包括患者性別、年齡、手術(shù)部位、病理類型、病理分期、術(shù)后胸內(nèi)殘腔、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后引流總量、帶管時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后再次置管或穿刺、術(shù)后皮下氣腫等。術(shù)后第3天采用疼痛視覺模擬評分法進(jìn)行疼痛評分：0分無痛，1～2分偶有輕微疼痛，3～4分經(jīng)常有輕微疼痛，5～6分偶有明顯疼痛但可以忍受，7～8分經(jīng)常有明顯疼痛但仍可忍受，9～10分劇痛無法忍受。術(shù)后擬拔除胸腔引流管前或術(shù)后第7天查胸部CT或平片。術(shù)后胸腔內(nèi)殘腔的評估標(biāo)準(zhǔn)：患者于術(shù)后第7～14天行胸部平片或CT檢查，若患側(cè)余肺上緣低于第3后肋水平，則認(rèn)為出現(xiàn)術(shù)后胸內(nèi)殘腔[6]。若胸內(nèi)殘腔大且合并有刺激性咳嗽、胸悶氣短，則需對胸內(nèi)殘腔進(jìn)行胸腔置管引流或穿刺。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組在性別、年齡、手術(shù)部位、病理類型與病理分期等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。至于術(shù)后胸壁皮下氣腫的發(fā)生，即使患者出現(xiàn)皮下氣腫，也均以胸壁切口周圍少量皮下氣腫為主；相較于腋中線組，經(jīng)腋前線第4肋間置入胸腔引流管不會增加肺上葉切除術(shù)后胸壁皮下氣腫的發(fā)生率(P>0.05)。

表1 兩組一般資料比較(n)

續(xù)表1 兩組一般資料比較(n)

2.2 術(shù)后胸內(nèi)殘腔及術(shù)后再次置管或穿刺情況

在胸內(nèi)殘腔方面，腋前線組優(yōu)于腋中線組，經(jīng)腋前線留置胸腔引流管能顯著減少胸內(nèi)殘腔的發(fā)生(8.7%vs. 18.3%，P<0.05)，進(jìn)而顯著減少再次置管或穿刺治療率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后疼痛

術(shù)后第3天評估患者疼痛情況，腋前線組、腋中線組之間存在明顯差異(P<0.05，表2)，經(jīng)腋前線第4肋間置入胸腔引流管可顯著降低患者術(shù)后疼痛。

2.4 術(shù)后胸腔引流液總量、帶管時間、術(shù)后住院時間等

腋前線組、腋中線組在術(shù)后胸腔引流液總量、帶管時間、術(shù)后住院時間等方面，兩組之間均存在顯著性差異(P<0.05，表2)。通過2組病例對比分析發(fā)現(xiàn)，肺上葉切除術(shù)后經(jīng)腋前線置管胸腔引流可明顯減少胸腔引流液總量、術(shù)后帶管時間，進(jìn)而縮短住院時間。

表2 兩組主要指標(biāo)比較

3 討 論

肺上葉切除術(shù)后易形成胸內(nèi)殘腔，肺上葉切除也是持續(xù)性肺漏氣(PAL)的獨立危險因素之一，肺葉切除術(shù)后發(fā)生PAL的患者中68%為肺上葉切除，其原因主要在于肺上葉切除術(shù)后更容易形成胸內(nèi)殘腔[7-10]。肺上葉切除術(shù)后胸內(nèi)殘腔能否迅速消除，有賴于余肺代償性膨脹、縱隔向患側(cè)移位、患側(cè)肋間隙變窄、膈肌升高等結(jié)構(gòu)的變化，以及縮小術(shù)后遺留的空腔。肺上葉切除術(shù)后胸腔引流管的放置各醫(yī)療中心不盡相同，得出結(jié)論也不一。通常在肺上葉切除術(shù)后留置2根胸引管，一根用于排除氣體，另一根用于引流液體。越來越多證據(jù)表明，留置單根胸腔引流管的引流效果不亞于雙管引流，且加速康復(fù)外科理念的引入，也支持單根胸腔引流管有利于減輕術(shù)后疼痛，本中心也常規(guī)采用單根胸腔引流管用于肺切除術(shù)后胸腔引流。

目前三孔法胸腔鏡肺上葉切除術(shù)后常規(guī)于腋中線留置胸腔引流管，兼顧引流胸腔液體和氣體，也需將胸引管尖端放置于胸頂。上葉切除后，右肺中下葉、左肺下葉經(jīng)過充分膨脹，胸內(nèi)殘腔多呈倒錐形，且主要手術(shù)創(chuàng)面包括肺門、部分縱隔淋巴結(jié)清掃部位也位于倒錐形尖端，較為容易積聚液體，刺激支氣管殘端導(dǎo)致刺激性咳嗽、胸悶氣短，甚至形成支氣管胸膜瘺。常規(guī)于腋中線第7肋間留置胸引管，胸引管需在胸腔內(nèi)潛行較長距離且經(jīng)常出現(xiàn)移位、不易進(jìn)入胸頂殘腔，尤其引流管沿腋中線及偏后朝胸頂放置時，容易出現(xiàn)后期引流氣體、液體均不暢，造成胸內(nèi)持續(xù)性遺留殘腔。

肺葉切除術(shù)后胸腔內(nèi)遺留殘腔并不少見，尤其是肺上葉切除術(shù)后，但國內(nèi)外相關(guān)研究報道甚少，也沒有對胸內(nèi)殘腔形成統(tǒng)一的定義與評判標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)患者沒有或只有輕微的臨床癥狀，除非并發(fā)支氣管胸膜瘺或者出現(xiàn)持續(xù)性刺激性咳嗽、胸悶氣短等癥狀的大殘腔[8]。若出現(xiàn)上述情況，則需對胸內(nèi)殘腔進(jìn)行置管引流或胸腔穿刺。國外有研究發(fā)現(xiàn)，肺葉切除術(shù)后第1天胸腔內(nèi)遺留殘腔的發(fā)生率為41.4%，其中62.1%的患者經(jīng)治療后胸內(nèi)殘腔可在1周后縮小甚至消失，因此，也認(rèn)為術(shù)后胸內(nèi)殘腔存在著動態(tài)演變過程，術(shù)后隨著時間的推延，胸內(nèi)殘腔的發(fā)生率逐漸下降。如果術(shù)后1周仍存在較大的胸內(nèi)殘腔，則術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性肺漏氣、殘腔感染等風(fēng)險會增加。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道且為方便臨床觀察評估，本研究將術(shù)后7～14 d 胸部CT或平片作為評價指標(biāo)，如果余肺上緣低于第3后肋水平，則認(rèn)為存在胸內(nèi)殘腔[6,11]。本研究發(fā)現(xiàn)，在胸內(nèi)殘腔方面，腋前線組優(yōu)于腋中線組，經(jīng)腋前線留置胸腔引流管能顯著減少胸內(nèi)殘腔的發(fā)生，進(jìn)而顯著減少再次置管或穿刺率。本研究還發(fā)現(xiàn)，肺上葉切除術(shù)后，腋前線組引流量明顯少于腋中線組，其原因可能在于腋前線組胸引管胸內(nèi)長度短、對肺及壁層胸膜的刺激較小，從而使得胸腔滲出減少、術(shù)后疼痛減輕，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。另外，腋前線組引流管帶管時間較腋中線組相對縮短，這也減少了胸腔的液體引流，使術(shù)后住院時間縮短。至于拔除胸腔引流管的時機，各醫(yī)療中心做法不盡相同，尤其是對于術(shù)后胸腔液體引流量的規(guī)定，相關(guān)指南也未十分明確[13-16]。本研究綜合相關(guān)文獻(xiàn)報道并結(jié)合本醫(yī)療中心的臨床實際情況，制訂了本研究的拔管指征：胸腔無漏氣；胸腔引流量≤100 mL/d，引流液呈血清樣；引流管水柱波動幅度≤6 cm H2O；術(shù)側(cè)呼吸音良好；胸片提示肺復(fù)張滿意，無明顯胸腔積液。國內(nèi)潘良彬等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者，經(jīng)腋前線(高位)或腋中線(低位)放置單根胸腔引流管均能取得充分的引流效果，這與本研究部分研究結(jié)果不一致，進(jìn)一步分析原因發(fā)現(xiàn)，潘良彬等未對胸腔鏡肺癌根治術(shù)上葉、下葉或中葉進(jìn)行進(jìn)一步分層分析。

綜上所述，肺上葉切除術(shù)后經(jīng)腋前線第4肋間留置單胸引管對胸膜的刺激減少，能減輕術(shù)后疼痛，便于早起下床活動，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源，具有良好的社會與經(jīng)濟效益，值得臨床推廣。