季林玉，單琳莉，陸 勝，姜岱山，陳天喜，吉云蘭，祁 雷，沈雁波，黃中偉，沈 艷△

(1.江蘇省南通市婦幼保健院 226000；2.南通大學(xué)，江蘇南通 226001；3.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001)

在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)接受人工氣道、呼吸支持的機(jī)械通氣患者，由于正常經(jīng)口進(jìn)食的中斷及疾病的應(yīng)激狀態(tài)，往往面臨著不同程度的營養(yǎng)不良。因此，如何合理評估患者的營養(yǎng)需求和胃腸道功能狀態(tài)，達(dá)到目標(biāo)能量供給，是重癥患者綜合治療策略中重要的組成部分。本研究旨在通過床旁超聲技術(shù)獲得胃蠕動和排空情況，輔助指導(dǎo)管飼狀態(tài)下腸內(nèi)營養(yǎng)治療的方案，減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2019年9月收入南通大學(xué)附屬醫(yī)院ICU、建立人工氣道并需要機(jī)械通氣支持的重癥患者158例，將患者分為對照組(80例)和試驗(yàn)組(78例)，對照組以常規(guī)回抽胃液法視胃潴留量(GRV)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)治療，試驗(yàn)組以床旁超聲評估胃蠕動和排空情況，指導(dǎo)和調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)治療。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性消化系統(tǒng)疾病者；外傷累及胃腸道或腹部手術(shù)需禁食者；急性消化系統(tǒng)疾病需禁食者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在吞咽功能障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者胃腸脹氣顯著，超聲顯像不清楚者。

1.2 儀器及操作標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用GE公司的LOGIQ eNextGen便攜式彩色超聲儀，選擇凸陣探頭(型號：C1-5，頻率：2～5 MHz)進(jìn)行胃竇超聲檢查。操作標(biāo)準(zhǔn)參考中國重癥超聲工作組2018年制訂的《重癥超聲臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范》，探查腹部時，患者取平臥位或半臥位，探頭縱向置于劍突下、正中線偏左，指示點(diǎn)指向頭部，可獲得胃竇短軸切面(圖1)，評估胃竇收縮頻率(ACF)、胃竇收縮幅度(ACA)。根據(jù)兩個切面的超聲信息，綜合評估患者胃蠕動及排空能力。具體方法如下：(1)分別測量空腹時胃竇面積及充盈后胃竇最大舒張面積；(2)以充盈后開始觀察2 min胃竇收縮次數(shù)，記為ACF;(3)至少測量3次胃竇最大舒張面積和收縮面積，求3次面積變化的平均值，記為ACA；(4)根據(jù)ACF和ACA計(jì)算得出胃竇運(yùn)動指數(shù)(MI，MI=ACF×ACA)。檢查過程由具備重癥超聲培訓(xùn)資質(zhì)的重癥科醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行，結(jié)果取平均值。

圖1 胃竇短軸切面超聲影像

1.3 方法

1.3.1腸內(nèi)營養(yǎng)治療的目標(biāo)和初始治療方案

根據(jù)患者的性別和身高，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重，以25 Kcal·kg-1·d-1計(jì)算能量需求的目標(biāo)值，統(tǒng)一應(yīng)用非要素配方的整蛋白營養(yǎng)液能全力(規(guī)格500 mL，密度1.5 kcal/mL)，根據(jù)目標(biāo)能量需求計(jì)算營養(yǎng)液的總量。入院即刻置入硅膠鼻胃管，使用營養(yǎng)泵，連接管飼啟動腸內(nèi)營養(yǎng)治療，營養(yǎng)液加熱溫度設(shè)定為37.0 ℃，泵入速度參照下文的方法調(diào)整，入院即刻、后續(xù)每6小時重復(fù)評估患者的胃腸道耐受情況，直至目標(biāo)喂養(yǎng)量。

1.3.2腸內(nèi)營養(yǎng)治療的調(diào)整

腸內(nèi)營養(yǎng)治療的總原則是根據(jù)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受(FI)與否調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液的泵入速度。FI定義為[1]：患者出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹或腹瀉(每24小時水樣便>5次或大便量>500 mL)癥狀。根據(jù)程度的嚴(yán)重情況進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 腸內(nèi)營養(yǎng)治療喂養(yǎng)不耐受評分表

對照組根據(jù)GRV和FI評分調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)：若GRV<250 mL且FI評分<2分，啟動速度以30 mL/h開始，若重復(fù)評估后GRV仍維持該水平，繼續(xù)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，泵入速度逐漸增加，每次增加20 mL/h直至達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量；若GRV<250 mL但FI評分≥2分，維持原泵入速度直至下次評估；若GRV在250～500 mL且FI評分<2分，維持原泵入速度直至下次評估；若GRV在200～500 mL但FI評分≥2或GRV>500 mL，暫停喂養(yǎng)至重復(fù)評估。

試驗(yàn)組根據(jù)MI[2]和FI評分，并參考胃內(nèi)液性暗區(qū)消失時間調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)：首次評估時注入溫開水300 mL，若MI<0.4且FI評分<2分，腸內(nèi)營養(yǎng)初始速度為30 mL/h；若MI在0.4～0.8且FI評分<2分，腸內(nèi)營養(yǎng)初始速度為50 mL/h；若MI≥0.8且FI評分<2分，腸內(nèi)營養(yǎng)初始速度為70 mL/h。后續(xù)評估時每次注入溫開水100 mL，根據(jù)MI情況調(diào)整后續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)速度，若FI評分=2分且MI分別處于以上低、中、高水平時，腸內(nèi)營養(yǎng)的速度分別減至15、25和35 mL/h；若FI評分=3分，無論MI水平如何，均暫停腸內(nèi)營養(yǎng)液的泵入至重復(fù)評估。

1.3.3觀察終點(diǎn)

檢測并記錄所有患者入院即刻及1周后的清蛋白、前清蛋白水平變化，記錄需要補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)治療的情況，記錄兩組患者機(jī)械通氣時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)和ICU住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組患者清蛋白水平較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組前清蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受比較

試驗(yàn)組發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于對照組(P=0.001)，F(xiàn)I評分以1～2分居多。見表3。

表3 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的比較[n(%)]

2.3 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

兩組腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者均出現(xiàn)不同程度的清蛋白和前清蛋白水平下降，但試驗(yàn)組Δ前清蛋白更少，需要補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)支持的比例更低，達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量的時間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而Δ清蛋白兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4 兩組患者預(yù)后比較

兩組在預(yù)防VAP風(fēng)險(xiǎn)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但試驗(yàn)組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者營養(yǎng)狀況比較

表5 兩組患者預(yù)后比較

3 討 論

各種原發(fā)肺源性和全身性疾病繼發(fā)的急性呼吸衰竭、需要行氣管插管有創(chuàng)呼吸支持的患者日益增多，已成為ICU常見的收治人群。一方面，由于正常的生理內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡被打破，重癥患者呈現(xiàn)以分解代謝為突出表現(xiàn)的應(yīng)激性改變[3-4]。另一方面，由于經(jīng)口進(jìn)食的中斷，氣管插管患者營養(yǎng)物質(zhì)必須通過其他方式補(bǔ)給，若給予腸內(nèi)營養(yǎng)其喂養(yǎng)的速度和量還受胃腸狀態(tài)的影響?，F(xiàn)已證明，營養(yǎng)狀態(tài)、胃腸功能與重癥患者的預(yù)后密切相關(guān)[5]。因此，對于接受機(jī)械通氣的重癥患者，如何合理地評估腸內(nèi)營養(yǎng)啟動的時機(jī)并監(jiān)測胃腸消化和吸收功能，指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)方案的制訂極為重要[6]。

傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南推薦[7]，通過定時GRV測量作為調(diào)整下一步腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重要參考依據(jù)[8-9]，但是后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)，GRV受多種因素的影響[10-11]，譬如患者的體位、喂養(yǎng)管的位置、喂養(yǎng)管的直徑、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式和測量的方法等，并且認(rèn)為常規(guī)GRV測量會影響患者達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。因此，建議在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，不把常規(guī)監(jiān)測GRV作為ICU護(hù)士的工作內(nèi)容，特別是機(jī)械通氣患者[9]。近年來，重癥超聲技術(shù)的迅猛發(fā)展，為床旁監(jiān)測提供了更為便捷、有效的監(jiān)測手段[12]。由于胃腸道像心臟、肺一樣處于動態(tài)變化的過程，而床旁超聲可以實(shí)現(xiàn)對患者的實(shí)時、動態(tài)評估，并提供胃腸運(yùn)動的定性和定量數(shù)據(jù)[13]，且無需搬動患者，避免機(jī)械通氣患者因外出檢查附帶的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)和導(dǎo)致治療的中斷。因此，與傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查結(jié)果相比，床旁超聲可以提供實(shí)時的、低成本的、無創(chuàng)的、可反復(fù)進(jìn)行的評估手段。近年來，臨床工作者應(yīng)用床旁超聲的手段，較注射器回抽胃液的方法，能更精確地評估GRV，減少頻繁監(jiān)測造成的喂養(yǎng)中斷和延遲，減少了誤吸和反流，更好地保證了腸內(nèi)營養(yǎng)治療的安全[14-16]。此外，國內(nèi)有學(xué)者利用超聲技術(shù)對胃竇運(yùn)動展開了初步研究，結(jié)論傾向于證明超聲指導(dǎo)下的腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案優(yōu)于傳統(tǒng)注射器間斷回抽GRV[17]?；谝陨涎芯勘尘昂同F(xiàn)狀，筆者認(rèn)為，在管飼飲食的過程中，將床旁超聲與FI評分相結(jié)合，對指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)的治療方案效果更佳。

因此，筆者設(shè)計(jì)并開展了本研究，選擇在ICU接受機(jī)械通氣并進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者，目的是探討應(yīng)用胃竇超聲在指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案和調(diào)整方面的價值，并與傳統(tǒng)GRV進(jìn)行比較。對于存在急慢性胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或因病情需要禁食及受胃腸道積氣影響，超聲影像顯示不清的患者不在本研究入選人群范圍。最終，本實(shí)驗(yàn)共入選158例患者，并隨機(jī)分為對照組(GRV評估)和試驗(yàn)組(超聲評估)。超聲檢查由具有超聲培訓(xùn)資質(zhì)的重癥醫(yī)師和護(hù)士獨(dú)立完成，根據(jù)患者的體型和肥胖程度，一般選擇4.0 MHz的頻率、15～20 cm的檢查深度，結(jié)果取兩者的平均值。對于結(jié)果偏差較大者，由第3位高年資重癥科醫(yī)師重復(fù)檢查，綜合評估。應(yīng)用胃竇超聲可以獲得胃運(yùn)動指數(shù)的量化指標(biāo)，結(jié)合臨床癥狀計(jì)算FI嚴(yán)重程度，據(jù)此調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)治療的初始速度和后續(xù)調(diào)整發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，應(yīng)用MI結(jié)合FI評分的方法，可以顯著降低FI的嚴(yán)重程度，縮短達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量的時間，減少因測量胃潴留評估不佳導(dǎo)致中斷喂養(yǎng)的時間，改善機(jī)械通氣患者由于經(jīng)口進(jìn)食中斷及疾病本身導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，降低需要補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)支持干預(yù)的比例，雖不能降低患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，但因?yàn)榛颊郀I養(yǎng)狀態(tài)的改善和腸內(nèi)營養(yǎng)治療對腸屏障功能的保護(hù)作用，最終可顯著縮短ICU危重癥患者機(jī)械通氣時間和ICU住院時間，減少醫(yī)療花費(fèi)，改善臨床預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)在ICU內(nèi)推廣應(yīng)用床旁超聲動態(tài)監(jiān)測MI，更精準(zhǔn)評估患者的胃蠕動和排空能力，與FI評分相結(jié)合，可優(yōu)化機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案。