歐曉峰，華玉思

(四川大學(xué)華西醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.麻醉科,成都 610041)

中心靜脈穿刺置管術(shù)在危重患者的救治過程中起著非常重要的作用，是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)一項(xiàng)基本操作[1]，但由于對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)要求較高及操作并發(fā)癥多等因素，導(dǎo)致臨床年輕醫(yī)學(xué)生難以在實(shí)習(xí)中得到練習(xí)。雖然近年來在一些硬件設(shè)備較好、技術(shù)成熟的ICU已經(jīng)開展了超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)[2-4]，但其仍需要掌握穿刺置管操作要點(diǎn)及超聲機(jī)的使用，并且目前超聲尚未完全普及。因此，如何快速、安全的使實(shí)習(xí)生學(xué)會(huì)并掌握這門技術(shù)就顯得尤為重要。本文結(jié)合一種自主研發(fā)的模型，擬探討冥想式教學(xué)法在ICU中心穿刺置管操作教學(xué)中的效果。

1 資料與方法

1.1 自主研發(fā)模型

本研究自主研發(fā)了一種簡(jiǎn)便而逼真的教學(xué)模型：采用豬肉模擬人的主要組織,用彈性橡膠管(直徑為0.8～1.0 cm)加壓注入液體(如消毒液)密封后模擬人的血管,用普通塑料包裹電線模擬人的神經(jīng)。

購買兩塊大小相似的豬肉,其中一塊有皮膚、皮下脂肪、肌肉及筋膜;另一塊全是瘦肉且分布比較均勻。把制作好的橡膠管和電線并列相鄰包埋入下面那塊瘦肉的中間位置，兩端分別用縫線固定在筋膜上，然后將兩塊肉整齊的疊放在一起(帶皮的放上面),排出間隙中的空氣,必要時(shí)給予縫合，模型即制作完成。見圖1。

圖1 自主研發(fā)模型

1.2 研究對(duì)象

選擇四川大學(xué)華西醫(yī)院剛?cè)肱R床實(shí)習(xí)并尚無超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管經(jīng)驗(yàn)的研究生(32人)作為研究對(duì)象，其中男15人，女17人，平均年齡(21.3±1.2)歲。所有學(xué)生都已經(jīng)通過統(tǒng)一的超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管理論培訓(xùn)，然后采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法將他們分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組16人。

1.3 教學(xué)實(shí)施過程

先對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一的超聲使用及操作視頻學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)兩遍，間隔10 min。在10 min間隔期內(nèi)，安排對(duì)照組休息，對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行冥想式教學(xué)法訓(xùn)練：坐于安靜的環(huán)境中，閉上眼睛，結(jié)合剛看過的視頻，想象自己已經(jīng)在進(jìn)行操作的場(chǎng)景，對(duì)超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)的過程和一系列動(dòng)作要領(lǐng)按順序進(jìn)行回顧,包括超聲機(jī)的開機(jī)、探頭的選擇和使用手法、消毒、鋪巾、穿刺針進(jìn)針方法等細(xì)節(jié)，最后將所有的操作要點(diǎn)連貫起來，并將沒看懂或記憶不清晰的點(diǎn)記錄下來。兩次視頻學(xué)習(xí)完后，對(duì)照組再休息10 min，研究組再次進(jìn)行冥想式教學(xué)法訓(xùn)練，然后安排所有學(xué)生在自主研發(fā)模型上進(jìn)行操作，共操作30 min；一次操作結(jié)束后重新在新的部位開始。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組學(xué)生首次穿刺置管成功人數(shù)、首次穿刺完成時(shí)間、平均操作次數(shù)、平均穿刺成功次數(shù)、教師對(duì)學(xué)生整個(gè)操作過程的滿意度及試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度。首次穿刺完成時(shí)間定義為第一次操作時(shí)從皮膚消毒至縫合固定完畢所需時(shí)間；平均穿刺成功次數(shù)為每組學(xué)員總的穿刺成功次數(shù)除以總?cè)藬?shù)；教師對(duì)學(xué)生整個(gè)操作過程的滿意度是通過兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的教師采用數(shù)字等級(jí)評(píng)分(0～10分)對(duì)學(xué)生的操作過程進(jìn)行滿意度評(píng)分，0分為不滿意，10分為非常滿意，按兩位教師滿意度的平均值計(jì)算每組學(xué)生的滿意度。另外，還需要調(diào)查試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度。用問卷星軟件設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，學(xué)生通過手機(jī)匿名填寫其滿意度。問卷內(nèi)容主要是圍繞學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)興趣被激發(fā)、自學(xué)能力提升、分析問題能力提升、臨床思維能力提升、解決實(shí)際問題能力提升的認(rèn)同情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組教學(xué)效果比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組學(xué)生的首次穿刺成功人數(shù)明顯增多，首次穿刺完成時(shí)間明顯縮短，平均操作次數(shù)及平均穿刺成功次數(shù)均明顯增多，滿意度評(píng)分也明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 試驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)滿意度調(diào)查

經(jīng)匿名調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有62.5%的試驗(yàn)組學(xué)生不認(rèn)同冥想式教學(xué)法可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，但大部分學(xué)生都認(rèn)同冥想式教學(xué)法可以提升自學(xué)能力(62.5%)、分析問題能力(75.0%)、臨床思維能力(87.5%)及解決實(shí)際問題的能力(81.3%)。見表2。

表1 兩組學(xué)生教學(xué)效果比較(n=16)

表2 試驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果[n(%)]

3 討 論

中心靜脈穿刺置管術(shù)是 ICU 重要的搶救治療手段之一,也是每位合格的ICU醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)基本技能，它主要用于快速開放靜脈通路、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、血液凈化及靜脈營養(yǎng)等診療活動(dòng)[6]。對(duì)于實(shí)習(xí)生而言，因?yàn)榇┐坛晒β实汀⒉僮鞑l(fā)癥多等因素[7]，中心靜脈穿刺置管技能的培養(yǎng)需要一個(gè)較長(zhǎng)的臨床實(shí)踐積累。雖然目前超聲引導(dǎo)會(huì)讓操作變得簡(jiǎn)單，但超聲的正確使用也需要練習(xí)培訓(xùn)，并且ICU患者病情危重、緊急,其操作過程往往要求迅速、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小,所以很多教師一般不會(huì)讓實(shí)習(xí)學(xué)生直接在危重患者身上進(jìn)行操作[8]，這就是ICU實(shí)習(xí)帶教的難點(diǎn)。為解決這個(gè)難點(diǎn)，本研究自主研發(fā)了一種簡(jiǎn)便而逼真的教學(xué)模型，即采用豬肉模擬人的主要組織,用彈性橡膠管加壓注入液體(如消毒液)密封后模擬人的血管,用電線模擬人的神經(jīng)。其操作時(shí)的手感及在超聲下的圖像質(zhì)量與在患者身上操作時(shí)的感受高度一致。

為了快速而有效地掌握超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)，本文引入冥想式教學(xué)法。該教學(xué)法是指在腦海中想象或重現(xiàn)自己去完成某件事情或某個(gè)動(dòng)作的全部過程，并深思與領(lǐng)悟其中的重點(diǎn)及難點(diǎn)，從而達(dá)到熟悉、記憶或?qū)ⅰ皟?nèi)悟”外化于快速而正確的輸出的一種教學(xué)方法[9]。它傾向于對(duì)事件發(fā)生過程進(jìn)行想象和回顧，在想象和回顧中不斷地進(jìn)行自我剖析、調(diào)整和內(nèi)化，更多地體現(xiàn)學(xué)生自己的“悟”。所以教師運(yùn)用冥想式教學(xué)法進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)需要很好地進(jìn)行引導(dǎo)，將學(xué)生內(nèi)在的“悟”這一潛能真正挖掘出來。冥想式教學(xué)法有其科學(xué)的生物學(xué)依據(jù)，已有研究證明此種訓(xùn)練方式可以促進(jìn)頭腦中的某些認(rèn)知及一定的腦結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。在《圖解冥想術(shù)》一書中提到“持續(xù)的冥想練習(xí)與長(zhǎng)期運(yùn)用某些認(rèn)知技能(比如記憶、注意力、視覺搜尋或語言學(xué)習(xí))可以增加神經(jīng)元的同步激發(fā)，增加大腦中與這些認(rèn)知功能相對(duì)應(yīng)區(qū)域神經(jīng)元突觸的連結(jié)及神經(jīng)回路的變化”[10]。冥想式教學(xué)法并非日常生活中的一種空想，也不是隨意進(jìn)行、毫無章法，而是在正確引導(dǎo)下對(duì)自我頭腦的靈活性與深入度進(jìn)行的一種鍛煉。以冥想式教學(xué)法進(jìn)行的訓(xùn)練早已運(yùn)用于其他學(xué)科領(lǐng)域，比如身體和心理障礙[11]、監(jiān)獄管理[12]、藥物成癮[13]及體育鍛煉等方面。我國楊虎生[14]通過對(duì)全國女排錦標(biāo)賽部分運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，冥想訓(xùn)練法對(duì)運(yùn)動(dòng)員的心境狀態(tài)向積極方向發(fā)展具有一定作用。還有凌占一等[15]的研究也表明，冥想訓(xùn)練對(duì)武術(shù)套路運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)性心理疲勞的恢復(fù)具有一定的可操作性與可行性。本研究也表明，冥想式教學(xué)法可以提高醫(yī)學(xué)生的中心靜脈穿刺置管術(shù)穿刺成功率，縮短穿刺完成時(shí)間，并且可以提升他們的自學(xué)能力、分析問題能力、臨床思維能力及解決實(shí)際問題的能力。

但需要注意的是，冥想式教學(xué)法在實(shí)施過程中需要一些前提條件。首先，教師需要進(jìn)行全面分析。評(píng)估這種教學(xué)方法是否可以得到有效的運(yùn)用。在授課過程中，教師一定要發(fā)出簡(jiǎn)潔明了的、有針對(duì)性的指令性信息，并考慮每位同學(xué)的接受程度。其次，對(duì)冥想式教學(xué)法的正確認(rèn)知。冥想式教學(xué)法實(shí)施前需要有正確而足夠的知識(shí)輸入，因?yàn)樗菍?duì)已有知識(shí)的再處理過程，起到輔助作用，僅占用課堂的少部分時(shí)間。最后，還需要有安靜的外界環(huán)境及學(xué)生的正確認(rèn)知加以配合。冥想式教學(xué)法的運(yùn)用很簡(jiǎn)單，其運(yùn)用時(shí)機(jī)也較為靈活，可以在課堂的“前、中、后”階段進(jìn)行。比如在課堂開始之初運(yùn)用冥想式教學(xué)法可以達(dá)到對(duì)即將開始學(xué)習(xí)的內(nèi)容有1個(gè)大致的“回顧與演練”；在課堂中段進(jìn)行該法可以使學(xué)生為接下來要學(xué)習(xí)的內(nèi)容做準(zhǔn)備，清楚前后的連貫性及節(jié)奏；課堂即將結(jié)束之時(shí)進(jìn)行該法可以使學(xué)生對(duì)整節(jié)課堂進(jìn)行總結(jié)與回顧，發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)缺點(diǎn)并且可以對(duì)自己的課后練習(xí)有1個(gè)提前性的計(jì)劃。當(dāng)然，也可以在1個(gè)小內(nèi)容結(jié)束后進(jìn)行靈活的穿插。如何將冥想式教學(xué)法巧妙融入自己的教學(xué)中，對(duì)教師而言具有一定考驗(yàn)性，但一旦運(yùn)用自如便會(huì)使教學(xué)發(fā)生“質(zhì)”的改變。

目前，冥想式教學(xué)法在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用尚處于起步探索階段，但不可否認(rèn)的是，對(duì)于實(shí)踐操作性較強(qiáng)的實(shí)習(xí)教學(xué)，此種簡(jiǎn)單易行的方法具有較大的輔助價(jià)值。為了發(fā)揮冥想式教學(xué)法最優(yōu)的效果，授課教師一定要把握好課堂的節(jié)奏與主次，根據(jù)實(shí)際情況，靈活運(yùn)用。冥想式教學(xué)法可以作為一種輔助式的教學(xué)方法運(yùn)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中，如何使該種方法更好地發(fā)揮其作用，還需要進(jìn)一步探討研究。