田麗，李夢(mèng)媛，肖抒情，閻玲

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津300000；2.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部，天津300060）

預(yù)期性悲傷（anticipatory grief，AG）是指?jìng)€(gè)體意識(shí)到有可能會(huì)失去對(duì)自己有意義或有價(jià)值的人或事物時(shí)，在改變自我概念過程出現(xiàn)的理智的、情感的反應(yīng)和行為[1]。 預(yù)期性悲傷可發(fā)生在癌癥確診后的各個(gè)階段，但臨終前一段時(shí)期最為嚴(yán)重，預(yù)期性悲傷會(huì)給患者生活的方方面面產(chǎn)生不利的影響， 甚至?xí)黾油砥诎┌Y患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)[2]。 我國針對(duì)晚期癌癥患者的預(yù)期性悲傷研究總體而言相對(duì)較少， 多數(shù)為照顧者的現(xiàn)狀分析， 本研究旨在調(diào)查晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷的現(xiàn)狀及影響因素， 旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員干預(yù)提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020 年6—9 月采取便利抽樣法在天津市某腫瘤?？漆t(yī)院選取225 例晚期癌癥患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)診斷為癌癥晚期的患者（臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期）；（2）年齡≥18 歲；（3）知情同意，自愿參與本研究；（4）具有良好的閱讀和溝通能力。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕合作的癌癥患者；（2）有認(rèn)知障礙，意識(shí)不清或伴有精神疾病；（3）有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的癌癥患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)， 包括性別、年齡、學(xué)歷、居住地、家庭人均月收入、性格的自我評(píng)定、健康情況、疼痛反應(yīng)、婚姻狀況。

1.2.2 預(yù)期性悲傷量表 由葉盈等[2]漢化，用于測(cè)量晚期癌癥患者的預(yù)期性悲傷，包括7 個(gè)維度，自我意識(shí)（3 個(gè)條目）、疾病調(diào)整（2 個(gè)條目）、悲傷感（12 個(gè)條目）、憤怒感（4 個(gè)條目）、宗教安慰（3 個(gè)條目）、軀體癥狀（4 個(gè)條目）、感知到社會(huì)支持（3 個(gè)條目）等31 個(gè)條目。 采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從“不同意”至“同意”，依次計(jì)0～3 分，總分0～93 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的預(yù)期性悲傷程度越嚴(yán)重，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.919，各個(gè)維度的Cronbach α 系數(shù)為0.533～0.926。

1.2.3 死亡焦慮量表 由楊紅[3]漢化，此量表現(xiàn)已經(jīng)作為死亡焦慮測(cè)定的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 該量表包括4 個(gè)維度，情感（5 個(gè)條目）、壓力和痛苦（5 個(gè)條目）、時(shí)間意識(shí)（2 個(gè)條目）、認(rèn)知（3 個(gè)條目）等15 個(gè)條目。條目采用是/否的方式，其中9 個(gè)條目正向計(jì)分，6 個(gè)條目負(fù)向計(jì)分，總分為0～15 分，分值越高其死亡焦慮越嚴(yán)重，總分≥7 分作為高死亡焦慮組，量表的Cronbach α系數(shù)為0.731。

1.2.4 希望水平量表 該量表由Herth[4]研制，包括3 個(gè)維度,對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度（4 個(gè)條目）、采取積極行動(dòng)（4 個(gè)條目）、與他人保持親密關(guān)系（4 個(gè)條目）等12 個(gè)條目，條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”至“非常同意”，依次計(jì)1～4 分，總分12～48 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的希望水平越高，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.857。

1.2.5 社會(huì)支持量表 該量表由肖水源[5]研制，包括3 個(gè)維度，客觀支持（3 個(gè)條目）、主觀支持（4 個(gè)條目）、對(duì)社會(huì)支持的利用度（3 個(gè)條目）等10 個(gè)條目，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.89～0.94。

1.3 調(diào)查方法 由研究者本人親自發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋研究目的和填寫方法， 征得研究對(duì)象同意后發(fā)放問卷，由其獨(dú)立匿名填寫，當(dāng)場(chǎng)收回。 發(fā)放問卷230 份,回收有效問卷225 份，有效回收率為97.8%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±S 描述，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）描述；采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或單因素方差分析比較不同特征晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷得分的差異；預(yù)期性悲傷水平與死亡焦慮、希望水平、社會(huì)支持得分的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析檢驗(yàn)， 預(yù)期性悲傷的影響因素采用多元線性回歸分析， 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷得分情況 本組晚期癌癥患者的預(yù)期性悲傷總分為（45.69±15.73）分，所有條目均分為（1.47±0.50）分；各維度條目均分分別為：自我意識(shí)（2.57±0.56）分，疾病調(diào)整（2.24±1.035）分，悲傷感（1.35±0.62）分，憤怒感（1.21±0.7）分，宗教安慰（1.68±0.69）分，軀體癥狀（1.03±0.47）分和感知社會(huì)支持（1.06±0.52）分。

2.2 不同特征晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷的得分比較 結(jié)果顯示，不同性格、居住地的晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而不同性別、年齡、學(xué)歷、家庭人均月收入、健康狀況、疼痛反應(yīng)、婚姻狀況的晚期癌癥患者，其預(yù)期性悲傷得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 不同特征晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷的得分比較（n=225，±S，分）

表1 不同特征晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷的得分比較（n=225，±S，分）

項(xiàng)目性別男女年齡（歲）＜45 45～60＞60學(xué)歷小學(xué)及以下初中高中或中專大專及以上家庭人均月收入（元）＜1 000 1 000～3 000 3 001～5 000＞5 000 n 120 105 26 103 96 105 49 6 65 26 79 48 72預(yù)期性悲傷得分 統(tǒng)計(jì)量t=18.630 38.61±11.70 53.93±15.86 F=5.563 50.46±15.65 48.34±15.06 42.02±15.70 F=5.844 46.55±14.98 48.67±17.37 63.00±10.00 40.47±14.28 F=8.522 55.19±12.79 49.31±17.12 41.62±13.02 41.01±14.43 P＜0.001 0.004 0.001＜0.001項(xiàng)目健康狀況良好一般較差極差疼痛反應(yīng)輕度中度重度婚姻狀況未婚已婚離異喪偶n 52 70 30 73 183 37 5 85 83 49 8預(yù)期性悲傷得分41.86±13.93 43.55±15.05 44.47±15.48 52.50±16.37 43.13±14.55 54.60±18.80 55.83±15.55 43.87±15.56 43.44±14.26 49.57±14.86 64.75±15.73統(tǒng)計(jì)量F=4.621 F=15.492 F=6.256 P 0.004＜0.001＜0.001

2.3 晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷、死亡焦慮、希望水平和社會(huì)支持的相關(guān)性分析 本組晚期癌癥患者死亡焦慮總分為（5.91±2.20）分，各維度得分分別為：情感（1.94±0.78）分，壓力和痛苦（2.08±0.89）分，時(shí)間意識(shí)（0.78±0.37）分，認(rèn)知（1.09±0.53）分；希望水平總分為（30.16±6.64）分，各維度得分分別為：積極的態(tài)度（9.43±2.04）分，積極的行動(dòng)（9.68±2.40）分，與他人關(guān)系（11.05±2.64）分；社會(huì)支持總分為（40.21±8.52）分，各維度得分分別為：客觀支持（9.60±2.42）分，主觀支持（23.98±5.59）分，支持利用度（6.62±2.28）分。

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷總分和死亡焦慮總分呈正相關(guān)（r=0.768，P＜0.01），預(yù)期性悲傷總分和希望水平總分和社會(huì)支持總分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.691，-0.596；均P＜0.01），見表2。

表2 預(yù)期性悲傷、死亡焦慮、希望水平和社會(huì)支持的相關(guān)性分析（r）

2.4 晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷影響因素的多元線性回歸分析 以晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷總分為因變量， 以單因素分析及相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10 個(gè)變量（性別、年齡、學(xué)歷、家庭人均月收入、健康狀況、疼痛反應(yīng)、婚姻狀況、死亡焦慮、希望水平、社會(huì)支持）作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示：性別、家庭人均月收入、疼痛反應(yīng)、死亡焦慮、希望水平、社會(huì)支持是晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷的主要影響因素（均P＜0.01），共解釋總變異的74.5%，見表3。

表3 晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷影響因素的多因素分析（n=225）

3 討論

3.1 晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷處于中等水平 研究顯示：晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷的總分為（45.69±15.73）分，接近量表總分的中間值46.5，處于中等水平，高于國外學(xué)者Vergo 等[6]對(duì)晚期癌癥患者的研究。這可能與研究納入的人群、國情不同、人們對(duì)死亡的態(tài)度和國家對(duì)安寧療護(hù)的實(shí)施力度有關(guān)。 與國外的晚期癌癥患者相比， 國外在多年前就已經(jīng)實(shí)施安寧療護(hù)，重視對(duì)末期患者的臨終生理及心理護(hù)理，患者的悲傷情緒降低， 且國外的患者對(duì)死亡的態(tài)度較為積極，接受度更高，因此預(yù)期性悲傷感較低。 因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度關(guān)注晚期癌癥患者的預(yù)期性悲傷等不良情緒反應(yīng)， 要借鑒國外的相應(yīng)的干預(yù)和護(hù)理模式，減患者的預(yù)期性悲傷水平，提高患者末期的生活質(zhì)量。

3.2 影響晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷水平的因素

3.2.1 一般人口學(xué)資料 研究顯示：性別、家庭人均月收入、 疼痛反應(yīng)是晚期癌癥患者預(yù)期性悲傷水平的影響因素。 首先，相對(duì)于男性而言，女性的預(yù)期性悲傷水平更高，可能是因?yàn)榕蕴煨匀崛酰陨砜箟耗芰^差，女性更容易向外界哭訴自己的悲傷情緒，而男性則更容易隱藏自己的悲傷情緒， 將不良情緒一個(gè)人內(nèi)部消化和自我調(diào)節(jié)， 并將最堅(jiān)強(qiáng)的一面展示出來，悲傷情緒相對(duì)較低；且女性更加的感性與為他人著想，會(huì)思考很多自己離世后家里瑣事無人打理，產(chǎn)生較大的悲傷感。 其次，家庭人均月收入也影響患者的預(yù)期性悲傷水平，家庭人均月收入越低，患者的預(yù)期性悲傷水平越高。 可能是因?yàn)槭杖氲偷幕颊叨鄟碜赞r(nóng)村家庭或者失業(yè)人員，前期多療程的手術(shù)、化療、放療已經(jīng)花光家庭的所有積蓄，而且欠債累累仍沒有取得良好的治療效果，想到家庭由此背負(fù)的巨額外債，產(chǎn)生較大的預(yù)期性悲傷水平；而收入較高的患者多來自正規(guī)的事業(yè)單位或城鎮(zhèn)地區(qū)的個(gè)體經(jīng)營戶，單位福利、社會(huì)保障體系良好且有固定的退休金等補(bǔ)助，經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)較小，給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)沖擊較小，患者的預(yù)期性悲傷水平較低，這也符合中國人的性情“自己多受罪都不怕，只要不拖累家里人就好”。最后，疼痛反應(yīng)也是影響患者預(yù)期性悲傷水平的重要因素，疼痛反應(yīng)越重，患者的預(yù)期性悲傷水平也越高，原因在于疼痛是晚期癌癥患者最常見的癥狀之一[7-8]，患者經(jīng)過放、化療的治療仍得不到痊愈還要遭受癌痛的折磨，癌痛嚴(yán)重影響了患者的睡眠質(zhì)量和食欲，導(dǎo)致患者的精神狀態(tài)差，甚至出現(xiàn)自殺傾向[9-10]，且晚期癌癥患者的疼痛往往是不受控制且治療效果差的，所以疼痛反應(yīng)越嚴(yán)重患者的無助感就越大， 對(duì)生活越感到絕望，預(yù)期性悲傷水平大大增加。 綜上， 建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尤其要關(guān)注女性、家庭人均月收入較低和疼痛反應(yīng)嚴(yán)重的晚期癌癥患者， 實(shí)施個(gè)體化的干預(yù)手段，來降低其預(yù)期性悲傷水平。

3.2.2 死亡焦慮水平 研究顯示： 死亡焦慮和預(yù)期性悲傷水平總分呈正相關(guān)，即死亡焦慮越高，其預(yù)期性悲傷越高。究其原因，死亡焦慮是患者內(nèi)心意識(shí)到死亡的迫近而產(chǎn)生的一種恐懼和不安。在國內(nèi)，癌癥的確診就相當(dāng)于打上了“臨近死亡”的標(biāo)簽，尤其是晚期癌癥患者，治療幾乎不起作用，患者不僅要忍受不同癥狀的折磨，還要面對(duì)即將死亡的威脅，死亡焦慮感嚴(yán)重。 死亡焦慮感越嚴(yán)重，患者就越感到死亡的迫近和不可避免性，便消極面對(duì)一切，甚至放棄治療，導(dǎo)致預(yù)期性悲傷感越嚴(yán)重。 建議醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)死亡焦慮高、放棄治療的晚期癌癥患者時(shí)，多給患者及時(shí)的心理和情感支持， 通過實(shí)施敘事療法和人生回顧療法來減輕患者的死亡恐懼[11-12]，從而引導(dǎo)患者正視死亡，從來積極面對(duì)一切，減輕其預(yù)期性悲傷水平。3.2.3 希望水平 研究顯示： 希望水平和預(yù)期性悲傷水平呈負(fù)相關(guān)，即希望水平越高，其預(yù)期性悲傷越低。 同Rogalla[13]的研究一致，究其原因，希望水平越高的患者，越會(huì)保持積極樂觀的心態(tài)，他們會(huì)時(shí)刻暗示并堅(jiān)信自己會(huì)被治愈， 努力去接受并配合醫(yī)務(wù)人員的治療，并盡可能的消除自己的悲傷情緒[14]。 因此希望水平高的患者會(huì)將疾病當(dāng)作實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)的一個(gè)小門檻， 主動(dòng)找尋不同的支持方式來戰(zhàn)勝疾病和悲傷情緒。建議醫(yī)務(wù)人員在與絕望的患者溝通時(shí)，多給患者講解一些正向的例子， 讓患者時(shí)刻保持一種對(duì)未來的期待和希望感，以降低其預(yù)期性悲傷感。

3.2.4 社會(huì)支持 研究顯示： 社會(huì)支持和預(yù)期性悲傷水平呈負(fù)相關(guān)，即社會(huì)支持越高，其預(yù)期性悲傷越低,同國外Lipp[15]的研究一致。 究其原因，社會(huì)支持是一種來自外界的幫助和支持，主要包括主觀支持、客觀支持和對(duì)支持的利用度。社會(huì)支持越高的患者，其得到的來自外界的物質(zhì)和情感支持就越多， 將極大地促進(jìn)患者保持良好的心態(tài)[16]，堅(jiān)信自己有強(qiáng)大的后備力量去支持自己應(yīng)對(duì)和接納疾病， 從而降低其預(yù)期性悲傷感。 建議醫(yī)務(wù)人員要閑暇之時(shí)多與患者交流談心，鼓勵(lì)患者的家屬、朋友多陪護(hù)與探望患者，傾聽患者內(nèi)心的感受，并幫助患者尋求外界的支持（注冊(cè)水滴籌），來降低其預(yù)期性悲傷水平。