管艷，盧山，葉家欣，王哲蕓

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 心胸外科重癥監(jiān)護(hù)，江蘇 南京210008）

壓力性損傷（pressure injury,PI）是發(fā)生于皮膚和深部軟組織的局限性損傷，多由強(qiáng)烈和（或）長時(shí)間的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致[1]。 我國住院患者的壓力性損傷發(fā)生率為5.1%～22.1%，ICU 內(nèi)壓力性損傷的發(fā)病率高達(dá)56%[2]。 目前，壓力性損傷作為全球衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)面臨的共同難題， 嚴(yán)重威脅著患者的生命健康， 給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力與醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]。 心臟外科手術(shù)耗時(shí)長、術(shù)中需要深低溫、體外循環(huán)， 因而心臟外科手術(shù)患者是圍術(shù)期壓力性損傷管理的重點(diǎn)關(guān)注人群[4]。 并且，心臟術(shù)后很多患者存在循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，使用大量血管活性藥物，患者皮膚末梢循環(huán)差， 皮膚濕冷等都是壓力性損傷的相關(guān)因素[5]。 目前我國學(xué)者已經(jīng)開展了大量壓力性損傷的相關(guān)研究， 但多偏重于分析發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素[6-7]，針對心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷規(guī)范化實(shí)踐方案構(gòu)建與應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道較少。 我院心臟外科ICU 從2019 年1 月起以“減少壓力性損傷”為目標(biāo)，從壓力性損傷評估、預(yù)防、管理等方面構(gòu)建并運(yùn)行壓力性損傷規(guī)范化實(shí)踐方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 心臟術(shù)后壓力性損傷規(guī)范化實(shí)踐方案的構(gòu)建

1.1 成立壓力性損傷質(zhì)量控制小組 小組由心臟外科ICU 護(hù)士長負(fù)責(zé)， 成員包括心臟外科護(hù)士、心臟外科醫(yī)師、ICU 醫(yī)師、康復(fù)治療師、臨床藥師、營養(yǎng)師等，共15 名。 其中高級職稱3 名，中級職稱5 名；博士3 名，碩士3 名，本科9 名。 所有成員?？乒ぷ髂晗蘧笥?0 年，其中?？谱o(hù)士5 名。 護(hù)士長及?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)本研究實(shí)施過程人員培訓(xùn)和質(zhì)量控制，主要包括相關(guān)理論及實(shí)踐的循證研究及各類數(shù)據(jù)的分析整合；壓力性損傷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度等的制定與持續(xù)改進(jìn)； 壓力性損傷相關(guān)理論與操作技能培訓(xùn)；相關(guān)案例的討論及分析。 護(hù)理組長負(fù)責(zé)每月現(xiàn)場調(diào)查與數(shù)據(jù)匯總，在調(diào)查前為保證現(xiàn)場調(diào)查質(zhì)量，必須接受至少1 次的調(diào)查員培訓(xùn)。 心臟外科醫(yī)師、心臟外科ICU 醫(yī)師負(fù)責(zé)圍術(shù)期患者疾病狀況評估、治療方案實(shí)施。 臨床藥師負(fù)責(zé)調(diào)整用藥情況。 營養(yǎng)師評估患者全身營養(yǎng)情況、調(diào)整營養(yǎng)支持方案。 心臟外科護(hù)士及康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)干預(yù)方案落實(shí)及結(jié)果反饋。 壓力性損傷質(zhì)控小組的建立及其工作的開展使壓力性損傷規(guī)范化實(shí)踐方案的實(shí)施得到質(zhì)量保障。遇到問題采取頭腦風(fēng)暴等方法合理決策，多學(xué)科成員組成團(tuán)隊(duì)為方案的有效運(yùn)作提供有力保障[8]。

1.2 壓力性損傷發(fā)生的判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2016 年傷口造口失禁專科護(hù)士 （Wound,Ostomy and Continence Nurse,WOCN）指南[9]中壓力性損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)來判斷心臟術(shù)后患者是否發(fā)生壓力性損傷以及壓力性損傷發(fā)生的部位、分期（1 期、2 期、3 期、4 期、不可分期、深部組織損傷）等。

1.3 調(diào)研心臟術(shù)后患者壓力性損傷管理現(xiàn)狀 質(zhì)控成員運(yùn)用現(xiàn)場調(diào)查法、訪談法、評價(jià)法對50 名護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，并檢索危重患者壓力性損傷管理相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)回顧分析既往發(fā)生壓力性損傷的病例，歸納本科室壓力性損傷管理存在的主要問題有：（1） 護(hù)士缺乏預(yù)防壓力性損傷的意識(shí)。 （2）在發(fā)現(xiàn)與處置的環(huán)節(jié)上缺乏連續(xù)性，缺乏實(shí)時(shí)正確處置的程序。（3）醫(yī)護(hù)缺少溝通，ICU 醫(yī)生較少關(guān)注壓力性損傷問題， 甚至認(rèn)為壓力性損傷是單純的護(hù)理問題。 （4）缺乏回顧追溯的圖片，不利于后期回顧研究及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1.4 構(gòu)建心臟術(shù)后壓力性損傷規(guī)范化實(shí)踐方案質(zhì)控小組依據(jù)各類壓力性損傷指南、 專家共識(shí)及證據(jù)[10-16]、ICU 皮膚管理制度、小組討論并結(jié)合臨床實(shí)際情況，參照英國國家患者安全協(xié)會(huì)（National Patients Safety Association，NPSA） 制訂的患者安全指南中有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)整合管理（integrated risk management，IRM）七步驟[17]，針對皮膚存在受損風(fēng)險(xiǎn)患者，在蔣琪霞等設(shè)計(jì)的ARRDAPIE 程序基礎(chǔ)上新增 “告知”一項(xiàng)，最終修訂壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估及處理流程為：評估（assessment，A），識(shí)別（recognize，R），報(bào)告（report，R）， 確 認(rèn)（determine，D）， 分 析（analyze，A）， 計(jì) 劃（plan，P），告知（information，I）、實(shí)施（implement，I），評價(jià)（evaluation，E），簡稱ARRDAPIIE 九步程序[18]。見圖1。

圖1 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估及處理流程圖

1.5 強(qiáng)化培訓(xùn) 實(shí)施多元化教學(xué)，包括：護(hù)理查房、小講課、案例分析、微信推送、床邊操作演示、工作坊討論、晨會(huì)討論等。 對全體心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士進(jìn)行理論知識(shí)與操作技能培訓(xùn)。 培訓(xùn)內(nèi)容包括：壓力性損傷分期及各分期臨床表現(xiàn)，臨床常見新型敷料的使用，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估及處理，常用換藥方法等。

2 臨床應(yīng)用

2.1 一般資料 選取心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室作為研究場所，將2018 年1 月—2019 年12 月2 778 例心臟術(shù)后患者和50 例ICU 護(hù)士作為研究對象。 應(yīng)用規(guī)范化實(shí)踐方案后（2019 年1—12 月）為規(guī)范化組，應(yīng)用前為對照組（2018 年1—12 月）。 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲；（2）術(shù)中均予受壓部位泡沫類敷料預(yù)防性保護(hù)；（3） 選擇行低溫體外循環(huán)心臟外科全麻手術(shù)（胸骨正中切口）于術(shù)后轉(zhuǎn)往ICU 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入科前已發(fā)生壓力性損傷和（或）失禁相關(guān)性皮炎患者。 一般資料見表1。 護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；（2）ICU 工作≥6 個(gè)月；（3）同意參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：病產(chǎn)假者。 護(hù)士資料前后無改變。

表1 2 組心臟術(shù)后患者一般資料比較

2.2 方法

2.2.1 2 組壓力性損傷預(yù)防與處理方案

2.2.1.1 對照組 （1）協(xié)助身體虛弱患者翻身1 次/2～4 h，避免拖、拉、拽。 （2）臥防壓力性損傷床墊，同時(shí)保持床單的干燥、整潔。 （3）營養(yǎng)支持：增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食。（4）患者發(fā)生1 期及以上分期壓力性損傷時(shí)， 才予受壓皮膚使用泡沫類敷料保護(hù)。

2.2.1.2 規(guī)范化組 （1）2 h 內(nèi)完成Braden 評分、NRS 2002 評分、全身皮膚狀況評估。 無皮膚問題時(shí)，對高危患者預(yù)防性使用泡沫類敷料或水凝膠墊保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)部位皮膚，至少翻身1 次/2 h。 （2）存在皮膚問題時(shí)，立即啟動(dòng)ARRDAPIIE 程序。見圖1。（3）制訂壓力性損傷換藥流程方便護(hù)士實(shí)施操作。具體見圖2。（4）營養(yǎng)支持：營養(yǎng)師根據(jù)NRS 2002 評分以及白蛋白、前蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白指標(biāo)調(diào)整方案，營養(yǎng)不足時(shí)，予胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)， 必要時(shí)靜脈輸注氨基酸、 脂肪乳、白蛋白等腸外營養(yǎng)。 （5）早期下床活動(dòng)：循環(huán)穩(wěn)定情況下，每日與康復(fù)治療師一起協(xié)助患者床邊坐-床邊坐-床邊走-室內(nèi)走-病房區(qū)域活動(dòng)[19]。

圖2 壓力性損傷換藥流程圖

2.2.2 效果觀察與質(zhì)量控制

2.2.2.1 患者ICU 住院期間壓力性損傷發(fā)生率 觀察術(shù)后2 組患者壓力性損傷發(fā)生的時(shí)間以及部位。壓力性損傷發(fā)生率（%）=同期術(shù)后患者中發(fā)生壓力性損傷例數(shù)/同期術(shù)后患者的總例數(shù)×100%。

2.2.2.2 ICU 住院時(shí)間、 患者轉(zhuǎn)出ICU 前皮膚損傷愈合情況及皮膚損傷護(hù)理費(fèi)用 2 組患者轉(zhuǎn)出ICU前壓力性損傷創(chuàng)面均愈合，在轉(zhuǎn)出ICU 當(dāng)天統(tǒng)計(jì)皮膚愈合時(shí)間及皮膚損傷護(hù)理費(fèi)用。

2.2.2.3 護(hù)士對患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、護(hù)理措施落實(shí)情況 運(yùn)用傷口、造口、失禁學(xué)組編制的《壓力性損傷預(yù)防與處理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分表》 隨機(jī)抽查護(hù)士實(shí)施壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估的及時(shí)性和準(zhǔn)確性， 以及相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行情況。該評分表是在查閱大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，咨詢臨床護(hù)理專家、 臨床醫(yī)師意見并結(jié)合臨床實(shí)際情況制定而成。 采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，監(jiān)控各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量：每周抽查5 例特級護(hù)理、一級護(hù)理患者，表中包括組織管理、壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)因素評估、壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)、壓力性損傷上報(bào)及處理、終末質(zhì)量評價(jià)共5 個(gè)大條目，每個(gè)大條目10～20 分，100 分為落實(shí)到位。其中，壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)因素評估中包括評估客觀準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)評估及時(shí)等小條目，單個(gè)小條目滿分為評估準(zhǔn)確、及時(shí)。應(yīng)用壓力性損傷規(guī)范化實(shí)踐方案前后在ICU 分別進(jìn)行1 年的現(xiàn)場調(diào)查。 （1）及時(shí)率（%）=同期護(hù)士該項(xiàng)目滿分例數(shù)/同期抽查護(hù)士的總例數(shù)×100%。（2）準(zhǔn)確率（%）=同期護(hù)士該項(xiàng)目滿分例數(shù)/同期抽查護(hù)士的總例數(shù)×100%。（3）護(hù)理措施落實(shí)率（%）=同期護(hù)士該項(xiàng)目滿分例數(shù)/同期抽查護(hù)士的總例數(shù)×100%。

2.2.2.4 護(hù)士的壓力性損傷相關(guān)理論知識(shí)、操作技能掌握情況 在培訓(xùn)前后對護(hù)士進(jìn)行理論知識(shí)與操作技能考核。 理論試卷題目從院壓力性損傷題庫抽取，其中壓力性損傷基礎(chǔ)知識(shí)占比30%、新型敷料的應(yīng)用占比30%、壓力性損傷的評估與處理分別占比20%。操作技能主要考核護(hù)士傷口換藥流程（見圖2）掌握情況，采用自上而下的考核模式：護(hù)士長考核護(hù)理組長、護(hù)理組長考核組員。 滿分均為100 分。

2.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)通過SPSS 20.0 處理，計(jì)量資料用±S 表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)及配對t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者ICU 住院期間壓力性損傷發(fā)生率比較 2 組患者壓力性損傷發(fā)生部位均為骶尾部，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后3～10 d。 應(yīng)用壓力性損傷規(guī)范化實(shí)踐方案后，患者壓力性損傷發(fā)生率顯著下降（P<0.05），2 組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見表2。

表2 2 組患者住院期間壓力性損傷發(fā)生率比較

3.2 2 組患者皮膚損傷愈合情況及皮膚損傷護(hù)理費(fèi)用比較 應(yīng)用壓力性損傷換藥流程后， 患者損傷皮膚愈合時(shí)間縮短、皮膚護(hù)理費(fèi)用減少（P<0.05），2 組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見表3。

表3 2 組患者皮膚損傷愈合情況及皮膚損傷護(hù)理費(fèi)用比較

3.3 護(hù)士對壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、護(hù)理措施落實(shí)率比較 應(yīng)用壓力性損傷規(guī)范化實(shí)踐方案后，護(hù)士對壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、護(hù)理措施落實(shí)率顯著提高（P<0.05），2 組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見表4。

表4 護(hù)士對壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、護(hù)理措施落實(shí)率比較（例，%）

3.4 護(hù)士理論知識(shí)、操作技能掌握情況比較 應(yīng)用壓力性損傷規(guī)范化實(shí)踐方案后，護(hù)士理論知識(shí)、操作技能考核分?jǐn)?shù)均有提高 （P<0.05），2 組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見表5。

表5 護(hù)士理論知識(shí)、操作技能考核分?jǐn)?shù)比較（±S，分）

表5 護(hù)士理論知識(shí)、操作技能考核分?jǐn)?shù)比較（±S，分）

組別規(guī)范化組對照組n 50 50 tP理論知識(shí)92.68±1.57 86.72±5.61 6.052＜0.001操作技能90.68±6.61 84.17±5.54 4.532＜0.001

4 討論

4.1 壓力性損傷規(guī)范化實(shí)踐方案的科學(xué)性和有效性 本研究成立壓力性損傷質(zhì)控小組， 依據(jù)各類壓力性損傷指南、專家共識(shí)及循證最佳證據(jù)、ICU 皮膚管理制度、小組討論并結(jié)合臨床實(shí)際情況，具有較強(qiáng)的科學(xué)性。 規(guī)范化組強(qiáng)調(diào)高?；颊叩脑缙谧R(shí)別與預(yù)防，預(yù)見性護(hù)理是以預(yù)防為主，利用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面分析，提前預(yù)知壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，從而采取有效的防護(hù)措施[20]。 研究表明[21]，給予ICU心臟術(shù)后患者圍術(shù)期預(yù)見性干預(yù)措施, 可以降低壓力性損傷發(fā)生率。 本研究在應(yīng)用壓力性損傷規(guī)范化實(shí)踐方案后，患者壓力性損傷發(fā)生率顯著降低，壓力性損傷早期被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，較少發(fā)展到晚期，規(guī)范化組無4 期及以上情況發(fā)生。 發(fā)生壓力性損傷時(shí)，嚴(yán)格運(yùn)用壓力性損傷換藥流程換藥。 規(guī)范化操作流程是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，將事件要求和標(biāo)準(zhǔn)操作步驟統(tǒng)一描述出來，以規(guī)范并指導(dǎo)日常工作[22-23]。本研究將換藥流程的各個(gè)環(huán)節(jié)細(xì)化，詳細(xì)描述壓力性損傷各分期的區(qū)別及不同敷料的使用，方便護(hù)士實(shí)施。 1 期使用賽膚潤噴涂，賽膚潤可以保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)部位皮膚，緩解皮膚壓力、摩擦力，具有促進(jìn)受損皮膚修復(fù)的功效，對壓力性損傷的早期預(yù)防有重要意義[24]。 對非感染的2 期壓力性損傷使用水膠體敷料；伴有少量滲出液的3 期或4 期壓力性損傷使用水凝膠敷料；伴有中度滲出液的3 期或4 期壓力性損傷使用藻酸鈣敷料[25]。 換藥流程的應(yīng)用縮短了壓力性損傷的愈合時(shí)間、減少了皮膚護(hù)理費(fèi)用。

4.2 多學(xué)科合作促進(jìn)了壓力性損傷規(guī)范化實(shí)踐方案的實(shí)施 壓力性損傷在住院患者的皮膚損傷類型中占比最高， 做好皮膚損傷的預(yù)防和處理是醫(yī)護(hù)人員的重要職責(zé)[26]。心臟外科ICU 危重患者多，而危重患者皮膚受損往往不是單一的皮膚局部問題， 而是病情愈后不良導(dǎo)致患者整體機(jī)能下降出現(xiàn)的局部表現(xiàn)[27]，所以本研究建立的皮膚質(zhì)控群納入了臨床藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師3 名多學(xué)科成員。 國內(nèi)外均有研究證實(shí)， 實(shí)施多學(xué)科合作模式可有效地降低壓力性損傷發(fā)生率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源[28-29]。 當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重皮膚損傷，密切評估當(dāng)前APACHE Ⅱ評分、氧合指數(shù)、血管活性藥量、體溫趨勢、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、高消耗狀態(tài)、低蛋白血癥等影響傷口愈合的因素[30]，協(xié)助臨床藥師調(diào)整藥物。 進(jìn)行營養(yǎng)篩查，必要時(shí)請營養(yǎng)師會(huì)診。 病情平穩(wěn)時(shí)，協(xié)助康復(fù)治療師制定階段性康復(fù)訓(xùn)練方案， 針對患者機(jī)體情況、心臟情況個(gè)體化實(shí)施，早期進(jìn)行四肢、肩關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始， 其目的在于防止長期臥床導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，也能加速機(jī)體血液循環(huán)，預(yù)防壓力性損傷及下肢深靜脈血栓形成[31]。 傷口愈合不良時(shí)，請傷口造口專家會(huì)診，修正方案，逐步解決問題，直至傷口愈合。護(hù)士在其中起到了不可或缺的橋梁作用。這樣形成規(guī)范的、系統(tǒng)的壓力性損傷監(jiān)管閉環(huán)。

4.3 壓力性損傷規(guī)范化實(shí)踐方案的構(gòu)建與應(yīng)用提高護(hù)士的認(rèn)知和管理能力 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)往往貫穿于疾病診斷、治療與康復(fù)的全過程，其復(fù)雜性和后果的嚴(yán)重性要求必須有預(yù)警、 干預(yù)措施以及完善的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。ICU 護(hù)士作為危重癥患者的直接管理者，應(yīng)當(dāng)掌握患者的情況，及時(shí)準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行評估，并及早地采取預(yù)見性干預(yù)措施。 早期評估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)并采取針對性的防范措施是降低壓力性損傷發(fā)生率的根本[32]。 本研究方案的應(yīng)用使ICU 護(hù)士對壓力性損傷的認(rèn)知和管理同質(zhì)化，在方案應(yīng)用過程中，多元化的培訓(xùn)與多方位的監(jiān)管提高了護(hù)士預(yù)防壓力性損傷的意識(shí)， 增強(qiáng)了風(fēng)險(xiǎn)評估和措施實(shí)施的專業(yè)性，進(jìn)而提高了評估的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，提升了護(hù)理措施的落實(shí)率。此外，應(yīng)用護(hù)理查房、小講課、案例分析、微信推送、床邊操作演示、工作坊討論、晨會(huì)討論等形式，不僅可以提高護(hù)士的理論知識(shí)水平和臨床實(shí)踐能力，還形成系統(tǒng)的教學(xué)模式，養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)思考的良好習(xí)慣并激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性[33]。

[致謝] 感謝南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科葉家欣博士后在論文統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及統(tǒng)計(jì)處理上的指導(dǎo)和幫助。