李換則，陳鴻芳，2，黃麗群，安芳芳，徐鵬，莊苗青，張露語，王嘉懿

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，陜西 咸陽712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院 護(hù)理部，陜西 西安710003；3.青海大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，青海 西寧810016）

急診科死亡軌跡可分為預(yù)期死亡和意外死亡。預(yù)期死亡，通常涉及晚期或絕癥等終末期疾病[1]；意外死亡，通常涉及急性或嚴(yán)重外傷性疾病。隨著人口老齡化逐漸加劇和急診科死亡率不斷上升[2]，急診科對疾病終末期和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的臨終照護(hù)越來越多，而急診科護(hù)士是臨終照護(hù)的關(guān)鍵，通過照護(hù)減少患者因疼痛和其他癥狀而遭受的痛苦， 幫助患者及其家人適應(yīng)悲痛，使患者有尊嚴(yán)地逝世[3]。 目前，國內(nèi)關(guān)于急診科護(hù)士臨終護(hù)理方面研究尚集中于急診科護(hù)士直面死亡體驗[4-5]、死亡態(tài)度[6]、死亡教育[7-8]和臨終照護(hù)態(tài)度[9]。 美國、歐洲國家及我國香港許多急診科已經(jīng)建立了臨終服務(wù)體系， 為臨終患者提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理[10]，對急診科護(hù)士臨終照護(hù)體驗的質(zhì)性研究逐漸增多， 但單一的質(zhì)性研究難以全面反映急診科護(hù)士的真實體驗。2020 年Mughal 等[11]發(fā)表的系統(tǒng)評價探討了護(hù)士為患者提供生命末期護(hù)理的觀點和經(jīng)驗， 為了解急診科護(hù)士進(jìn)行臨終照護(hù)時所面臨的障礙和挑戰(zhàn)提供了最佳證據(jù)。 但該研究收集的為2011—2016 年的英文文獻(xiàn)，且研究多數(shù)來自高收入國家，未將中文文獻(xiàn)納入其中，受地域、文化背景等差異影響， 其結(jié)果對急診科護(hù)士照護(hù)體驗反映有限。 故本研究采用Meta 整合方法對截至2020 年7月的國內(nèi)外相關(guān)質(zhì)性研究進(jìn)行整理分析， 了解急診科護(hù)士臨終照護(hù)體驗及存在障礙， 為國內(nèi)急診科制定臨終照護(hù)方案及臨床路徑提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象P(population）：經(jīng)歷過患者死亡及臨終照護(hù)過程的急診科護(hù)士；（2）感興趣的現(xiàn)象I(interest of phenomena）：急診科護(hù)士臨終照護(hù)的體驗；（3）情境Co(context）：急診科相關(guān)工作場所。 （4）研究類型S(study design）：即采用現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論、人種學(xué)、描述性質(zhì)性研究的文章[12]。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象為急診科醫(yī)生、實習(xí)生、輔助人員或急診科其他工作人員；（2）僅有摘要，無法獲取全文的文獻(xiàn)；（3）數(shù)據(jù)不全或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計算機檢索PubMed、CINAHL、PsycINFO、The Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、 萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，收集與急診科護(hù)士臨終照護(hù)體驗相關(guān)的質(zhì)性研究，檢索時限均為建庫至2020 年7 月。 英文檢索詞為：emergency department/ED/emergency room、nurses、hospice care/end-of-life care/EOL；中文檢索詞為：急診科/急診室、護(hù)理/護(hù)士、臨終關(guān)懷/臨終護(hù)理/臨終照護(hù)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2 名研究者分別進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取工作。 首先經(jīng)EndNote 文獻(xiàn)管理軟件排除重復(fù)文獻(xiàn)， 閱讀文獻(xiàn)題目及摘要進(jìn)行初篩，排除明顯無關(guān)文獻(xiàn)，其次閱讀全文進(jìn)行二次篩選并確定最終納入文獻(xiàn)。 每個過程結(jié)束后均進(jìn)行交叉核對，遇到分歧時，由第3 名研究者裁決。 資料提取內(nèi)容包括：作者、年份、國家地區(qū)、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、主題。

1.4 文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價 由2 名研究者按照澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）[13]對納入文獻(xiàn)的方法學(xué)進(jìn)行獨立評價，評價內(nèi)容包含10 項，每項以“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評價。 完全滿足評價標(biāo)準(zhǔn)為A 級，部分滿足為B 級，完全不滿足為C 級，剔除文獻(xiàn)質(zhì)量為C級的研究。 評價結(jié)果不一致時由第3 名研究者協(xié)助裁決。

1.5 資料分析方法 研究者在充分理解各質(zhì)性研究哲學(xué)思想和方法學(xué)特點的前提下， 共同參與評議討論， 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的匯集性整合方法進(jìn)行整合[14-15]，對每個原始研究結(jié)果反復(fù)閱讀、分析、解釋，并進(jìn)行重新總結(jié)歸納，形成新的解釋。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)1 049篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得615 篇，閱讀文題和摘要，初篩納入文獻(xiàn)54 篇，閱讀全文復(fù)篩后最終納入8 項研究[10，16-22]。 包括3 項現(xiàn)象學(xué)研究，2 項扎根理論研究，1 項人種學(xué)研究，1 項描述性質(zhì)性研究，1 項研究類型不詳。 具體篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果 納入的8項研究均未明確闡明其哲學(xué)基礎(chǔ)，未從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況。 1 項研究明確闡述了研究與研究者之間的相互影響[19]，1 項研究倫理審查情況不詳[22]，詳見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta 整合結(jié)果 研究者從納入的8 項研究中，提取出32 個結(jié)果，并將相似結(jié)果歸納組合成9 個新的類別，綜合成3 個整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：急診科護(hù)士臨終照護(hù)負(fù)性心理

2.3.1.1 類別1：負(fù)性情緒 對離去的患者感到難過（“……在他們死亡之前接觸最多的就是我們， 給他們翻身、叩背……看到他們離去我覺得很難過”[22]），對死亡的恐懼（“……上一秒在眼前還好好的人，下一秒就突然急救無效死亡，這讓我感到害怕恐懼”[22]）。同情（“……因為家人告訴了我那么多私人的信息，你會非常同情他們[18]”），無力（“經(jīng)常碰到患者家屬聲嘶力竭地呼救……但醫(yī)療技術(shù)畢竟不是萬能的，我們能力也是有限的”[22]）， 無法提供高質(zhì)量的臨終護(hù)理時感到內(nèi)疚（“當(dāng)急診科很忙的時候，你沒有時間照顧患者和家人， 你會覺得沒有給患者正確的臨終照顧……這種感覺一直伴隨著你”[19]）。 反復(fù)經(jīng)歷患者死亡，身心受到打擊，護(hù)士表現(xiàn)出逃避行為，減少相關(guān)刺激 （“……事后我都不愿跟別人談這些事情，電視上報道類似事件，我也不敢看”[22]），情緒化（“你總是設(shè)身處地地為他們著想，這讓你很情緒化，這太糟糕了”[18]）， 不確定自己能否控制自己的情緒（“……她正倒在地板無法控制的哭泣……你想和她一起哭”[16]）， 情緒枯竭 （“有時你會感到情緒枯竭……我知道那是什么感覺，每次都像是被打在臉上，……這就是為什么我最后因為壓力問題休了六周假”[20]），避免護(hù)理臨終患者（“……這可能是急診科護(hù)士不選擇護(hù)理臨終患者的原因， 死亡是工作的不幸后果”、“……一些資歷較深的人根本就不喜歡和家庭扯上關(guān)系”[20]）。

2.3.1.2 類別2：負(fù)性心理的應(yīng)對 將工作留在工作崗位（“開車回家吧，30 min 的車程足以讓我放松心情，聽大音量的音樂，做任何事都行，這30 min 讓我可以把工作留在工作崗位上”[17]）；建立既定儀式，幫助放松（“坐在電視機前放松，喝一杯葡萄酒，或去健身房或去教堂”[17]）；通過發(fā)泄，緩解情緒（“在醫(yī)院不敢哭，回到家就忍不住了，眼淚流出來，情緒才好一些”[22]）；尋求家人的支持（“我有難過的事情就會回家跟老公說，一個擁抱，或者肩膀讓我靠一下，就會感覺好多了”[22]）。 同事之間相互支持（“盡最大的努力， 給我安慰……讓我回來工作……團(tuán)隊成員之間建立了一種獨特的紐帶”[17]）， 護(hù)理同行能夠理解到彼此的感受（“意識到他需要離開床邊，即使是幾分鐘，以恢復(fù)鎮(zhèn)靜”[17]）。

2.3.2 整合結(jié)果2： 急診科護(hù)士臨終照護(hù)體驗正性心理

2.3.2.1 類別3：滿足患者需求 減少患者痛苦（無論哪種藥物緩解癥狀，我都支持使用……，因為它可以幫助患者”[10]、“我盡可能讓患者舒服， 然后繼續(xù)前行努力做得更好”[20]）， 盡力幫助臨終患者完成心愿（“……讓他有機會說出想說的話、 達(dá)成想完成的心愿”[22]），保護(hù)患者隱私（“保護(hù)他們的隱私，即使是已經(jīng)死亡的患者”[18]），保持患者尊嚴(yán)（“我們試著給他們找隱私安靜的環(huán)境，遠(yuǎn)離嘈雜、遠(yuǎn)離噪音、遠(yuǎn)離喧嘩”[17]、“我們必須做好尸體護(hù)理，保證他們最后的尊嚴(yán)”[18]）。2.3.2.2 類別4：給予家屬支持 支持家屬表達(dá)對臨終患者的關(guān)心和愛（“我會問他們是否愿意幫助患者清潔口腔，事實上他們不知道怎么做，所以我們鼓勵并告訴他們?nèi)绾巫觥蚁嘈胚@可以幫助他們向臨終患者表達(dá)他們的愛”[10]）。 即使患者家屬的密集尋求幫助令護(hù)士感到疲憊不堪， 護(hù)士也表示能夠理解（“一家人每15 min 按一下電話鈴，因為他們聽到患者說胸痛，他們只是擔(dān)心患者的病情，想提供幫助”[10]）。支持家屬參與臨終患者干預(yù)決策， 平衡患者的最大利益和家屬的意愿（一開始，他們不接受給患者使用阿片類藥物，我們考慮患者的最大利益，花時間和他們溝通，家屬才同意，讓家人更平靜地離開……”[10]）。2.3.2.3 類別5：職業(yè)滿足感 自己的工作幫助了臨終患者后感到滿足（“我們已經(jīng)盡力了……它會給你一定的滿足感， 因為你已經(jīng)設(shè)法讓臨終患者與所愛的人有道別的機會了，這是情感上的滿足，這會讓你感覺好一些”[16]）；責(zé)任感（“患者和家屬把生命交給我們，這便是一份沉重的責(zé)任……”[22]）。

2.3.3 整合結(jié)果3 急診科臨終照護(hù)障礙因素

2.3.3.1 類別6：教育方面 急診科頻繁面對臨終患者， 臨終照護(hù)的質(zhì)量取決于值班人員的知識技能以及溝通技巧， 然而急診科在提供安全有效的臨終照護(hù)方面沒有做好充足的培訓(xùn)準(zhǔn)備。 只有少部分參與者表現(xiàn)出自信（“我們知道該做什么，以及如何去做[16]”），多數(shù)急診科護(hù)士護(hù)理臨終患者時因缺乏培訓(xùn)而感到不自信（“我們沒有接受過任何培訓(xùn)，所以我總是擔(dān)心自己說的不對”[19]）， 期望得到相關(guān)的培訓(xùn)（“……究竟應(yīng)該在什么時間什么場合提供什么樣的臨終關(guān)懷，希望能接受到相關(guān)的培訓(xùn)”[22]）。 由于缺乏溝通技巧和咨詢技能而難以獲取患者希望的臨終關(guān)懷（“……我們不知道如何評估這些家庭，我們害怕自己說的話會影響家屬的感情， 我們可以為他們提供便利，但不能在心理和精神方面加強關(guān)懷”[21]），認(rèn)為溝通非常重要（“溝通和咨詢技巧對于臨終護(hù)理很重要”[10]）且具有挑戰(zhàn)性（“這是一個社會上的禁忌話題，使我們的工作更加困難”[19]）。

2.3.3.2 類別7： 人力方面 急診室確切需要臨終服務(wù)，但因人力資源的短缺而受到限制（“在考慮擴展臨終服務(wù)時，需要有足夠的資源和人力的支撐”[10]）。 急診科疾病的優(yōu)先級競爭（“即使是委派給臨終服務(wù)的護(hù)士，如果有其他患者病情惡化，發(fā)生急性肺水腫，我也會先去護(hù)理急性肺水腫患者，而把臨終患者及家屬的要求放在一邊”[10]）。 人力短缺使患者感覺被忽略（“當(dāng)你進(jìn)來的時候， 你可能會覺得臨終患者被忽視了，因為現(xiàn)實情況是我們總是人員短缺……這是可悲的”[16]）。 沒有足夠的時間與臨終患者和其家屬建立關(guān)系（“有時你無法做到滿足患者情感和身體的要求,因為你的工作量非常重，會被拉向各個方向”[17]）。 她們往往無法繼續(xù)為悲痛的家屬提供護(hù)理，就被要求轉(zhuǎn)移到下一個患者（“……工作猶如傳送帶”[17]）。

2.3.3.3 類別8： 環(huán)境方面 急診科是非常緊急、嘈雜和忙碌的科室（“對于即將死亡的患者來說，急診科太忙、太吵、太亂了，這不是一個理想的氛圍”[16]，“我不認(rèn)為死亡應(yīng)該在急診室，在緊急環(huán)境下死亡是可怕的”[20]），難以提供優(yōu)質(zhì)臨終照護(hù)（“……在急診科不太可能體驗到良好的死亡， 因為環(huán)境無法支持優(yōu)質(zhì)臨終護(hù)理”[20]），并且急診科缺乏隱私空間（“急診科沒有隱私和特定臨終照護(hù)環(huán)境”[20]、“急診科安靜死亡是可能的……但是當(dāng)醫(yī)生說停止復(fù)蘇時，應(yīng)該有一個地方或一個房間”[21]）。

2.3.3.4 類別9：制度方面 急診科并不是提供臨終照護(hù)理想的地方，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化制度（“……我們的系統(tǒng)有時也不尊重臨終患者，繞過僵化的制度，我們可以提供有尊嚴(yán)的護(hù)理”[19]）。 而養(yǎng)老院和社區(qū)臨終照護(hù)能力不足（“家屬想讓所愛的人留在養(yǎng)老院，但那里的工作人員覺得他們不能很好地護(hù)理患者”[19]）。預(yù)立臨終照護(hù)計劃落實障礙（“……患者家中有非常清晰簡潔的臨終護(hù)理計劃， 但他們?nèi)匀槐弧屯t(yī)院，因為家屬想要挽救患者生命，結(jié)果患者死在急診室，而不是家里”[19]）。 臨終患者轉(zhuǎn)出急診科時也存在風(fēng)險（“轉(zhuǎn)移臨終患者可能會降低患者的價值感，而且患者有可能在運輸途中死亡”[21]）。 急診科的發(fā)展，需要整個醫(yī)療系統(tǒng)及社會的發(fā)展（“資源是一個系統(tǒng)問題，而不是急診科問題”[16]）。

3 討論

3.1 重視急診科護(hù)士臨終照護(hù)情緒負(fù)擔(dān)，提高情緒智力水平 急診科護(hù)士需要在關(guān)鍵時刻陪伴患者及其家屬，及時感知和調(diào)控臨終患者及家屬的情緒，較短時間內(nèi)構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系， 確定他們的需求和擔(dān)憂[23]。 本研究中急診科護(hù)士在提供臨終照護(hù)時存在2 種不同的情緒態(tài)度和反應(yīng)：盡其所能的責(zé)任感，或因情緒負(fù)擔(dān)過重而避免臨終照護(hù)。研究發(fā)現(xiàn)，急診科護(hù)士在反復(fù)經(jīng)歷臨終患者死亡的過程中， 身心都受到了不同程度的打擊， 經(jīng)常感到無法投入時間或情感能量來提供臨終照護(hù)， 對臨終患者心理和精神護(hù)理難以實現(xiàn)[9]。 在高度敏感、情緒化的急診科工作并保持專業(yè)，付出的情感勞動可能會令人疲憊不堪，需要較高情緒智力。 情緒智力是指個體對自己及他人情緒的表達(dá)和調(diào)控自己和他人情緒， 以及利用情緒指導(dǎo)與解決問題等能力[24]。 學(xué)習(xí)管理自己的情緒并理解患者情緒是護(hù)士提供護(hù)理的一項資產(chǎn)[25]。 護(hù)士應(yīng)提升自身及患者情緒變化的感知能力， 積極調(diào)適照護(hù)臨終患者引發(fā)的不適體驗， 學(xué)習(xí)管理自己的情緒， 運用積極情緒更好地為臨終患者及其家屬服務(wù)。 團(tuán)隊及同事的支持對于急診科護(hù)士緩解情緒負(fù)擔(dān)也非常重要，護(hù)理同行能夠理解到彼此的感受,關(guān)鍵事件發(fā)生后，回顧事件并匯報工作，有助于他們明確患者及其家屬的問題， 并確認(rèn)他們在這種情況下所扮演的角色，幫助護(hù)士應(yīng)對悲劇性事件[10，26]。另外，護(hù)理管理者也應(yīng)重視護(hù)士的情緒管理， 引導(dǎo)其充分發(fā)揮正性心理作用，提高急診科護(hù)士情緒智力水平，為臨終患者提供更優(yōu)質(zhì)的照護(hù)。

3.2 注重急診科護(hù)士教育培訓(xùn)，提升臨終照護(hù)勝任力 本研究中受訪者普遍認(rèn)為自身缺乏臨終照護(hù)相關(guān)知識技能，渴望接受臨終護(hù)理教育。 Park 等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，接受過臨終關(guān)懷及死亡相關(guān)教育可引導(dǎo)護(hù)士客觀地認(rèn)識死亡，建立良好的死亡適應(yīng)心理，并以積極的應(yīng)對方式參與到臨終患者的照護(hù)中。 在美國，已經(jīng)為衛(wèi)生專業(yè)人員開設(shè)了急診醫(yī)學(xué)臨終護(hù)理課程[10]。目前,我國實施臨終照護(hù)的理念得到普遍認(rèn)可[28]，國內(nèi)研究者從死亡認(rèn)知、倫理法律、情緒、技能、醫(yī)護(hù)人員自我調(diào)節(jié)5 個維度構(gòu)建了急診科死亡課程[8]，但尚未實施。 國內(nèi)發(fā)展較國外相對緩慢，臨終照護(hù)知識技能水平普遍不高， 臨終照護(hù)因護(hù)士的技能和態(tài)度而差異，不利于臨終護(hù)理工作開展。 急診科護(hù)士不僅需要快速識別和復(fù)蘇重癥及受傷的患者，同時也要對死亡的過程了解并具有一定管理能力[16]。 因此，臨終關(guān)懷、急救護(hù)理專業(yè)之間需要更密切的跨學(xué)科合作，注重在挽救生命和臨終護(hù)理之間過渡， 設(shè)計教育計劃及課程，并通過模擬演習(xí)及訓(xùn)練，豐富臨終照護(hù)經(jīng)驗，敏感話題溝通技巧，提升急診科護(hù)士臨終照護(hù)勝任力。

3.3 改善急診科臨終照護(hù)環(huán)境及資源，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)臨終照護(hù)服務(wù) 優(yōu)質(zhì)的急診科照護(hù)質(zhì)量已成為急診醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中衡量醫(yī)院品牌建設(shè)的重要成果指標(biāo)，而急診科臨終照護(hù)水平是其衡量指標(biāo)的重要組成部分[6]。 急診室混亂，嘈雜和不可預(yù)測性的環(huán)境是提供優(yōu)質(zhì)臨終照護(hù)服務(wù)主要的障礙，本研究發(fā)現(xiàn)，很多人認(rèn)為急診科不是死亡的理想場所，Hogan 等[17]和Bailey等[18]強調(diào)在重新布局或設(shè)計急診科時，需要創(chuàng)建一個私人的、安靜的、遠(yuǎn)離科室活動區(qū)域的空間，這個區(qū)域使臨終患者和自己的家人在一起，公開悲痛，并且獨立的空間便于護(hù)士更好的為其提供臨終照護(hù)服務(wù)。除環(huán)境外，人力不足是在急診室為臨終患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理的另一個障礙。 急診科護(hù)士需要優(yōu)先處理有機會生存患者的需求， 危重患者與臨終患者需求競爭，人力不足，時間緊迫，意味著他們往往無法奉獻(xiàn)足夠的時間為臨終患者及其家屬提供持續(xù)的護(hù)理[19]。 急診科臨終照護(hù)體系不成熟也是提供臨終照護(hù)的一個障礙，急診科的發(fā)展，需要整個醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展。 在適當(dāng)?shù)恼咧С窒?，通過多學(xué)科協(xié)作，構(gòu)建由家庭、社區(qū)、急診科、臨終關(guān)懷中心整體的結(jié)構(gòu)，制定急救復(fù)蘇到臨終照護(hù)過渡方案[19]，同時為創(chuàng)傷組與非創(chuàng)傷組制定不同的護(hù)理模式， 使急診科可以提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的臨終照護(hù)服務(wù)。

4 結(jié)論

本研究通過匯集性整合方法對急診科護(hù)士臨終照護(hù)體驗及急診科臨終照護(hù)障礙因素進(jìn)行了詮釋。認(rèn)為急診科護(hù)士臨終照護(hù)過程中存在盡其所能的責(zé)任感，或因情緒負(fù)擔(dān)過重而逃避的情緒態(tài)度及反應(yīng)，并且急診科臨終照護(hù)發(fā)展在教育、環(huán)境、人力、制度等方面存在不足。 護(hù)理管理者應(yīng)重視護(hù)理人員的負(fù)性情緒，引導(dǎo)其充分發(fā)揮正性心理作用，加強培訓(xùn)教育，提升急診科護(hù)士臨終照護(hù)勝任力。建議急診科進(jìn)一步的發(fā)展中，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，設(shè)置不同的工作模式，改善急診科臨終照護(hù)環(huán)境，提升急診科優(yōu)質(zhì)臨終照護(hù)服務(wù)。此外，本研究納入研究對象大部分來自發(fā)達(dá)地區(qū)，文化背景、宗教信仰、人種等異質(zhì)性尚不足以揭示急診科護(hù)士臨終照護(hù)體驗全貌。 且納入研究的質(zhì)量均為B 級，偏倚程度為中度，這些對結(jié)果的闡釋可能會造成影響。