譚天，龐永慧，左紅群，鄧玉燕

（1.廣西醫(yī)科大學 腫瘤醫(yī)學院，廣西 南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧530021）

腹腔鏡結直腸癌根治術已廣泛應用于結直腸癌患者的治療中，相較于傳統(tǒng)的開腹手術，其手術時間短、患者創(chuàng)傷小，但易誘導凝血酶原活性，增加術后深靜脈血栓發(fā)生的風險， 這是結直腸癌患者術后死亡的主要病因之一[1-2]。 研究表明，普外科腹部手術后深靜脈血栓發(fā)生率約為3%[3]， 肺栓塞發(fā)生率為1%～1.6%，致死率為0.9%，與普外科腹部手術相比，結直腸癌患者術后深靜脈血栓發(fā)生率提高2～3 倍，并且呈逐年升高的趨勢[4]。 圍術期并發(fā)血栓的危害已經(jīng)引起醫(yī)護人員的極度重視， 血栓防治已成為國內外研究熱點， 藥物預防與機械預防為預防血栓發(fā)生的主要措施[5]。 相關研究表明，艾灸可以改善乳腺癌改良根治術后血液高凝狀態(tài)[6]，而中醫(yī)護理對結直腸癌術后血液高凝的研究目前少有文獻報道。 在祖國醫(yī)學領域， 血液高凝狀態(tài)常常會被辨證為血瘀證，多由經(jīng)絡痹阻、氣滯血瘀所致，治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主[7]。 研究發(fā)現(xiàn)，艾灸具有溫經(jīng)散寒、化瘀除濕、扶正祛邪之功效[8]，也是祖國醫(yī)學防治深靜脈血栓的重要外治法，隔姜灸不僅對虛寒、陷下、虛損之癥有較好療效，并且能夠用于預防保健，其操作難度小，不良反應小，且價格低廉，容易為患者所接受[9]。本研究根據(jù)其作用機制， 在結直腸癌患者行腹腔鏡根治術后應用隔姜灸， 其對血液高凝狀態(tài)的改善效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年3—10 月在我院行腹腔鏡根治術的結直腸癌患者。 納入標準：（1）18～70歲；（2）首次行腹腔鏡根治術；（3）術前未使用抗凝藥；（4）證候符合《中醫(yī)常見病證辯證思路與方法》之脾氣虧虛、陰血不足型[10]；（5）未行放化療治療；（6）無出血傾向；（7）無肝、腎及其他嚴重全身性疾?。唬?）自我意識清楚，能正常表達、理解、溝通無障礙；（9）自愿加入本研究，簽署知情同意書。 排除標準：（1）有精神疾病史；（2）取穴部位皮膚炎癥；（3）有煙霧艾條過敏史。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準（KY2020091），患者均簽署知情同意書。 共選取患者100 例，采用隨機數(shù)字表法將符合標準的患者按照隨機數(shù)字分配入組，觀察組、對照組各50 例，其中2 例無法接受艾灸氣味，2 例未完成全治療過程，最終納入96 例，觀察組、對照組各納入48 例。2組患者術后常規(guī)使用抗凝藥磺達肝癸鈉2.5 mg/d，共7 d。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預方法 依據(jù)胃腸腫瘤外科臨床路徑要求對患者進行術后常規(guī)護理，（1）基礎護理：術后6 h、意識清醒、生命體征平穩(wěn)，可取半臥位。 密切觀察病情，心電監(jiān)護24～48 h，并做好記錄。 （2）飲食護理：禁食，持續(xù)胃腸減壓，記錄胃液的量和顏色，腸功能恢復后可拔胃管，進流質飲食；若無不良反應，改為半流質飲食，術后1 周可進少渣飲食，2 周左右可進普食。（3）功能鍛煉：鼓勵患者早期活動，指導患者術后第1 天開始進行床上四肢功能鍛煉， 包括上肢運動：握拳、屈伸肘關節(jié)、抬臂、旋肩等全范圍肩關節(jié)活動；下肢運動：膝關節(jié)屈伸、髖關節(jié)外展、直腿抬高、踝泵轉動；抬臀運動：仰臥、雙膝屈曲、雙腳著床、雙手按壓床沿、 臀部從床上抬起10 cm 以上， 堅持5～10 s，慢慢放下。

1.2.2 觀察組干預方法 依據(jù)胃腸腫瘤外科臨床路徑要求對患者進行術后常規(guī)護理， 術后每天由護士在血海、足三里、陰陵泉、三陰交4 對穴位施灸。具體操作如下：術后第1 天，待患者生命體征平穩(wěn)，取舒適體位，由護士在患者雙側4 對穴位施以隔姜灸。本研究采用“敷貼式百歲灸”艾灸器，由3 個部分組成，包括灸筒，灸筒蓋（底部中間含磁針，可將艾柱插入磁針以固定）及相匹配的抗過敏醫(yī)用膠布。 將提前準備好的新鮮姜塊切成直徑3 cm、厚23 mm 的生姜薄片，用無菌注射器在生姜片上刺多個小孔。 將艾條切成長約2.5 cm 的艾柱。 把專用的抗過敏膠布套入灸筒底部，用鑷子夾取切好的艾柱并固定于灸筒蓋內的磁針上，將酒精燈點燃后套合灸筒蓋與灸筒，待用。 根據(jù)《經(jīng)穴部位》定位[11]，選取雙側血海、足三里、陰陵泉、三陰交4 對穴位，并協(xié)助患者取舒適體位并充分暴露施灸部位，準確定位后，取生姜片置于相應穴位上，撕去灸筒底部的膠布，將灸筒覆蓋在姜片上，膠布與皮膚貼合。 左右旋轉灸筒蓋，通過調節(jié)進氣孔大小控制艾柱的燃燒速度，使施灸溫度適中，以達到局部皮膚泛紅的效果為宜。 1個療程為7 d，每天2 次，分為上午和下午，每次30 min。 注意觀察患者的生命體征，若出現(xiàn)頭暈、眼花、心慌、出汗、暈倒等暈灸癥狀，立即停灸，讓患者平臥，一般無危險。

1.2.3 評價指標 （1）凝血功能指標：術前第1 天、術后第1 天、術后第7 天，比較2 組患者的凝血酶原時間（PT）、血漿抗凝血酶Ⅲ活性測定（AT3）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體。 收集2 組患者術前第1 天、 術后第1 天及術后第7 天凝血功能指標，于術前第1 天清晨、 術后第1 天及術后第7 天治療完畢使用枸櫞酸鈉肝素抗凝管分別采集患者靜脈血23 mL。血液檢測由廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院檢驗科完成。（2）安全性評價：干預期間嚴密觀察2組患者傷口有無滲血、滲液，穴位周圍皮膚有無出血點及紫癜，及時詢問患者的身心感受，以明確其安全性。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 處理，計量資料采用±S 表示，計數(shù)資料采用例、百分比表示。 2 組計量資料多個時間點凝血功能指標的比較采用兩因素重復測量方差分析， 計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.5 質量控制 本研究由中醫(yī)專家對操作人員于前期進行嚴格培訓后考核， 考核合格者方能進行臨床試驗，本研究數(shù)據(jù)由雙人核對后錄入電子系統(tǒng)。

2 結果

2.1 2 組患者一般資料的比較 2 組患者在性別、年齡、原發(fā)疾病、腫瘤分期、腫瘤大小、手術時間、出血量方面的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2 組患者凝血功能指標的比較 2 組凝血功能指標比較發(fā)現(xiàn)， 術前2 組PT、AT3、APTT、TT、FIB、D-二聚體的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組實施隔姜灸后，2 組PT 組間效應、時間效應、交互作用的比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2組ATPP 組間效應、時間效應、交互作用的比較，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），2 組AT3 組間效應、時間效應的比較，觀察組AT3 值高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），2 組AT3 交互作用的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 2 組TT、FIB、D-二聚體在時間效應的比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在治療效應、交互作用的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表1 2 組患者一般資料的比較（例，%）

表2 2 組患者凝血功能指標的比較（±S）

表2 2 組患者凝血功能指標的比較（±S）

注：PT 表示凝血酶原時間；AT3 表示血漿抗凝血酶Ⅲ活性測定；ATPP 表示活化部分凝血活酶時間；TT 表示凝血酶時間；FIB 表示纖維蛋白原；D2 表示D-二聚體

項目PT對照組觀察組n 術前第1 天術后第1 天術后第7 天F 時間P F 組間P F 交互P 72.285＜0.001 35.465＜0.001 8.004＜0.001 48 48 tP 11.06±0.64 11.14±1.14 0.428 0.673 12.49±1.00 13.12±1.34 2.638 0.011 12.29±1.25 13.95±1.63 5.657＜0.001 AT3對照組觀察組12.813＜0.001 9.083 0.004 1.639 0.200 48 48 tP 78.16±17.85 82.10±13.75 1.224 0.224 78.46±14.28 86.65±14.45 2.822 0.006 88.10±13.56 91.43±12.30 1.273 0.206 ATPP對照組觀察組49.042＜0.001 4.124 0.048 10.587＜0.001 48 48 tP TT 27.60±3.04 26.88±3.81 1.304 0.304 29.95±5.13 30.55±5.70 0.548 0.585 32.27±7.89 37.92±8.54 3.402＜0.001 37.673＜0.001 3.166 0.082 0.689 0.505對照組觀察組48 48 tP 16.87±1.00 16.65±0.73 1.244 0.216 16.63±1.25 16.23±1.31 1.546 0.125 15.55±0.84 15.47±0.93 0.447 0.656 FIB對照組觀察組5.452 0.006 0.008 0.930 0.486 0.592 48 48 tP 3.41±0.97 3.54±0.98 0.663 0.511 3.44±1.03 3.47±1.15 0.136 0.892 3.20±0.83 3.09±1.03 0.582 0.562 D2對照組觀察組93.086＜0.001 0.067 0.797 1.786 0.173 48 48 tP 0.45±0.54 0.70±0.76 1.877 0.064 2.75±2.12 2.71±2.22 0.091 0.928 2.43±1.70 2.00±1.79 1.219 0.226

2.3 2 組安全性的評價 2 組患者均無出血情況發(fā)生，無不良反應發(fā)生。

3 討論

3.1 隔姜灸可改善結直腸癌患者行腹腔鏡根治術后凝血功能指標 凝血的實質是血漿中的可溶性纖維蛋白原變成不可溶的纖維蛋白的過程， 凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間縮短、 纖維蛋白增高可反映血液高凝，凝血酶時間延長常見于纖溶亢進，血漿抗凝血酶Ⅲ活性測定的減低多出見于血栓前狀態(tài)，D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性的產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的標志[12]。 本研究結果發(fā)現(xiàn)，2 組PT、AT3、ATPP 組間效應、時間效應的比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明2 組PT、AT3、ATPP 指標隨組別和時間的變化而變化?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“火氣已通，血脈乃行”。 艾灸之溫熱作用于人體特定部位，促進機體氣血通暢的效應和作用，即溫通，不但表明艾灸的刺激特點（溫），又反映了艾灸的作用優(yōu)勢（通），“溫通”是對灸法行氣活血、化瘀止痛等效應的高度概括[13]。 艾灸的效應主要是通過其物理特性（近紅外輻射與遠紅外輻射）和化學特性（艾灸生成物） 對機體產(chǎn)生作用， 引起局部皮膚組織的溫度變化，并通過熱量傳導擴散，引起機體蛋白質、細胞及組織發(fā)生變化[14]；隔姜灸憑借艾葉燃燒時的溫和熱力、芳香氣味躥透皮膚，通十二經(jīng)氣血進而促進血液循環(huán)、優(yōu)化組織器官功能，改善機體的血液流變學[15]。本研究結果中，2 組TT、FIB、D-二聚體組間效應的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是術后第7 天觀察組的指標明顯低于對照組， 說明隔姜灸在一定程度上可以改善凝血功能指標， 考慮到患者術后的普遍住院時間，干預時間較短，后期需延長治療時間深入研究。

3.2 隔姜灸可改善腹腔鏡根治術后血液高凝狀態(tài)本研究利用隔姜灸的作用機理，對結直腸癌行腹腔鏡根治術患者采用隔姜灸。 腹腔鏡手術中需輸入二氧化碳建立氣腹，但會促使腹壓升高壓迫腘靜脈，導致下肢血液回流受阻，造成下肢靜脈壓力升高，流速降低，進而激活凝血系統(tǒng)，易引起血液高凝[16]。 另外，術后為預防腸黏膜水腫及腸梗阻的發(fā)生，禁食時間較久，大多數(shù)患者術后體力較差，長時間臥床容易導致血液流速緩慢、血液淤滯[17]。 隔姜灸治療，將艾灸的作用和生姜的功能有效的聯(lián)合起來，艾葉苦辛，能暢通經(jīng)脈，調理氣血，溫中開郁；生姜味辛，能解表散寒，調和營衛(wèi)，溫中止痛[18]。 本研究所取穴位包括雙側血海、足三里、陰陵泉、三陰交，血海為足太陰脾經(jīng)穴，脾主統(tǒng)血，是血液聚斂歸合之處，因此，血海調血，是其統(tǒng)血、生血、提血、活血的有機體現(xiàn)[19]。 足三里能夠健脾生津、益氣活血、通經(jīng)活絡[20]，汪海松等[21]在電針大鼠足三里穴的研究中得出， 電針足三里可以降低血漿TNF-α、TF、 tPA、和D-二聚體水平，改善大鼠腸缺血再灌注時凝血功能。 陰陵泉位于肘膝關節(jié)，是合穴聚集地，氣血旺盛，臨床常取本穴治療膝關節(jié)局部及遠端的病證，療效頗佳[22]。 三陰交位于內踝上三寸，與任脈相通，經(jīng)足少陰腎經(jīng)又與沖、督二脈相通，因此具有健脾益肝、通暢氣血之效[23]。 江崇鳳等[24]對預防腦卒中偏癱患者下肢深靜脈血栓的研究中，通過對患者雙側血海、足三里、陰陵泉、三陰交等穴位進行穴位按摩后， 增加了股靜脈血液流速和血流量， 促進血液循環(huán)， 從而改善了血液高凝狀態(tài)，進一步防治血栓形成。本研究中通過對結直腸癌術后患者四對穴位同時進行隔姜灸治療， 能夠有效活血化瘀、改善血液循環(huán)功能。

3.3 隔姜灸改善術后血液高凝狀態(tài)安全有效 本研究中通過對隔姜灸治療期間的安全性評價，2 組患者均無出血情況發(fā)生，無不良反應發(fā)生，且依從性較好。研究表明，艾葉在燃燒的過程中藥性會持續(xù)存在，可通過體表穴位進入體內，滲透到各個經(jīng)絡，達到良好的治療效果；又可通過呼吸進入機體，起到扶正驅邪、提神益氣的作用[25]。 本領域學者在艾煙對人體影響的研究中得出，艾煙在9～12 mg/m3時對人體的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等各項生理指標均無明顯影響，這表明一定濃度的艾煙對人體是相對安全的[26]。 目前臨床藥物預防血栓需要醫(yī)生權衡藥物的相互作用和出血風險，若藥物使用不當，會損傷患者肝腎功能，甚至增加患者圍手術期出血的風險[27]。 相較于藥物預防，隔姜灸更加安全可靠。