楊芯，姚敏娟，曾憲明，李高峰

(東莞市企石醫(yī)院 普外科，廣東 東莞 523500)

痔瘡可分為內痔、外痔、混合痔。環(huán)狀痔是一種肛腸科常見疾病類型，隨著人們生活習慣的改變以及飲食習慣的巨大變化，環(huán)狀痔近年來呈現日益上升發(fā)展趨勢[1]。環(huán)狀痔患者的主要臨床癥狀表現為瘙癢、疼痛、出血、紅腫等[2]。環(huán)狀痔的發(fā)生在很大程度上影響到患者的生活和工作，因此，引起人們的高度重視。目前來看，臨床常用手術方法治療環(huán)狀痔。傳統(tǒng)外剝內扎術雖然能夠取得一定治療效果，但是存在以下幾個方面的缺陷：疼痛感強、創(chuàng)面愈合速度慢、肛門部出現水腫狀況等。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展和進步，吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)作為一種新型的微創(chuàng)技術被廣泛用于環(huán)狀痔患者的治療中，與此同時取得較大成果[3]。PPH術具有以下特點：痛苦小，安全且有效，術后恢復速度快。本文將比較不同手術方式(PPH術與傳統(tǒng)切除手術)治療環(huán)狀痔患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年4月東莞市企石醫(yī)院收治的100例環(huán)狀痔患者，按照隨機數表法將患者分為對照組和研究組，每組50例。納入標準：(1)確診為環(huán)狀痔；(2)簽署知情同意書。排除標準：(1)臨床資料不完整者；(2)妊娠期者、哺乳期者；(3)中途退出本研究者；(4)合并凝血功能障礙者。研究組男28例，女22例，年齡23～49歲，平均(35.78±5.33)歲，病程1～15 a，平均(8.22±4.83)a；疾病程度為Ⅲ度15例、Ⅳ度35例。對照組男27例，女23例，年齡22～51歲，平均(36.11±5.47)歲，病程1～16 a，平均(8.32±5.03)a；疾病程度為Ⅲ度16例、Ⅳ度34例。本研究經東莞市企石醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(L2018013)。兩組患者一般資料(性別、疾病程度、平均年齡以及平均發(fā)病時間)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 接受傳統(tǒng)切除手術(開放式外剝內扎術)，具體手術步驟如下。(1)術前進行常規(guī)檢查，做好灌腸工作；(2)取環(huán)狀痔患者截石位，進行肛周局部浸潤麻醉或椎管內麻醉；(3)四指擴肛5 min，確定痔核具體位置且予以充分暴露；(4)對外痔采取V形切口，放射狀切開外痔皮膚，將痔核往外拉，剝離曲張血管及血栓，切除痔核，對內痔使用血管鉗夾緊內痔基底部，采用8字縫合結扎方法，徹底去除病變組織，其他痔核處理方法同上；(5)檢查有無出現活動性出血情況，填塞創(chuàng)面，加壓包扎，完成手術，術后進行對癥處理。

1.2.2研究組 接受PPH術治療，具體手術步驟如下。(1)術前進行常規(guī)檢查，做好灌腸工作；(2)取環(huán)狀痔患者截石位，采取腰硬聯(lián)合麻醉方式，常規(guī)消毒術區(qū)皮膚；(3)擴肛后置入透明肛管擴張器，再在肛緣3點、6點、9點以及12點處各縫1針固定肛管擴張器，充分顯露直腸黏膜；(4)采用距齒狀線上方40 mm處進針，在黏膜下潛行水平縫合各1圈，置入34/32號肛腸吻合器，將吻合器中心桿植入荷包縫合線的直腸近端處，收緊縫合線，使用帶線器從環(huán)形吻合器側孔引出縫合線，持續(xù)牽引結扎線，再收緊環(huán)狀吻合器調節(jié)器；(5)連接和收緊吻合器手柄，對女性患者檢查陰道后壁是否被夾到，壓榨后擊發(fā)并保持收緊狀態(tài)50 s，完成切割吻合，移除吻合器；(6)檢查吻合口有無出現活動性出血情況，如果出現出血情況使用8字線縫合止血；(7)術后6 h攝取食物，常規(guī)使用抗生素治療，外用高錳酸鉀溶液坐浴，保持肛門清潔和衛(wèi)生。

1.3 觀察指標(1)疼痛程度。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組患者疼痛程度，評分越高，疼痛越嚴重。(2)手術治療效果。環(huán)狀痔患者創(chuàng)面未出現水腫且局部未出現腫塊感為顯效；環(huán)狀痔患者創(chuàng)面出現輕微水腫且局部稍有腫塊出現為有效；環(huán)狀痔患者創(chuàng)面出現嚴重水腫且局部出現腫塊感為無效[4]。(3)手術相關指標(平均手術時間、平均術中出血量)和術后住院時間。(4)并發(fā)癥(肛門墜脹、出血以及尿潴留等)發(fā)生率。

2 結果

2.1 VAS評分兩組術前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后第1、4天VAS評分均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組術后第1、4天VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前術后VAS評分比較分)

2.2 治療效果研究組手術治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術治療效果比較(n，%)

2.3 手術時間、術中出血量和術后住院時間研究組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術時間、術中出血量和術后住院時間 比較

2.4 并發(fā)癥研究組患者尿潴留1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%(1/50)；對照組患者肛門墜脹2例、出血 2例、尿潴留2例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%(6/50)。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

痔瘡在發(fā)生和發(fā)展過程中會出現環(huán)狀痔，對于出現環(huán)狀痔患者，病情普遍較為嚴重且發(fā)病時間長，因此，加大治療難度[5]。傳統(tǒng)切除手術方法治療環(huán)狀痔患者時，由于手術及創(chuàng)面愈合時間長，顯著增強環(huán)狀痔患者的臨床不適感，與此同時降低預后，極易誘發(fā)相關并發(fā)癥發(fā)生[6]。

有研究指出，PPH手術治療環(huán)狀痔，治療總有效率理想，肛緣水腫率與尿潴留發(fā)生率更低[7]。也有研究指出，相較于傳統(tǒng)手術，PPH手術治療環(huán)狀痔，手術治療有效率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，術后疼痛評分更低[8]。本研究結果顯示，研究組環(huán)狀痔患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，平均手術時間、術后住院時間短于對照組，平均術中出血量少于對照組，手術治療效果優(yōu)于對照組，術后第1、4天VAS評分低于對照組。使用PPH手術方法治療環(huán)狀痔患者效果更為顯著，整個手術過程只需30 min左右。由于齒狀線以上的直腸黏膜受內臟神經支配，手術后患者幾乎無疼痛的感覺；由于手術既切除了直腸黏膜脫垂帶，又阻斷了直腸末端動靜脈的終末吻合支，最終促使痔核逐漸萎縮[9-10]，消除了痔瘡發(fā)生的根源，對內痔、外痔、混合痔、環(huán)狀痔、嚴重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果。PPH手術具有術后見效快、恢復快、無痛苦等特點，并促進患者術后的生理功能恢復，這種無痛的微創(chuàng)手術顛覆了傳統(tǒng)的肛腸手術理念，大大減少了手術給患者帶來的創(chuàng)傷和痛苦。在實施PPH手術時，術中需精確操作，準確縫合荷包位置，因為荷包縫合位置過深極易損傷腸壁肌層，縫合過淺極易撕裂黏膜導致痔核切除吻合不全。除此之外，保證吻合口位于齒狀線上方20～30 mm處，因為吻合口位置過低會損傷肛墊繼而導致吻合口出血，吻合口位置過高會減弱肛墊上移效果。

綜上所述，對環(huán)狀痔患者采取PPH手術治療，相比傳統(tǒng)手術治療，效果更為理想，能有效降低相關并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術時間和住院時間，減少患者的術中出血量，值得推廣 。