韓云鵬，楊華，伍靜，葛文明

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院 急診外科，河南 鄭州 450052)

近年來我國養(yǎng)狗的人群愈來愈多，由此產生的犬傷病例逐年增高[1]，而對于犬傷的處理方法、處理時間等仍存在爭論，多數(shù)情況是憑借醫(yī)療機構各自的治療經(jīng)驗。傳統(tǒng)的觀點建議犬咬傷傷口不行一期縫合，而采取延期縫合降低傷口感染率及狂犬病的發(fā)生率[2]。對于頭面頸部的犬咬傷，有研究表明一期縫合與延期縫合患者傷口的感染率相似[3]，但是一期縫合比延期縫合的傷口更美觀，因此，現(xiàn)在很多人建議對頭面頸部的犬咬傷早期行一期縫合，但這一問題仍存在爭論[4]。狗牙很長，全部咬進組織，較易形成盲洞或貫通，且由于犬咬傷傷口易于成為厭氧環(huán)境，其感染概率較一般的外傷要高[4]。因此，對于犬咬傷傷口，一旦未及時合規(guī)地做好處理，就很容易出現(xiàn)感染后瘢痕愈合，影響患者的美觀，甚至還會危及患者的生命健康。很多犬咬傷的報道都只關注傷口感染率，但術后傷口是否美觀對患者來說也是重要的評判規(guī)范[5]。本研究收集了2017年12月至2019年12月在鄭州大學第五附屬醫(yī)院急診外科就診的496例頭面頸部犬咬傷患者的臨床資料，對比分析頭面頸部犬咬傷患者行一期縫合與延期縫合的臨床效果，為臨床治療頭面頸部犬咬傷提供意見和建議。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象本研究收集鄭州大學第五附屬醫(yī)院急診外科2017年12月至2019年12月收治的496例頭面頸犬咬傷患者的臨床資料。納入標準：患者有至少1個傷口位于頭面頸部。排除標準：(1)要求行整形外科美容縫合的患者；(2)伴有肌腱、血管損傷或骨折的患者；(3)有嚴重器官功能不全的患者；(4)有免疫缺陷的患者；(5)就診時間超過24 h者。按其傷口的縫合方法分成一期縫合組(352例)和延期縫合組(144例)。一期縫合組男184例，女168例；年齡2～68歲，平均(23.30±11.89)歲；傷后就診時間0.5～6.0 h，平均(3.18±1.62)h；處理傷口后拆線時間3.5～8.0 d，平均(5.81±2.21)d。延期縫合組男80例，女64例；年齡4～65歲，平均(21.50±10.97)歲；傷后就診時間1～7 h，平均(3.22±1.64) h；處理傷口后拆線時間4.5～8.0 d，平均(6.42±1.98)d。兩組患者性別、平均年齡、傷后就診時間、處理傷口后拆線時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法使用弱堿性清洗劑和大量清水反復沖洗患者傷口，約沖洗15 min，同時用無菌紗布或無菌棉球擦拭創(chuàng)面，對于小而深的傷口，在解剖學允許的情況下，進行適當?shù)臄U創(chuàng)，然后再沖洗處理，消毒傷口后進行麻醉，徹底外科清創(chuàng)并仔細探查傷口，避免遺漏血管、神經(jīng)、肌腱、骨折等深部組織損傷，去除壞死、失活組織及異物，清除血凝塊并徹底止血，恢復或重建受傷部位的功能和形態(tài)，修整皮緣，使之盡可能形成一條線性的傷口。傷口周圍局部浸潤注射狂犬病人免疫球蛋白進行被動免疫。一期縫合組傷口分層縫合，縫合時要注意不留死腔，必要時放置引流管，縫合要遵循個體化、專業(yè)性的原則，縫合后無菌敷料覆蓋包扎，及時更換敷料，保持傷口的干燥，5～7 d后拆線。延期縫合組在沖洗處理完患者傷口后直接無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，按時換藥，傷口延期縫合。兩組患者術后均常規(guī)應用抗生素3～5 d預防感染，并按時接種狂犬疫苗。

1.3 觀察指標(1)傷口感染情況、傷口最佳愈合占比及評分。傷口感染標準：發(fā)熱38 ℃以上，傷口化膿或膿腫直徑>1 cm[6]。傷口最佳愈合為對位準確，皮瓣修復自然貼合，傷口邊緣規(guī)則，無分離、內翻、扭曲等。傷口愈合美觀性評分：由急診外科當班醫(yī)生對傷口愈合恢復情況進行評分。對下述類別分別給予0或1分：傷口兩邊是否對齊；傷口邊緣是否分離；傷口邊緣是否內翻；傷口愈合是否規(guī)則；傷口是否扭曲愈合；總體外觀[7]。通過對以上要求進行評定后計算總分，分數(shù)越高提示傷口愈合效果越好，總分≥5分表示傷口愈合評分為最佳。(2)隨訪。對患者進行6個月隨訪，觀察患者傷口恢復情況。

2 結果

2.1 傷口感染率、傷口最佳愈合占比及評分一期縫合組患者傷口感染率為5.11%(18/352)，延期縫合組患者傷口感染率為4.86%(7/144)，雖然一期縫合組患者比延期縫合組患者傷口感染率略高，但兩組患者傷口感染率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。一期縫合組患者傷口最佳愈合占比88.07%(310/352)，延期縫合組患者傷口最佳愈合占比61.11%(88/144)，一期縫合組比延期縫合組的傷口最佳愈合占比更高(P<0.05)。一期縫合傷口最佳愈合評分[(4.78±1.10)分]高于延期縫合組[(4.48±1.04)分]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 隨訪兩組患者均未出現(xiàn)全身性感染，且隨訪6個月中均未出現(xiàn)狂犬病及破傷風。

3 討論

狂犬病是由狂犬病病毒感染引發(fā)的一種動物源性且人獸共患的急性傳染病，多見于犬、狼、貓等肉食動物。人患狂犬病后，死亡率幾乎是100%[8]。WHO認為科學、及時和徹底的暴露后預防處置能夠避免90%以上的狂犬病發(fā)生，可使狂犬病的發(fā)病率降到0.15%以下[8]，暴露后處置是預防狂犬病的唯一有效方法?？袢《静浑S血液進行傳播，進入機體后會在傷口局部組織停留至少72 h才進入末梢神經(jīng)，狂犬病的潛伏期長短不一，一般與被傷者的年齡、傷口情況、病毒毒力和數(shù)量等因素有關。潛伏期感染者沒有任何癥狀，一般為15 d～3個月?？袢“l(fā)病時常伴有低熱、乏力、恐懼不安，水、風、聲音等刺激會使患者有喉頭緊縮感，最后會死于呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的衰竭，整個發(fā)病過程一般在7 d內。因此，患者在被狗咬傷后需要盡早至醫(yī)院處理治療，為傷口的縫合提供有效的時間窗[9]。

犬咬傷是最常見的動物咬傷，頭面頸部犬咬傷的患者以兒童多見[1,10]，因為兒童缺乏足夠的自我保護能力，且身材矮小，在與動物的玩鬧中易被咬傷或抓傷，家長應加強防范意識，積極做好監(jiān)護，避免此類事件的發(fā)生。目前動物咬傷的特點為軟組織損傷嚴重，病情復雜，感染率高，感染時間短，細菌學復雜，并發(fā)癥多，外科處理無統(tǒng)一標準。既往對于頭面頸部的犬咬傷，不主張行一期縫合，主要是為了讓深部傷口里壞死組織及毒素自行排出，但此種方法容易錯失最佳治療時機，反而導致傷口感染率較高。頭面頸部是關乎人面容與氣質的主要組成部分，因此，避免或減少繼發(fā)畸形非常重要[11]。國內有研究表明一期縫合與延期縫合相比患者傷口的感染率相似，但是一期縫合的傷口更美觀，更符合患者對美觀的需求[3]。而Paschos等[9]的一項研究也表明對犬咬傷行一期縫合或延期縫合的傷口感染無明顯差別，但一期縫合的傷口可以取得令人滿意的美觀效果。另外犬咬傷后延期縫合造成的傷口瘢痕較為明顯，影響患者的心理健康，這也成為日益關注的問題[12-13]。最近幾年來，隨著一系列措施如各種抗生素的研發(fā)、患者對傷口美觀效果的需求越來越高及犬類實施主動免疫等的施行，頭面頸部犬咬傷的一期縫合已逐漸成為趨勢?！犊袢”┞额A防處置專家共識》(以下簡稱《共識》)中明確表示對于頭面頸部犬咬傷，由于患者對美觀的需求較高，并且頭面頸部供血豐富，應當在做完清創(chuàng)沖洗后積極進行一期縫合[14]。

犬咬傷處理的關鍵是清創(chuàng)沖洗，這是術后能否達到最佳愈合美觀效果的關鍵。由于犬咬傷內部受損范圍一般較大，沖洗前應徹底擴創(chuàng)，注意傷口向各個方向的延伸，使用鑷子的尖端進行探查，防止有殘腔遺留，對于不止一處的傷口，必須注意傷口間有無相通，必要時沿傷口方向全部切開，清創(chuàng)完成后應充分沖洗傷口，用弱堿性清洗劑和大量清水反復沖洗約15 min，然后用生理鹽水反復清洗傷口。沖洗后消毒，清除失活組織及異物，恢復或重建受傷部位的功能和形態(tài)，修整皮緣，使之盡可能整齊，以達到較好的恢復效果。對于三級暴露的犬傷，還需注射破傷風免疫球蛋白或破傷風疫苗預防破傷風[15]。

本研究對比分析了頭面頸部犬咬傷一期縫合與延期縫合的臨床效果，一期縫合組中出現(xiàn)傷口感染共有18例(5.11%)，延期縫合組中出現(xiàn)傷口感染共有7例(4.86%)，兩組患者感染率差異無統(tǒng)計學意義。部分研究表明，延期縫合主要是為了讓深部傷口里壞死組織及毒素自行排出，但此種方法容易錯失最佳治療時機，反而導致傷口感染等不良情況的發(fā)生率較高[16]。但尚未有權威指南表明延期縫合會增加感染率，且本研究表明縫合方法與傷口感染率并無明顯聯(lián)系。兩組患者傷口最佳愈合評分差異有統(tǒng)計學意義。術者認為一期縫合由于傷口血運較豐富、組織再生修復能力和抗感染能力較強，因此，有利于傷口的修復。而延期縫合增加了換藥次數(shù)和對傷口的干預，導致創(chuàng)緣皮膚血運較差，修復能力降低，出現(xiàn)瘢痕愈合，降低愈合評分。國內相關報道表明一期縫合與延期縫合相比患者傷口的感染率相似，但是一期縫合的傷口更美觀，更符合患者對美觀的需求[3]。本研究認為對比頭面頸部犬咬傷傷口的一期縫合與延期縫合，其傷口感染率幾乎相同，但對比傷口的最佳愈合情況，一期縫合的傷口要比延期縫合更美觀。

目前因犬咬傷患者傷口差異較大，各研究的標準也不盡相同，對于犬咬傷的處理方式、時機等仍存在爭論，尚無統(tǒng)一的外科處置規(guī)范，多數(shù)情況是憑借各醫(yī)療機構的治療經(jīng)驗。對于犬咬傷的抗生素預防應用需要根據(jù)傷口分泌物的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果進行選擇[17]。有研究建議，口服用藥首選阿莫西林克拉維酸鉀，靜脈用藥首選阿莫西林舒巴坦[18]。《共識》中推薦在得到藥敏結果前建議使用廣譜抗生素，得到細菌培養(yǎng)和藥敏結果后應根據(jù)結果調整抗生素的使用[14]。

對比頭面頸部犬咬傷傷口的一期縫合與延期縫合，其傷口感染率幾乎相同，但對比傷口的最佳愈合情況，一期縫合要比延期縫合的美觀效果更好，因此，對于頭面頸部犬咬傷傷口，建議傷口充分處理后行一期縫合。