周士強(qiáng)

(息縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 信陽 464300)

髖關(guān)節(jié)骨折主要是受到直接或間接暴力影響引發(fā)的骨折。目前，臨床多采用外科手術(shù)治療，全麻或椎管內(nèi)麻醉均是術(shù)中常用麻醉方式，但由于多數(shù)患者為老年人，上述麻醉方式對患者機(jī)體影響較大，易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉可有效保證麻藥在相應(yīng)的神經(jīng)區(qū)域擴(kuò)散，有效發(fā)揮神經(jīng)阻滯效果[1]。但臨床對于腰叢定位方式還存在諸多爭議，超聲下縱截面平面外定位是常規(guī)的定位方法，但其穿刺時可能會無法清晰顯示影像，繼而無法有效控制進(jìn)針深度。超聲下三葉草法定位可有效避開骨性結(jié)構(gòu)聲影干擾，有效擴(kuò)大顯像范圍，提高骨性結(jié)構(gòu)的清晰度，提高阻滯成功率，利于手術(shù)的進(jìn)行。但三葉草法定位多應(yīng)用于小兒下肢手術(shù)，對于老年髖關(guān)節(jié)骨折患者相關(guān)研究較少[2]。本研究選取2018年1月至2019年10月息縣人民醫(yī)院收治的82例老年髖關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象，探討超聲引導(dǎo)下三葉草法定位在老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者腰叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年10月息縣人民醫(yī)院收治的82例老年髖關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象，根據(jù)患者入院時間分為觀察組與對照組，各41例。觀察組男26例，女15例；年齡68～80歲，平均(73.16±2.15)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級11例；手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)28例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例。對照組男25例，女16例；年齡68～81歲，平均(73.20±2.19)歲；ASA分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級12例。手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)27例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例。兩組性別、年齡、ASA分級、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)息縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查確診為髖關(guān)節(jié)骨折；②ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級；③無周圍神經(jīng)阻滯禁忌證；④無阿片類鎮(zhèn)痛藥物成癮史；⑤患者簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；②伴有凝血功能障礙者；③伴有精神疾病者；④對麻醉藥物過敏者；⑤穿刺部位感染者。

1.3 麻醉方法

1.3.1常規(guī)麻醉 術(shù)前30 min，給予患者靜脈注射0.03 mg·kg-1咪達(dá)唑侖(HEXAL AG，批準(zhǔn)文號H20160399)鎮(zhèn)靜，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射1 μg·kg-1的枸櫞酸芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123297)、4 mg·kg-1丙泊酚(fresenius kabi deutschland gmbH，國藥準(zhǔn)字H20160360)；待患者完全麻醉后插管，于超聲引導(dǎo)下行腰叢神經(jīng)阻滯，使用1.5%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172)行麻醉維持。

1.3.2對照組 接受超聲下縱截面平面外法定位，使患者取側(cè)臥體位，患肢向上伸，將超聲的探頭置于后背中線3 cm左右，直至L2、L3橫突顯示出圖像(城垛樣式)，確定腰叢神經(jīng)部位，并在超聲引導(dǎo)下穿刺，待針尖進(jìn)入深度為橫突表面下1.5 cm后，輸入30 mL 2 g·L-1羅哌卡因(aspen pharmacare australia pty Ltd，國藥準(zhǔn)字H20140763)行神經(jīng)阻滯，保證藥物在神經(jīng)周圍擴(kuò)散。

1.3.3觀察組 接受超聲下三葉草法定位，患者姿勢同對照組，選擇低頻探頭(2～5 MHz)，將探頭位于腋中線髂前上棘頭側(cè)，找到“三葉草”圖像(由豎脊肌、腰大肌、腰方肌組成)，在腰大肌正前、后方2 cm內(nèi)可見橢圓形高回聲腰叢神經(jīng)，并傾斜探頭，超聲引導(dǎo)下顯示L3神經(jīng)根，其延伸至椎間孔，L4橫突消失，超聲下可見腎區(qū)血流圖像。L4間隙旁開脊柱正中3～4 cm位置，于超聲實(shí)時監(jiān)測下進(jìn)行穿刺，直至針尖至L3神經(jīng)根旁后，注射30 mL 2 g·L-1羅哌卡因行神經(jīng)阻滯。全部患者在神經(jīng)阻滯成功后，連接鎮(zhèn)痛泵行鎮(zhèn)痛操作。

1.4 觀察指標(biāo)(1)應(yīng)用德國貝朗提供的神經(jīng)刺激儀監(jiān)測兩組患者感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況，包括起效時間(超聲探頭置于皮膚上直至麻醉起效的時間)和維持時間(阻滯起效時間直至手術(shù)完成時間)。(2)于術(shù)后2、12、24 h應(yīng)用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組患者的疼痛水平，0分表示無痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越明顯，10分表示難以忍受的疼痛[3]。(3)記錄兩組患者麻醉期間是否出現(xiàn)頭暈等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯時間觀察組感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間短于對照組，維持時間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯時間比較

2.2 VAS評分兩組術(shù)后2、12、24 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較分)

2.3 不良反應(yīng)對照組1例出現(xiàn)頭暈癥狀，經(jīng)常規(guī)吸氧后，有所好轉(zhuǎn)，兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)性損傷。

3 討論

外科手術(shù)是髖關(guān)節(jié)骨折的主要治療方式，但由于老年患者的生理功能衰退，導(dǎo)致實(shí)施麻醉的難度較大[4]。目前，髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)可采用腰叢神經(jīng)阻滯，即向腰大肌后方筋膜層內(nèi)注入麻醉藥物，腰叢神經(jīng)阻滯主要是通過神經(jīng)刺激法等方式進(jìn)行定位，但由于腰叢的位置較深，導(dǎo)致穿刺失敗率較高。而超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯具有可視化特點(diǎn)，可提高穿刺成功率，保證麻醉效果[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間均短于對照組，維持時間均較對照組長，提示超聲下三葉草法定位可有效提高老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的腰叢神經(jīng)阻滯效果。分析在于，較常規(guī)的縱截面平面外法定位，超聲引導(dǎo)下三葉草法定位腰叢神經(jīng)是將低頻探頭置于髂嵴頭側(cè)的部位，繼而得到清晰的腰椎及椎旁結(jié)構(gòu)圖像、腰叢神經(jīng)圖像，且操作者還可對探頭實(shí)施壓力，縮短進(jìn)針點(diǎn)與靶神經(jīng)的距離，保證阻滯效果；操作中通過傾斜探頭，可查看到腎區(qū)血流圖像，有效避免穿刺風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行[6-8]。超聲下三葉草法定位還可有效規(guī)避骨骼對超聲波的遮擋，可直接掃描到腰大肌后的腰叢神經(jīng)區(qū)域，進(jìn)而有效縮短神經(jīng)定位時間，縮短感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯的起效時間；超聲下顯像較為廣泛，可提高可視化程度，使腰叢定位較為準(zhǔn)確，局麻藥物濃度較高，進(jìn)而增加阻滯維持時間[9-10]。本研究中還顯示，對照組出現(xiàn)1例頭暈，可能是針尖端部分進(jìn)入血管內(nèi)，導(dǎo)致麻醉藥物進(jìn)入血管，血藥濃度過高引發(fā)局麻中毒，也可能是老年患者機(jī)體清除率下降，導(dǎo)致應(yīng)用局麻藥物后血漿麻藥濃度過高，出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，但該不良反應(yīng)經(jīng)常規(guī)治療后好轉(zhuǎn)，兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)性損傷。這提示超聲引導(dǎo)下三葉草法定位在老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)腰叢神經(jīng)阻滯中安全性較高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下三葉草法定位在老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者腰叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果較好，且安全性較高，具有較高的臨床應(yīng)用價值。