張明哲，龔心玥，李文佳，陳沈敏，嚴(yán)僑燚，董超群

溫州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 溫州 325035

產(chǎn)后抑郁（postpartum depression，PPD）不僅會影響產(chǎn)婦的身心健康，還會增加嬰幼兒認(rèn)知和情緒延遲、健康問題以及住院風(fēng)險[1]。國外PPD的平均患病率為8%～38.1%[2]，我國PPD的平均患病率為15%[3]。研究顯示，產(chǎn)婦分娩后患PPD的比例較高，大量PPD患者在分娩后3 年依然存在心理問題[4]。美國的一項(xiàng)研究顯示產(chǎn)婦PPD的患病率在分娩后的1個月內(nèi)最高（26%），但在產(chǎn)后36個月的評估中穩(wěn)定在15%左右[5]。然而，我國對產(chǎn)婦PPD的研究大多集中在懷孕及產(chǎn)后的前12個月，較少探索在產(chǎn)后3年內(nèi)PPD的患病情況及其潛在的相關(guān)因素。

現(xiàn)有研究顯示，家庭的社會支持系統(tǒng)，尤其是新生家庭中的婆媳關(guān)系、夫妻關(guān)系，是產(chǎn)婦PPD的重要影響因素[6]。原生家庭作為產(chǎn)婦最牢固的社會支持[7]，是指個體未成婚時與父母生活在一起的家庭。原生家庭環(huán)境的親密度與適應(yīng)性水平對個體的人格發(fā)展、心理健康、人際關(guān)系及其新生家庭的婚姻質(zhì)量、溝通模式等均有著深遠(yuǎn)影響[7-8]。目前，鮮有學(xué)者研究原生家庭對產(chǎn)婦PPD的影響。本研究旨在通過研究原生家庭親密度對產(chǎn)婦PPD的影響，為今后PPD的臨床心理護(hù)理提供新的思路與理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 采用便利抽樣法的方法，于2020年7月至8月間，以網(wǎng)絡(luò)問卷的形式在杭州、寧波、溫州等7個城市的醫(yī)院和社區(qū)開展調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②距上次分娩時間在3年內(nèi)；③有一定的語言理解、表達(dá)能力及書寫能力；④知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神、智力障礙和軀體疾病者；②既往有抑郁史或有抑郁家族史者；③孕期有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥或分娩并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調(diào)查問卷：自行設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括產(chǎn)婦年齡、文化程度、家庭月收入等人口社會學(xué)資料，以及分娩次數(shù)和方式、新分娩寶寶的性別與喂養(yǎng)方式等產(chǎn)科資料。

1.2.2 家庭親密度與適應(yīng)性量表中文版（family adaption and cohesion evaluation scale-Chinese version，F(xiàn)ACESII-CV）：由費(fèi)立鵬等[9]漢化修訂而成，用以反映家庭成員之間的相互感情關(guān)系以及處理問題的能力，包括家庭親密度（16個條目）和家庭適應(yīng)性（14個條目）兩個維度，共30個條目，每個條目均包括實(shí)際感受和所希望理想狀態(tài)兩種回答。本研究僅選用量表實(shí)際感受的部分。量表采取Likert 5 級評分法，從“不是”到“總是”依次計為1～5分，家庭親密度分量表的總分為16～80分，家庭適應(yīng)性分量表的總分為14～70分，分值越高代表家庭親密度和適應(yīng)性越好。本研究根據(jù)各分量表的得分情況將家庭親密度分為松散型（＜55.9分）、自由型（55.9～63.9分）、親密型（64～71.9分）、和纏結(jié)型（＞71.9 分）；將家庭適應(yīng)性分為僵硬型（＜44.7分）、規(guī)律型（44.7～50.9分）、靈活型（51～57.1分）和無規(guī)律型（＞57.1分）[10]。該量表在本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.83。

1.2.3 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EDPS）：由郭秀靜等[10]漢化修訂而成，用以評估研究對象是否存在PPD以及PPD的程度。該量表包含10個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目依次計為0～3分，總分為0～30分，得分越高，則抑郁越嚴(yán)重，其中總分≥13分可被診斷為PPD[10]。該量表在本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.81。

1.3 資料收集方法 研究對象通過問卷鏈接在知情同意基礎(chǔ)上采取匿名方式在線作答。問卷首頁詳細(xì)說明本次調(diào)查的目的、意義及填寫方式，研究對象問卷填寫中有疑問的地方，由研究小組成員采取一致性的語言進(jìn)行解答。問卷星權(quán)限管理中設(shè)定同一電腦、手機(jī)或IP地址僅限填寫一次，所有選項(xiàng)填寫完整后方可提交問卷，問卷填寫完成時間為10～15 min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS19.0 軟件分析。計量資料以描述，計數(shù)資料采用百分比表示，采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析、分層回歸分析進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共回收問卷234份，剔除無效或不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的問卷23份，得到有效問卷211份，問卷有效回收率為90.1%。研究對象年齡為（29.1± 4.0）歲，距離上次分娩時間為0～36個月，中位時間10個月。

2.2 PPD及原生家庭親密度與適應(yīng)性的現(xiàn)狀 211例產(chǎn)婦的PPD得分為（10.89±4.83）分，其中無PPD者139例（65.9%），存在PPD者72例（34.1%）。原生家庭親密度得分為（71.70±8.71）分，原生家庭適應(yīng)性得分為（51.85±7.12）分。

將原生家庭親密度分量表與家庭適應(yīng)性分量表的類型進(jìn)行兩兩組合，形成16種家庭類型，其中將松散僵硬、松散無規(guī)律、纏結(jié)僵硬、纏結(jié)無規(guī)律4種類型歸為極端型家庭，將自由有規(guī)律、親密有規(guī)律、自由靈活、親密靈活4種類型歸為平衡型家庭，其余家庭類型則屬于中間型家庭。本組研究對象中，極端型原生家庭共44例（20.9%），平衡型家庭共50例（23.7%），中間型家庭117例（55.4%）。見表1。

表1 產(chǎn)婦原生家庭的類型分布[例（%）]

2.3 不同人口學(xué)變量及原生家庭親密度與適應(yīng)性對產(chǎn)婦PPD影響的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，分娩孩子數(shù)量≥2個的產(chǎn)婦，其EDPS得分高于僅分娩1個孩子的產(chǎn)婦（P=0.007）；家庭月收入越高者，產(chǎn)婦的EDPS得分則越低（P＜0.001）。不同原生家庭親密度、家庭適應(yīng)性和家庭類型的產(chǎn)婦其EDPS得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。LSD兩兩比較結(jié)果顯示，原生家庭親密度為松散型的產(chǎn)婦其EDPS得分顯著高于其他類型（P＜0.05）；原生家庭適應(yīng)性為僵硬型的產(chǎn)婦其EDPS得分顯著高于其他類型（P＜0.05）；原生家庭類型為極端型的產(chǎn)婦其EDPS得分顯著高于中間型家庭和平衡型家庭（P＜0.05）。見表2。

2.4 原生家庭親密度與適應(yīng)性對產(chǎn)婦PPD的回歸分析結(jié)果 以EDPS得分為因變量，第1步將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的人口學(xué)變量納入模型[分娩孩子數(shù)量（1個=1，≥2個=2），家庭總月收入（≤ 5 000元=1，5 001～8 000元=2，8 001～10 000元=3，≥10 001元=4）]，第2步將家庭親密度與適應(yīng)性相關(guān)變量納入模型（家庭親密度和家庭適應(yīng)性以原值納入，家庭類型以極端型為參照設(shè)置啞變量），分析在控制人口學(xué)變量后原生家庭親密度與適應(yīng)性對產(chǎn)婦PPD的影響。分娩多個孩子可正向預(yù)測PPD程度（β=0.171，P＜0.01），家庭月收入可負(fù)向預(yù)測PPD程度（β=-0.338，P＜0.001）。在控制人口學(xué)變量后，家庭適應(yīng)性得分可負(fù)向預(yù)測PPD程度（β=-0.175，P＜0.05），極端型家庭相較于平衡型家庭可正向預(yù)測PPD程度（β=0.178，P＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 產(chǎn)后3年內(nèi)產(chǎn)婦PPD的發(fā)生率較高 本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后3年內(nèi)產(chǎn)婦的PPD發(fā)生率達(dá)34.1%，高于我國孕晚期孕婦PPD（7.5%）發(fā)生率[11]以及產(chǎn)婦產(chǎn)后12個月的PPD發(fā)生率（28.0%）[12]，這可能與產(chǎn)婦的抑郁癥狀在懷孕及分娩后的很長一段時間因激素水平改變、育兒壓力增加等原因而持續(xù)加重有關(guān)[13-14]。本研究結(jié)果與國際上學(xué)者“超過50%的婦女直至產(chǎn)后6個月甚至更晚才出現(xiàn)抑郁癥狀[15]”以及“產(chǎn)后抑郁將增加未來5年內(nèi)抑郁癥狀復(fù)發(fā)風(fēng)險[16]”等研究結(jié)果基本一致。這提示若僅關(guān)注個體在其懷孕期間和分娩后最初幾個月時的抑郁狀況，則可能無法關(guān)注到在育兒初期經(jīng)歷PPD的產(chǎn)婦。因此，醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)初級保健服務(wù)提供者需將PPD的篩查及心理健康服務(wù)納入到常規(guī)初級保健，將產(chǎn)婦的心理健康監(jiān)測延伸到養(yǎng)育幼兒的前3年，避免在度過產(chǎn)褥期后就簡單排除產(chǎn)婦PPD發(fā)生的可能。此外，本研究結(jié)果提示，與僅有1個孩子的產(chǎn)婦相比，有2個或2個以上孩子的產(chǎn)婦在產(chǎn)后3年內(nèi)報告的抑郁水平更高，這可能與孩子數(shù)量的增加不僅增加了產(chǎn)婦分娩后的養(yǎng)育壓力和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還改變了家庭親密關(guān)系有關(guān)[17]，因此，醫(yī)護(hù)人員可將“2個及以上孩子的產(chǎn)婦”作為PPD的重點(diǎn)篩查對象。本研究中家庭月收入水平越高，產(chǎn)婦的PPD水平則越低，這與既往的研究[18]結(jié)果一致，即生活在不利經(jīng)濟(jì)條件下的婦女在生育期間患抑郁癥的風(fēng)險更高，家庭經(jīng)濟(jì)保障是PPD的重要保護(hù)因素。因此，在當(dāng)前二胎開放的政策下，建議醫(yī)護(hù)人員尤其需做好產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟(jì)能力的評估，關(guān)注那些低收入家庭產(chǎn)婦的心理健康，加強(qiáng)這些人群PPD的篩查與預(yù)防工作。

表2 不同人口學(xué)變量及原生家庭親密度與適應(yīng)性的EDPS得分比較（n=211，

表2 不同人口學(xué)變量及原生家庭親密度與適應(yīng)性的EDPS得分比較（n=211，

項(xiàng)目 例（%） EDPS得分 t/F P年齡（歲） -1.342 0.181 ≤30 131（62.1）10.57± 5.35 ＞30 80（37.9）11.43± 3.84文化程度 1.953 0.144 大專及以上 57（27.0）11.95± 4.48 高中 93（44.1）10.65± 4.63 初中及以下 61（28.9）10.30± 5.39分娩孩子數(shù)量（個） -2.709 0.007 1 141（66.8）10.26± 4.66 ≥2 70（33.2）12.33± 5.41分娩胎兒性別 -0.677 0.499 男 118（55.9）10.69± 4.74 女 93（44.1）11.15± 4.50分娩方式 -1.293 0.198 順產(chǎn) 148（70.1）10.61± 4.69 剖腹產(chǎn) 63（29.9）11.56± 5.16寶寶喂養(yǎng)方式 0.951 0.384 母乳喂養(yǎng) 116（55.0）11.19± 4.95 人工喂養(yǎng) 17（ 8.1）11.59± 3.66 混合喂養(yǎng) 78（37.0）10.31± 4.89家庭月收入（元） 9.685 ＜0.001 ≤5 000 34（16.1）12.26± 5.40 5 001～8 000 73（34.6）12.31± 3.83 8 001～10 000 64（30.3）10.52± 4.53 ＞10 000 40（19.0） 7.78± 5.08親密度 5.035 0.002 松散型 12（ 5.7）16.00± 8.03 自由型 18（ 8.5）11.00± 6.23 親密型 51（24.2）10.47± 8.80 纏結(jié)型 130（61.6）10.57±10.58適應(yīng)性 3.607 0.014 僵硬型 28（13.3）13.64± 9.36 有規(guī)律型 42（19.9）10.62± 7.08 靈活型 106（50.2）10.41± 9.13 無規(guī)律型 35（16.6）10.48± 8.70家庭類型 3.978 0.020 極端型 44（20.8）12.65± 6.11 中間型 117（55.5）10.43± 4.01 平衡型 50（23.7）10.36± 5.03

表3 產(chǎn)婦PPD影響因素分層回歸分析（n=211）

3.2 原生家庭親密度和適應(yīng)性可影響產(chǎn)婦PPD的發(fā)生 與既往研究[19]在產(chǎn)婦原生家庭中的結(jié)果基本一致，本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的原生家庭親密度和適應(yīng)性越高，其EDPS得分則越低。在控制人口學(xué)變量后，原生家庭的親密度可顯著預(yù)測產(chǎn)婦PPD的程度。究其原因可能是：原生家庭的親密度與適應(yīng)性可影響產(chǎn)婦的情緒穩(wěn)定性及其對新生家庭婚姻關(guān)系的評 價[7，20]，增加其孕產(chǎn)期的情緒問題[4]，降低其對原生家庭親密度的感知，從而加重PPD癥狀。有學(xué)者指出，家庭支持不足是PPD發(fā)生的重要危險因素[21]，而原生家庭關(guān)系作為產(chǎn)婦分娩后的重要社會支持，可協(xié)助產(chǎn)婦更好適應(yīng)養(yǎng)育幼兒的過程，增強(qiáng)其對壓力的積極應(yīng)對能力，增加其積極情感。因此，醫(yī)護(hù)人員可引導(dǎo)產(chǎn)婦在分娩后加強(qiáng)與原生家庭成員的溝通與交流，鼓勵原生家庭提供產(chǎn)婦分娩后的照護(hù)和嬰幼兒的養(yǎng)育幫助，增加其從原生家庭中獲得的支持。

3.3 不同原生家庭類型塑造下，產(chǎn)婦產(chǎn)后的抗抑郁能力顯著不同 本研究顯示原生家庭為極端型家庭的產(chǎn)婦，其PPD得分顯著高于中間型家庭和平衡型家庭，且可顯著預(yù)測產(chǎn)婦PPD的程度。這表明，若原生家庭的適應(yīng)性較為僵硬或無規(guī)律，家庭親密度過于松散或過于纏結(jié)均可能可增加產(chǎn)婦PPD的程度，這可能是因?yàn)樵谟H密度松散環(huán)境中成長的產(chǎn)婦在缺乏安全感同時，無法用正確的方式疏導(dǎo)分娩后因生活環(huán)境與社會關(guān)系變化所產(chǎn)生的壓力[22]；而對于原生家庭親密度過于纏結(jié)的產(chǎn)婦則會過于依賴原生家庭[23]，無法在分娩后正確處理在新生家庭中的人際關(guān)系以及無法獨(dú)立解決問題，從而導(dǎo)致抑郁情緒的發(fā)生。盡管目前尚未見相關(guān)研究分析原生家庭類型與PPD的關(guān)系，但王麗卿等[24]發(fā)現(xiàn)極端型家庭與青少年抑郁有關(guān)。這提示極端型原生家庭可作為產(chǎn)婦 PPD的高危因素，醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對來自于極端型原生家庭產(chǎn)婦的關(guān)注，積極探索產(chǎn)婦原生家庭的干預(yù)模式，尋找預(yù)防PPD的全方位社會支持，從而開展多途徑、針對性的預(yù)防干預(yù)措施，降低PPD的發(fā)生率。