朱梅楨，潘亞飛，陳磊，王良榮，林麗娜

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015；2.中國科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與腫瘤研究所 中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 浙江省腫瘤醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州 310000

骨骼肌能力的減退是術(shù)后疲勞（postoperative fatigue，POF）的主要因素，是腹部、婦科和心臟手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。POF顯著影響患者的生活質(zhì)量，阻止其恢復(fù)正常的日常生活[1-2]。POF與手術(shù)引起的炎癥嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3]，因此減輕炎癥有可能減輕骨骼肌能力的減退從而減輕POF。參麥注射液是一種中藥復(fù)方制劑，由紅參和麥冬兩味藥材制成，其主要成分是人參皂苷Rb1，具有抗疲勞[4]、抗氧化[5]、抗炎[6]等藥理活性。本研究觀察參麥注射液預(yù)處理對腹腔引流液中炎癥因子水平和骨骼肌功能的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年6月到2018年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行擇期腹腔鏡下子宮切除患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫缺陷性疾病者；圍術(shù)期接受非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素者；急性和慢性感染者。將78例入組患者隨機(jī)分為C組和SM組，每組39例。最終完成66例，C組32例，SM組34例。兩組患者年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、BMI、病種、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、腹腔引流液量、出血量及小便量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、維庫溴銨0.12 mg/kg和丙泊酚 1.5 mg/kg誘導(dǎo)，并予吸入七氟烷和靜脈泵注瑞芬太尼，保持腦電雙頻指數(shù)（bis）為40～60。靜脈注射鹽酸帕洛司瓊0.25 mg，以避免惡心嘔吐，術(shù)畢用新斯的明1 mg加阿托品0.5 mg拮抗神經(jīng)肌肉阻滯。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛技術(shù)，70 μg 舒芬太尼在140 mL 0.9%氯化鈉溶液中，單次快速推注4 mL，10 min鎖定間隔和3 mL/h背景輸注。研究對象避免使用非甾體抗炎藥物。切皮前SM組給予參麥注射液0.6 mL/kg靜脈滴注，C組則在相同時(shí)間內(nèi)滴注等量0.9%氯化鈉溶液。

1.2.2 握力和肌耐力檢測：分別于術(shù)前、術(shù)后4 h、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d指導(dǎo)患者用力抓緊測力器，測3次取最高一次為最大握力（kg）。受試者再次用力抓緊測力器，并盡可能保持住，記錄測力器上數(shù)值下降至最大握力50%時(shí)的時(shí)間（s），肌耐力=75%握力×?xí)r間[6]。

1.2.3 腹腔引流液細(xì)胞因子測定：術(shù)后4 h和術(shù)后1 d用酶聯(lián)免疫吸附法測定腹腔引流液IL-6和TNF-α水平，試劑盒購自上海西塘生物科技有限公司。

1.2.4 不良反應(yīng)：記錄術(shù)后48 h惡心、嘔吐次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，計(jì)量資料組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，同一時(shí)間點(diǎn)兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間骨骼肌功能比較 兩組患者術(shù)前握力、肌耐力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且術(shù)后與術(shù)前比較均明顯下降，在術(shù)后4 h最低，C組平均握力和肌耐力分別下降34.3%和19.1%，SM組分別下降23%和8.3%（P＜0.01）。在術(shù)后每個(gè)時(shí)間點(diǎn)，SM組患者的握力和肌耐力均優(yōu)于C組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者握力及肌耐力比較（

表1 兩組患者握力及肌耐力比較（

與術(shù)前比：aP ＜0.01；與C組術(shù)后比：bP ＜0.01

組別 時(shí)間 例數(shù) 握力（kg） 肌耐力C組 術(shù)前 32 24.22±3.29 2.82±0.20術(shù)后4 h 32 15.92±3.98a 2.28±0.34a術(shù)后1 d 32 18.49±3.77a 2.42±0.23a術(shù)后2 d 32 19.03±3.75a 2.44±0.21a SM組 術(shù)前 34 25.16±3.62 2.78±0.15術(shù)后4 h 34 19.45±4.27ab 2.55±0.22ab術(shù)后1 d 34 21.12±3.68ab 2.61±0.17ab術(shù)后2 d 34 21.24±3.09ab 2.67±0.21ab

2.2 兩組細(xì)胞因子水平比較 術(shù)后4 h，SM組腹腔引流液IL-6、TNF-α水平均低于C組（P＜0.05）；術(shù)后1 d，SM組腹腔引流液TNF-α水平低于C組（P＜ 0.05）。見表2。相關(guān)分析結(jié)果顯示，腹腔引流液IL-6 水平與肌耐力呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.273，P= 0.004），見圖1。

表2 兩組腹腔引流液中細(xì)胞因子比較（pg/mL）

2.3 不良反應(yīng)比較 C組患者發(fā)生惡心10例，嘔吐9例，SM組惡心15例，嘔吐13例，均未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 IL-6水平與肌耐力相關(guān)分析

3 討論

在圍術(shù)期，手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致機(jī)體術(shù)后活性氧（reactive oxygen species，ROS）生成增多的主要原因[7]，尤其多見于腹部大手術(shù)和心臟手術(shù)。氧化應(yīng)激和抗氧化系統(tǒng)失衡，隨之ROS過度生成，自由基生成過多，破壞生物膜，骨骼肌纖維線粒體功能受損，ATP生成下降，是骨骼肌疲勞的重要原因[8]。DECHERNEY等[9]在一項(xiàng)子宮切除手術(shù)患者回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，74%（222例）的患者術(shù)后早期出現(xiàn)中-重度疲勞；LAUSZUS等[10]發(fā)現(xiàn)，108例擇期行腹式、陰式子宮切除患者在術(shù)后13、30 d，體質(zhì)量明顯下降，而手膝力量、姿勢的穩(wěn)定性、工作能力無明顯變化。

POF分為外周疲勞和中樞疲勞，其中外周疲勞主要表現(xiàn)為骨骼肌功能下降，而握力、肌耐力是骨骼肌功能的直接表現(xiàn)，是臨床研究中評估外周疲勞的客觀指標(biāo)。優(yōu)勢手握力反映的是骨骼肌在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生最大力量的能力，而肌耐力反映的是保持相對力量的能力，反映肌肉進(jìn)行日常活動(dòng)主要性能。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后握力及肌耐力均下降，SM組較C組握力、肌耐力在術(shù)后下降程度較輕，恢復(fù)快，說明參麥注射液能有效改善骨骼肌功能，這可能與其主要成分人參皂苷Rb1能通過激活 PI3K/Akt/Nrf2 信號(hào)通路，抑制骨骼肌氧化應(yīng)激有關(guān)[11]。

已有證據(jù)表明，局部腹腔炎癥反應(yīng)可以通過神經(jīng)免疫體液軸主導(dǎo)疲勞的發(fā)生[12-14]。IL-6是損傷后急性期蛋白反應(yīng)的主要介質(zhì)，與組織損傷程度成比例上升，在手術(shù)切皮開始后緩慢增加，術(shù)后20～24 h達(dá)到峰值。BADIA等[15]還發(fā)現(xiàn)，腹腔引流液中細(xì)胞因子濃度要高于血液中濃度，這表明術(shù)后炎癥反應(yīng)主要起始于腹腔。因此，本研究選擇測量腹腔引流液中TNF-α、IL-6濃度。本研究結(jié)果顯示，與C組相比，SM組腹腔引流液中的IL-6和TNF-α水平較低，且IL-6水平與肌耐力呈顯著負(fù)相關(guān)，提示骨骼肌功能與術(shù)后炎癥細(xì)胞因子之間存在關(guān)聯(lián)。這與ZARGARSHOSHTARI等[16]的研究結(jié)果大致一致。有證據(jù)表明腹膜炎癥在術(shù)后疲勞和恢復(fù)[12]的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。另外，術(shù)后1 d SM組腹腔引流液IL-6水平與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因是，本試驗(yàn)對象腹腔引流管常在術(shù)后第1天拔除，盡管我們收取第2個(gè)時(shí)間點(diǎn)多集中在術(shù)后20～24 h，但仍造成一定誤差。

綜上所述，本研究顯示參麥注射液0.6 mL/kg預(yù)處理至少部分通過減少炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，促進(jìn)腹腔鏡子宮切除術(shù)后骨骼肌功能的恢復(fù)。