李雪麗

廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院 518000

冠心病是臨床上常見的心血管疾病，主要特征為冠狀動脈粥樣硬化，會直接危害到患者生命安全。相關(guān)研究顯示[1]，非心臟手術(shù)圍術(shù)期出現(xiàn)不良心血管事件是引起冠心病患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥及死亡的重要因素。冠心病患者多為老年人，心血管壁彈性下降，相比年輕人對麻醉藥物的敏感性更高。四肢骨折手術(shù)主要采用全身麻醉，容易使得老年冠心病患者產(chǎn)生機體應激反應，如血壓異常波動、心肌耗氧上升等，影響手術(shù)效果及安全性。因此，手術(shù)期間的麻醉藥物選擇對于老年患者的預后而言尤為關(guān)鍵[2]。右美托咪定屬于受體激動劑，目前被臨床多用于輔助麻醉與鎮(zhèn)靜等范圍。為此，本文對右美托咪定持續(xù)輸注用于老年冠心病四肢骨折患者手術(shù)中展開相應的分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2018年1月—2020年1月在我院接收的72例老年冠心病四肢骨折手術(shù)患者作為觀察對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法劃分為觀察組與對照組，每組36例。觀察組中男19例，女17例；年齡60～80歲，平均年齡(67.46±2.18)歲；冠心病病程1～8年，平均病程(3.42±0.36)年。對照組中男20例，女16例；年齡61～80歲，平均年齡(67.08±2.55)歲；冠心病病程1～9年，平均病程(3.52±0.33)年。兩組患者一般資料對比差異不明顯(P>0.05)，可比性成立。入組標準：經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為冠心病伴四肢骨折；就診前未接受相關(guān)治療；無麻醉藥物過敏史；對本次研究知情同意；研究已通過院內(nèi)倫理委員會批準。排除標準：存在嚴重心功能失代償；伴有急性心肌梗死；有長期服用鎮(zhèn)靜類藥物或吸毒史；嚴重認知障礙及精神疾病；合并肺、肝、腎等嚴重功能損壞；臨床資料不完整。

1.2 方法 入選患者均接受氣管插管全身麻醉。在進入手術(shù)室前30min肌注0.5mg阿托品、0.2mg苯巴比妥鈉。進入手術(shù)后對患者生命體征進行密切監(jiān)測，并建立靜脈通道，將腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀連接好，予以BIS監(jiān)測。同時給予緩慢靜推0.1～0.3mg/kg依托咪酯、0.3～0.5μg/kg舒芬太尼、0.05mg/kg咪達唑侖、0.15mg/kg苯磺酸順阿曲庫銨進行麻醉誘導。待意識喪失后給予氣管插管。觀察組采用右美托咪定持續(xù)輸注輔助麻醉：根據(jù)患者體重計算相應的負荷量，每小時勻速輸注0.5μg/kg，維持麻醉以每小時1.0μg/kg，持續(xù)輸注到患者手術(shù)完成前30min。對照組則使用與觀察組同劑量的生理鹽水進行推注與維持。在手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)給予機械通氣，吸氧濃度維持在80%、吸氧分數(shù)維持在1.0，潮氣量控制在8～10ml/kg，呼吸頻率控制在16次/min，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，喚醒患者且有規(guī)律自主呼吸后將氣管導管拔除。

1.3 觀察指標 (1)生命體征變化：在術(shù)中密切監(jiān)測并記錄兩組患者的心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)及平均動脈壓(MAP)。(2)心功能變化：對兩組患者在麻醉誘導前10min(T1)、麻醉藥物泵注30min(T2)及麻醉藥物泵注停止120min(T3)時使用彩色多普勒超聲診斷儀對心功能指標[包括心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)]進行檢測并記錄。(3)認知功能：在術(shù)前、術(shù)后6h及48h采用簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)對兩組患者認知功能進行評估，滿分為30分，得分越高表示認知功能越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點心功能指標比較 T1時，兩組患者SV、CO水平對比差異不明顯(P>0.05)，T2、T3時觀察組SV、CO水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)各時間點HR、MAP比較

2.2 兩組患者術(shù)中生命體征變化情況比較 兩組術(shù)中HR、MAP及CVP水平對比差異不明顯(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中生命體征變化情況比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較 術(shù)前兩組患者MMSE評分對比無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后6h、48h觀察組MMSE評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較

3 討論

冠心病在老年群體中是較為常見的疾病之一，也被稱之為缺血性心臟病，此類患者在接受中型或大型手術(shù)時，容易出現(xiàn)多種心血管不良事件。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，普通群體在接受非心臟手術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率少于2.0%，但對冠心病患者進行非心臟手術(shù)，心血管不良事件發(fā)生率可達到13.6%左右。老年冠心病四肢骨折患者，外科手術(shù)引起機體應激反應，會增加心肌耗氧量，而由于冠狀動脈病變，代償機制異常，會導致心功能出現(xiàn)異常改變[4]。麻醉是手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)，對于老年冠心病患者，在藥物半衰期與效應方面表現(xiàn)變化較大，而麻醉藥物會在一定程度上影響到神經(jīng)系統(tǒng)功能，對于后續(xù)心功能恢復也會造成相應影響[5]。因此，為全身麻醉冠心病四肢骨折手術(shù)患者選擇更為安全有效的麻醉藥物具有重大意義。

右美托咪定是新型α2受體激動劑，具有高選擇性，在臨床鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛中應用較廣泛，錢江等[6]研究將該藥物用于老年冠心病非心臟手術(shù)患者中,發(fā)現(xiàn)可以減少對圍手術(shù)期機體應激反應的影響,任玲[7]研究表示，右美托咪定在老年冠心病圍手術(shù)期可維持良好的心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能。本文結(jié)果顯示，觀察組在T2、T3時SV、CO水平比對照組高，表明右美托咪定能夠避免對患者心功能造成過大影響，可提高手術(shù)安全性。主要是由于右美托咪定是經(jīng)負反饋機制，促使神經(jīng)節(jié)突觸前膜上α2受體活性增加，對節(jié)前腎上腺素分泌進行抑制，減少交感神經(jīng)興奮度，進而降低交感神經(jīng)活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果[8-9]；同時可保護心臟，對呼吸抑制作用較輕微，減少術(shù)后發(fā)生心肌缺血及氣管插管、拔管等造成的心血管應激反應，發(fā)揮保護心肌的效果[10]。本文結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中HR、MAP及CVP水平對比無明顯差異，與黑巧紅等[11]研究結(jié)果類似，表明右美托咪定能夠維持相對穩(wěn)定的血流動力學，對術(shù)后患者蘇醒與預后可發(fā)揮積極作用。除此之外，認知功能作為腦部高級功能之一，神經(jīng)元活性會決定信息傳遞功能，而本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后MMSE評分比對照組高，主要是由于右美托咪定可通過減少氣體麻醉對神經(jīng)元突觸可塑性產(chǎn)生的抑制作用，激活α2受體，促使突觸素、mRNA水平上升，發(fā)揮調(diào)節(jié)突觸可塑性及抗凋亡效果，進而降低對患者認知功能造成的影響，促進術(shù)后機體康復[12]。

綜上所述，針對老年冠心病四肢骨折手術(shù)實施右美托咪定持續(xù)輸注效果顯著，值得推廣。