張嬌嬌 黃德才 王朝輝

【摘要】 目的：觀察溫針灸配合中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)用于慢性冠心病患者的康復(fù)效果。方法：采用便利抽樣法選取本院2019年4月-2020年3月就診的慢性冠心病患者164例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各82例。兩組均進(jìn)行常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)，觀察組采用溫針灸配合中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)。比較兩組患者治療前后的6分鐘步行試驗(yàn)距離（6MWT）、Brog呼吸困難評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分、血液流變學(xué)指標(biāo)變化和治療后的臨床效果。結(jié)果：觀察組治療后的6MWT顯著高于同期對(duì)照組及本組治療前（P<0.05）;觀察組治療后的Brog呼吸困難評(píng)分顯著低于同期對(duì)照組及本組治療前（P<0.05）。兩組治療后中醫(yī)癥候總積分均顯著低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組治療后的全血高切黏度、全血低切黏度、血細(xì)胞比容及纖維蛋白原均顯著低于本組治療前及同期對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：溫針灸配合中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)用于慢性冠心病患者，能夠有效延長(zhǎng)6MWT，改善臨床癥狀和血液流變學(xué)指標(biāo)，提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 溫針灸 中醫(yī)導(dǎo)引術(shù) 慢性冠心病

[Abstract] Objective： To observe the rehabilitation effect of warming acupuncture combined with traditional Chinese medicine guidance in patients with chronic coronary heart disease. Method： A total of 164 patients with chronic coronary heart disease （CHD） from April 2019 to March 2020 were selected by convenient sampling， according to the random number table method， the patients were divided into observation group and control group， each with 82 cases. Both groups received routine treatment， on this basis， the control group adopted TCM guidance， while the observation group adopted warm acupuncture combined with TCM guidance. The 6-minute walking distance （6MWT）， Brog dyspnea score， TCM symptom score， hemorheology index change before and after treatment and clinical effect after treatment were compared between the two groups. Result： The 6MWT of the observation group after treatment was significantly higher than those of the control group during the same period and before treatment （P<0.05）. The Brog dyspnea score of the observation group after treatment was significantly lower than those of the control group and before treatment （P<0.05）. After treatment， the total score of TCM syndromes in both groups were significantly lower than those before treatment， and the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. Treatment effect of the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. The high-cut viscosity of whole blood， low-cut viscosity of whole blood， Hct and fibrinogen in the observation group were significantly lower than those in the control group and before treatment （P<0.05）. Conclusion： Warm acupuncture combined with traditional Chinese medicine guidance for patients with chronic coronary heart disease can effectively prolong 6MWT， improve clinical symptoms and hemorheology indicators， and improve clinical efficacy.

[Key words] Warm acupuncture Chinese medicine guidance Chronic coronary heart diseaseFirst-authors address： Jiamusi Traditional Chinese Medicine Hospital， Jiamusi 154000， China

冠心病是冠狀動(dòng)脈功能性改變或器質(zhì)性病變所引發(fā)的冠狀動(dòng)脈血流及心肌需求間失衡而造成的心肌損害，依據(jù)疾病發(fā)病特點(diǎn)可分為急性暫時(shí)性及慢性兩種情況[1]，慢性冠心病屬于冠心病的穩(wěn)定期。一項(xiàng)關(guān)于2型糖尿病患者穩(wěn)定期冠心病的臨床指南指出：生活方式改變、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等對(duì)降低冠心病全因死亡率具有改善價(jià)值[2]?？芴m俊等[3]在總結(jié)冠心病的生理、病理特點(diǎn)基礎(chǔ)上，構(gòu)建了符合慢性冠心病的中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)，中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)對(duì)引導(dǎo)生活方式改善具有指導(dǎo)意義，符合慢性冠心病的康復(fù)需求。《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》中指出：在傳統(tǒng)功法基礎(chǔ)上配合艾灸貼敷能夠改善社會(huì)功能，提高患者生活質(zhì)量[4]。溫針灸屬于中醫(yī)傳統(tǒng)療法，能夠溫通經(jīng)脈、行氣活血，已經(jīng)被證實(shí)具有改善冠心病患者血液流變學(xué)指標(biāo)的功效[5]。但對(duì)于溫針灸是否可以與中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)相配合產(chǎn)生協(xié)同效果，仍存在爭(zhēng)議。本研究旨在深入探究溫針灸配合中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)用于慢性冠心病患者康復(fù)效果，現(xiàn)將結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取本院2019年4月-2020年3月就診的慢性冠心病患者164例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)（第七版）》冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②屬于心絞痛型冠心病、隱匿型冠心病;③年齡40～72歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常者;②伴發(fā)高血壓性心肌病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、甲亢、免疫及肢體功能不全者;③拒絕參與本項(xiàng)研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各82例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過(guò)，符合《赫爾辛基宣言》，納入患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)冠心病治療，合并糖尿病者口服降糖藥或注射胰島素，合并高血壓者口服降壓藥，治療劑量選用維持量不變。

1.2.1 對(duì)照組 采用中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)心臟康復(fù)導(dǎo)引功鍛煉，共10節(jié)動(dòng)作，第一節(jié)為預(yù)備式，最后一節(jié)為收勢(shì)，第二至第九節(jié)分別為蓮花涅槃、呵護(hù)心臟、呼吸開(kāi)合、按摩心經(jīng)、太極單鞭、左顧右盼、左右擰轉(zhuǎn)、雁飛勢(shì)，由醫(yī)生帶領(lǐng)下進(jìn)行干預(yù)并實(shí)施，由中醫(yī)康復(fù)師適時(shí)指導(dǎo)患者對(duì)膻中穴、內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行緩慢敲打，1次/d，每次運(yùn)動(dòng)30 min，連續(xù)1個(gè)月。

1.2.2 觀察組 采用溫針灸配合中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)。于中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)前進(jìn)行溫針灸治療，取內(nèi)關(guān)、心俞、厥陰俞、膻中穴。患者取俯臥位，將雙臂自然置于床上，皮膚消毒后，取1枚不銹鋼毫針（0.3 mm×25 mm），循脊柱方向應(yīng)用無(wú)痛針?lè)ㄐ毕虼倘胫餮ㄐ挠帷⒇赎幱?，緩慢進(jìn)針0.5～0.8寸，針灸手法為提插、捻轉(zhuǎn)，當(dāng)針下得氣后留針。于心俞、厥陰俞上施行溫針灸，把4段2.5 cm左右的艾條，在艾條的中間用牙簽扎1個(gè)小孔，把艾段插入針柄上方，點(diǎn)燃艾條，每次施行艾灸3壯，留針20 min。起針后取仰臥位，自上而下斜刺膻中穴0.3～0.5寸，直刺入內(nèi)關(guān)穴0.3～0.5寸，行針得氣后，于兩個(gè)穴位上施行溫針灸，取2 cm左右艾條，每次施行艾灸3壯，留針20 min。1次/d，15 d為一個(gè)療程，休息3 d后進(jìn)入第二個(gè)療程，循環(huán)往復(fù)，共進(jìn)行1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 6分鐘步行試驗(yàn)距離（6MWT）和Borg呼吸困難評(píng)分 于治療前及治療1個(gè)月后進(jìn)行6MWT測(cè)試，即受試者6 min內(nèi)在平坦、硬質(zhì)地上快步行走的距離。操作方案嚴(yán)格參照6MWT指南進(jìn)行。同時(shí)，對(duì)6MWT試驗(yàn)后Borg呼吸困難評(píng)分進(jìn)行測(cè)定，0分完全無(wú)呼吸困難、肌肉勞累癥狀;0.5分存在微弱呼吸不適;依次類推，10分為極其強(qiáng)烈的呼吸困難，評(píng)分越高呼吸困難程度越重[6]。

1.3.2 中醫(yī)癥候積分與臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)冠心病的癥狀評(píng)分，主證為胸痛、胸悶，設(shè)定無(wú)、輕度、中度、重度4個(gè)等級(jí)，分別將分值設(shè)置為0、2、4、6分，兼證為心悸、氣短、乏力、頭暈、肢冷，分為無(wú)、輕度、中度、重度4個(gè)等級(jí)，計(jì)為0、1、2、3分。中醫(yī)癥候總積分為各主證積分與各兼證積分相加之和，總分0～27分，當(dāng)中醫(yī)癥候積分與治療前比較降低≥70%屬于顯效，有效為30%～70%，無(wú)效為≤30%。

1.3.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 于治療前及治療1個(gè)月后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，應(yīng)用全自動(dòng)血液流變測(cè)試儀對(duì)全血高切、低切黏度和纖維蛋白原、血細(xì)胞比容進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組，男52例，女30例;年齡40～72歲，平均（56.29±2.56）歲;病程3個(gè)月～22年，平均（7.86±1.76）年;合并糖尿病22例，合并高血壓26例;觀察組，男51例，女31例;年齡40～72歲，平均（56.29±2.56）歲;病程3個(gè)月～21年，平均（7.49±1.82）年;合并糖尿病23例，合并高血壓25例。兩組患者的性別、年齡、病程、合并癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組6MWT、Brog呼吸困難評(píng)分比較 治療前，兩組患者6MWT、Brog呼吸困難評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者6MWT、Brog呼吸困難評(píng)分均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組6MWT優(yōu)于對(duì)照組，Brog呼吸困難評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組中醫(yī)癥狀總評(píng)分及效果比較 兩組患者均順利完成治療。治療前，兩組中醫(yī)癥狀總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組中醫(yī)癥候總積分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，觀察組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者全血高切黏度、全血低切黏度、血細(xì)胞比容及纖維蛋白原比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者全血高切黏度、全血低切黏度、血細(xì)胞比容及纖維蛋白原均低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，心主神志、心主血脈，心臟是全身氣血推動(dòng)及血液流注全身的主要器官[7]。冠心病屬于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的“胸痹”“心痛”范疇，主要由于氣滯血瘀、痹阻心脈，以致心脈不通[8]。慢性冠心病的心臟康復(fù)以減少心絞痛發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間、避免再入院作為主要方向。慢性冠心病患者的中醫(yī)病機(jī)與痰濁閉阻、寒凝氣滯、氣血運(yùn)行不暢有關(guān)[9]。中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)屬于運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式，其主要的八式動(dòng)作，具有疏通經(jīng)絡(luò)、緩解胸痹心痛癥狀，配合蓮花涅槃、按摩心經(jīng)及呵護(hù)心臟式以手捧導(dǎo)腎水，促使心腎相交，由于心之陰血依賴于腎精化生而不斷補(bǔ)充，使得心陽(yáng)的命門(mén)之火溫煦且鼓動(dòng)有力，溫補(bǔ)腎陽(yáng)[10]。有研究證實(shí)，太極拳有助于改善冠心病患者的心肺功能[11]。呼吸開(kāi)合、太極單鞭均是以太極拳的運(yùn)動(dòng)形式為基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)中自然呼吸，在自然呼吸下配合意念開(kāi)合[12]。中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)的左顧右盼式要求患者怒目瞪眼，通過(guò)瞪眼動(dòng)作刺激肝經(jīng)，促進(jìn)肝血充盈，達(dá)到疏泄肝氣，以利心氣血運(yùn)行[13]。左右擰轉(zhuǎn)是通過(guò)拉通背部督脈，繼而提振陽(yáng)氣的方式，而雁南飛可改善心肌缺血及減少胸痹心痛癥狀[14]。

在中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行溫針灸，可以進(jìn)一步疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑、活血止痛。溫針灸作為針刺與艾灸相結(jié)合的臨床治療方式，通過(guò)在針灸針尾端安置的艾柱點(diǎn)燃，把熱力傳入穴位加以治療，兼具溫通經(jīng)脈、行氣活血[15]。本研究以心俞、厥陰俞等背部腧穴為主，通過(guò)溫針灸的穴位刺激對(duì)五臟進(jìn)行調(diào)理。同時(shí)，在中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)進(jìn)行前對(duì)膻中穴、內(nèi)關(guān)穴行溫針灸治療，基于膻中穴處于宗氣聚集之處，能夠理氣通絡(luò)，行氣止痛;內(nèi)關(guān)穴具有鎮(zhèn)靜止痛、寧心安神、通暢氣血，兼具修復(fù)臟腑功能之功[16]。中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中會(huì)不自主地對(duì)膻中穴、內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行點(diǎn)揉按壓，配合運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行溫針灸地對(duì)膻中及內(nèi)關(guān)穴刺激相互配合，進(jìn)一步改善臨床治療效果。

本研究結(jié)果顯示，采用溫針灸配合中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)治療的觀察組患者治療后6MWT更長(zhǎng)，Brog呼吸困難評(píng)分更低，且治療后中醫(yī)癥候總評(píng)分更低，臨床療效更優(yōu)?？梢?jiàn)，在中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)前進(jìn)行溫針灸治療，能夠有效調(diào)動(dòng)氣運(yùn)血通，與中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)相配合溫通心陽(yáng)、調(diào)養(yǎng)心血。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血細(xì)胞比容及纖維蛋白原均低于本組治療前及同期對(duì)照組（P<0.05）。血液流變學(xué)指標(biāo)異常是慢性冠心病的進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血液黏度增加會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈血流產(chǎn)生不良影響，造成冠狀動(dòng)脈心肌缺血、缺氧程度及斑塊脫落，造成心絞痛、甚至心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)[17]。從本研究結(jié)果上看，采用溫針灸配合中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)能夠有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)。這一研究結(jié)果與文獻(xiàn)[18]對(duì)肩周炎患者的研究結(jié)果具有相似之處，但本研究屬于單中心，且受試驗(yàn)方式限制，無(wú)法進(jìn)行雙盲臨床對(duì)照研究，難免存在一定數(shù)據(jù)偏倚，未來(lái)本課題將進(jìn)一步對(duì)溫針灸對(duì)冠心病患者的血液流變學(xué)指標(biāo)的作用機(jī)制加以深入探討。

綜上所述，溫針灸配合中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)用于慢性冠心病患者，能夠有效延長(zhǎng)6MWT，改善臨床癥狀和血液流變學(xué)指標(biāo)，提升臨床療效。

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（收稿日期：2020-09-27） （本文編輯：張爽）