李民　周靈　郭逸爾

【摘要】 目的：比較單純溫針灸、溫針灸聯(lián)合髖部強刺激推拿對腰椎間盤突出癥的影響。方法：將符合納入標準的82例腰椎間盤突出癥患者隨機分成試驗組及對照組，試驗組42例，對照組40例。對照組予溫針灸治療，試驗組予溫針灸聯(lián)合髖部強刺激推拿手法。治療結束后，觀察兩組患者療效，并對兩組的VAS評分、JOA分數(shù)、脊柱形態(tài)改變（脊柱前凸角、脊柱后凸角）進行評估。結果：試驗組總有效率為92.8%，顯著優(yōu)于對照組的83.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組VAS評分、JOA分數(shù)、脊柱前、后凸角改善程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：溫針灸聯(lián)合髖部強刺激推拿能明顯改善腰椎間盤突出癥的癥狀、體征、腰椎功能及異常的脊柱形態(tài)。

【關鍵詞】 溫針灸； 髖部強刺激推拿； 腰椎間盤突出癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.34.013 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）34-0026-03

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指由于不同原因導致腰椎間盤退行性改變、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫神經根或馬尾神經而出現(xiàn)的臨床癥候群[1]。主要表現(xiàn)為腰痛，常出現(xiàn)患肢放射性疼痛。各年齡段人群皆可發(fā)病，但多見于青壯年[2]，且男性多于女性。臨床治療LDH的方法主要分為手術與非手術兩大類，其中溫針灸作為LDH的非手術治療已被廣泛應用且療效肯定。本研究以溫針灸聯(lián)合髖部強刺激推拿治療LDH患者，與單純溫針灸治療進行比較分析，并與本組治療前后對比，結果表明溫針灸結合髖部強刺激推拿可以有效的緩解患者的癥狀和體征，改善腰部功能，為兩種方法在臨床上的聯(lián)合應用提供依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

82例受試者均來自于2015年9月-2016年7月福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院骨傷康復科門診或住院的LDH患者，隨機分成試驗組和對照組，試驗組42例，對照組40例。試驗組男23例，女19例，年齡35～72歲，平均（45.4±4.73）歲；對照組男21例，女19例。年齡26～78歲，平均（41.5±5.16）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準

根據國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》關于LDH的診斷依據：（1）腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。（2）多見于青壯年。（3）可向臀部及下肢放射，腹壓增加（咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。（4）脊柱側彎，腰生理弧度消失，腰椎棘突旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限。下肢受累神經支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。（5）X線片檢查：脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎問盤突出的部位及程度[3]。

1.3 納入及排除標準

納入標準：（1）符合以上診斷標準；（2）年齡25～80歲，性別不限；（3）發(fā)病時間大于2周；（4）就診前未采取其他干預方式；（5）同意并簽署知情同意書者。排除標準：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）不愿接受針灸治療或強刺激推拿手法或不能耐受者；（3）合并有腰椎結核、腫瘤及嚴重的心腦血管、肺肝腎相關疾病等；（4）精神病患者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 對照組實施溫針灸療法。針刺處方：阿是穴、雙側腎俞、大腸俞及患肢環(huán)跳、陽陵泉、委中、昆侖。操作方法：患者取俯臥位，75%酒精常規(guī)消毒皮膚，用一次性針灸針（無錫佳健醫(yī)療器械有限公司，批號：20140825）針刺諸穴，并依據患者形體胖瘦適當調整進針深度，得氣以針刺部位產生酸脹感并向下傳導為準。針刺完成后，將艾柱插在所有針柄上，點燃艾柱，使皮膚產生溫熱感而不燙傷為度，灸完一壯后，除去艾灰繼續(xù)留針10 min后出針。溫針灸連續(xù)治療5 d后需休息2 d（即5次/周），1周為1療程，連續(xù)治療4個療程。

1.4.2 試驗組 試驗組實施溫針灸聯(lián)合髖部強刺激推拿手法。溫針灸操作同對照組，溫針灸操作結束后予髖部強刺激推拿。髖部強刺激推拿手法參照《宣蟄人軟組織外科學》[4]： （1）檢查壓痛點，囑患者取俯臥位，將髖周皮膚充分暴露，醫(yī)者拇示指微屈，并將拇指末節(jié)近側螺紋面輕抵于示指遠側指間關節(jié)的橈側面，將拇指尖垂直于雙側腰椎及臀部深層骨面探尋壓痛點（區(qū)），并以黑色記號筆標記。（2）操作，選準壓痛點（區(qū)）后，按照自上而下、從左到右的順序依次進行按壓。醫(yī)生以牛角點穴棒垂直定于壓痛點（區(qū)）上，身體略前傾，借助身體的重力作用于牛角點穴棒進行點按揉，按壓的方向應垂直于骨面，每個壓痛點以患者的疼痛反應大部分消失為度。強刺激推拿手法應注意力量由輕到重，時時詢問患者的主觀感受，并根據患者感覺適當調整手法力度，并要求指力到達病變深層。下次治療前必須重新檢查壓痛點（區(qū)）。推拿時間為30 min/次，每次強刺激推拿后需休息3 d（即2次/周），1周為1療程，持續(xù)治療4個療程。

1.5 觀察指標

（1）疼痛評分：借助視覺模擬評分表（Visual Analogue Scale，VAS）對患者疼痛程度進行評定，分數(shù)越高疼痛癥狀越重。（2）腰椎功能障礙評分：采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評價患者的腰椎功能，分數(shù)越高腰椎功能越差。（3）脊柱形態(tài)變化檢測：采用德國生物措施研究所DIERS（DIERS OF BIOMEDICAL SOLUTIONS）生產的DIER 4D motion即脊柱三維形態(tài)檢測儀，對患者治療前后脊柱前凸角（lordotic）、脊柱后凸角（kyphotic）的變化進行檢測。

1.6 療效判定標準

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》。（1）治愈：腰腿痛癥狀消失，直腿抬高陰性，腰部功能恢復正常，能勝任原來工作。（2）顯效：腰腿痛癥狀減輕，直腿抬高接近70°，腰部活動功能改善，基本恢復工作。（3）有效：腰腿痛癥狀有所減輕，直腿抬高大于30°，腰部活動較前有所改善，但仍不能勝任工作。（4）無效：癥狀、體征均無改善，不能正常工作[5]。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者總有效率比較

治療后試驗組總有效率為92.8%，對照組為85.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛VAS評分比較

兩組治療后VAS評分均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且試驗組VAS評分降低更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者JOA評分比較

治療后兩組JOA評分均提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且試驗組JOA分數(shù)提高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后脊柱前凸角、脊柱后凸角比較

治療后兩組患者異常的脊柱前、后凸角均改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且試驗組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4、表5。

3 討論

由于現(xiàn)代人們不良生活習慣的增多，LDH發(fā)病率呈逐年上升趨勢，為骨科常見病、高發(fā)病，嚴重者可影響患者的生活、工作、學習，多數(shù)患者經保守治療即可緩解。椎間盤退行性改變是LDH的主要病理變化。有研究指出，腰腿痛的產生不全是因為突出直接壓迫神經根，也可能與神經根受到炎性物質的刺激有關[6]。因此，本病的治療目的主要是消炎鎮(zhèn)痛，促進病變周圍的血液循環(huán)，盡快消退神經根炎性水腫，解除神經根受壓迫所引起的臨床癥狀，恢復腰部肌肉關節(jié)的力學平衡。

LDH中醫(yī)稱之為“痹證”或“腰痛”，其發(fā)病多因腎氣虧虛，風寒濕邪侵襲，或因外傷導致氣血閉塞，經絡阻滯，因實致病，或因氣血不足無法濡養(yǎng)筋脈，因虛致病。中醫(yī)治以溫補腎氣，祛除外邪，溫經通淤止痛。溫針灸是在普通針刺的基礎上聯(lián)合艾灸的療法，通過針體將艾火的溫熱傳導至深層組織，具有溫經通絡、祛除風寒濕邪、行氣活血止痛之功。

古云：“經絡所過，主治所及”，因而在取穴方面本病主取膽經及膀胱經穴位為主。針刺阿是穴可直達病所；腎俞、大腸俞培補腎氣、利腰膝、祛寒除濕；環(huán)跳祛風濕、通絡止痛；膽經合穴陽陵泉，又稱為“筋會”，具有柔筋止痛、舒通經氣之效；據《四總穴歌》：“腰背委中求”，故而選用委中穴；膀胱經經穴昆侖善治腰腿痛，屬循經遠治。諸穴配伍祛除外邪，濡養(yǎng)筋脈，活血通絡而達到解除除痙攣及緩解疼痛的作用。

腰腿痛是LDH患者最常見的臨床表現(xiàn)，而髖部肌肉包括髂腰肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌等慢性勞損?？蓪е卵韧?。文獻[7]指出，LDH的患者在腰臀部常可觸及廣泛壓痛點。壓痛點多為應力集中點，主要在肌肉起始點與肌腹中點位置[8]。首先，腰背部的軟組織病變常會累及下肢出現(xiàn)某些癥狀。其次，LDH患者多存在腰部活動受限，導致髖部肌肉代償性僵硬、緊張。故而，本試驗重在探討溫針灸聯(lián)合髖部強刺激推拿手法對LDH的影響，最終表明兩種方法聯(lián)合應用效果更佳。

宣氏壓痛點強刺激推拿是由宣蟄人教授所創(chuàng)立的，是一種診斷性治療手法，既可用于確定壓痛點（區(qū)），亦是松解軟組織粘連的治療手段，最初即用于腰腿痛的治療。強刺激推拿不是施以暴力推拿，而是將人體軟組織損傷部位作為壓痛點，用牛角點穴棒對壓痛點（區(qū)）的深層軟組織施以點按揉的手法，可引起患者劇烈的疼痛反應。其作用機理是通過對軟組織損傷部位的強刺激推拿，可以對病變部位緊張的軟組織起到放松作用，從而促使局部肌痙攣松解。每次強刺激推拿后會對軟組織造成一定的損傷，因而兩次治療需間隔3 d，給予損傷部位一定的恢復時間。

有研究指出，針灸可能通過降低血清炎癥因子和血漿血栓素B2減輕患者疼痛，從而消除或減輕腰腿痛的癥狀[9]。本研究中溫針灸聯(lián)合髖部強刺激推拿手法治療LDH，患者腰腿痛等臨床癥狀較治療前顯著緩解，且治療后有效率、VAS評分、JOA分數(shù)、異常的脊柱前、后凸角改善均優(yōu)于對照組。溫針灸聯(lián)合髖部強刺激推拿充分利用了兩種療法的優(yōu)勢，且療效明顯提高，因而提倡在臨床上聯(lián)合應用兩種治療方法。

參考文獻

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（收稿日期：2016-08-27）