劉 靜，樊 霞，魏亞虎，王 儉，唐亦復(fù)，宋麗潔，胥學(xué)冰

隨著抗菌藥物的過量和不合理使用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-re-sistant staphylococcus aureu，MRSA)的耐藥情況日益嚴(yán)重[1]。MRSA被稱為超級(jí)細(xì)菌，能產(chǎn)生多種毒素、酶和抗原蛋白。據(jù)國(guó)外報(bào)道，MRSA除了對(duì)第五代頭孢菌素敏感外，對(duì)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物都有很高的耐藥率[2]。臨床治療MRSA感染可供選擇的抗生素和治療方案較少，糖肽類抗生素被稱為治療MRSA感染的最后一道防線[3]。臨床治療時(shí)，采用單種抗菌藥物往往效果不佳，常需抗菌藥物的聯(lián)合治療才能發(fā)揮較好療效[4]。本研究對(duì)武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院收治的燒傷患者感染的35株MRSA，采用微量棋盤肉湯法做亞胺培南、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星分別與萬(wàn)古霉素聯(lián)合體外抑菌實(shí)驗(yàn)，為臨床合理正確采取聯(lián)合用藥治療MRSA感染提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2019-01至2020-07燒傷住院患者血液、尿液、痰液、創(chuàng)面分泌物及靜脈導(dǎo)管標(biāo)本中培養(yǎng)分離的MRSA菌35株，同一患者5 d內(nèi)多次分離該菌株不重復(fù)計(jì)入。

1.2 方法 (1)試劑和儀器：VITEK全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀為法國(guó)梅里埃公司產(chǎn)品。相關(guān)試劑購(gòu)自杭州天和微生物試劑有限公司，抗生素紙片購(gòu)自北京天壇藥品生物有限公司，質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 29213(沈陽(yáng)市臨床檢驗(yàn)中心)、抗菌素標(biāo)準(zhǔn)品(Dr.Ehrensorfer)、96孔細(xì)胞培養(yǎng)板(上海生工)、MH肉湯(OXOID)。(2)K-B紙片擴(kuò)散法藥敏實(shí)驗(yàn)：對(duì)各菌株進(jìn)行分離純化，-80 ℃冰箱中的凍存菌株接種于血瓊脂培養(yǎng)液，培養(yǎng)箱中35 ℃，18～24 h連續(xù)培養(yǎng)兩代。用無菌棉簽在血瓊脂培養(yǎng)液上挑取2～4個(gè)單個(gè)菌落，在生理鹽水中研磨成菌懸液，用比濁儀測(cè)到濃度為0.5麥?zhǔn)蠞岫?。用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法初篩MRSA菌35株，擴(kuò)增mecA基因進(jìn)行確認(rèn)，K-B法檢測(cè)MRSA對(duì)藥物的敏感性，E-test法測(cè)定萬(wàn)古霉素的最低抑菌濃度。(3)微量棋盤肉湯法聯(lián)合藥敏試驗(yàn)：具體按照美國(guó)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)CLSI標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作[5]。包括制備MH肉湯、配制抗生素貯存液等。(4)結(jié)果判讀：頭孢西丁(30 μg/片)紙片抑菌環(huán)直徑≤21 mm判定為MRSA。頭孢哌酮/舒巴坦的折點(diǎn)參照頭孢哌酮。根據(jù)部分抑菌濃度指數(shù) (fractional inhibitory concentration index,FICI) 評(píng)價(jià)兩種藥物聯(lián)合抗菌的效果[6]。判讀標(biāo)準(zhǔn)FICI=MIC甲藥聯(lián)用/MIC甲藥單用+MIC乙藥聯(lián)用/MIC乙藥單用。 FICI≤0.5表現(xiàn)為協(xié)同作用，0.52.0表現(xiàn)為拮抗作用。

2 結(jié) 果

MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺無耐藥菌株，對(duì)紅霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星有很高的耐藥率(表1)。從FICI指數(shù)來看，萬(wàn)古霉素與亞胺培南聯(lián)合用藥后協(xié)同作用最好，頭孢他啶次之，協(xié)同率分別是68.6%、21.6%；聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦相加作用最好，相加率為71.5%，萬(wàn)古霉素與阿米卡星聯(lián)合用藥后以無關(guān)作用為主，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[7]報(bào)道基本一致，研究未出現(xiàn)拮抗作用(表2)。

表1 8種常用抗菌藥物對(duì)MRSA耐藥情況 (株；%)

3 討 論

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)自1961年在英國(guó)首次被發(fā)現(xiàn)，便在世界范圍內(nèi)迅速傳播，MRSA已成為筆者單位燒傷住院患者感染的主要病原菌[8]。萬(wàn)古霉素是全球范圍內(nèi)治療MRSA感染的首選藥物[9]，隨著萬(wàn)古霉素用量的增加，新的挑戰(zhàn)逐漸顯現(xiàn)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素MIC值升高現(xiàn)象已被國(guó)內(nèi)外報(bào)道[10]，國(guó)外已出現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥菌株的病例報(bào)道[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA的抗菌活性最好，抑菌率100%，MRSA對(duì)紅霉素、青霉素、克林霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星均有很高的耐藥率，我院燒傷患者感染的MRSA為多重耐藥菌，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致。究其原因，MRSA可以通過產(chǎn)生修飾酶、改變抗菌藥物作用靶點(diǎn)、降低膜通透性等不同耐藥機(jī)制影響抗菌藥物的治療效果[13]，從而使其產(chǎn)生耐藥。

本研究發(fā)現(xiàn)，萬(wàn)古霉素聯(lián)合亞胺培南、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦以協(xié)同和相加作用為主，少數(shù)為無關(guān)作用，無拮抗作用。萬(wàn)古霉素與阿米卡星聯(lián)合用藥后以無關(guān)作用為主，研究未出現(xiàn)拮抗作用。原因是萬(wàn)古霉素聯(lián)合使用能夠降低MRSA耐藥菌的耐藥基因突變概率，從而達(dá)到控制MRSA增殖感染的目的[14]。萬(wàn)古霉素聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在：(1)適用于腎功能不全患者的治療，彌補(bǔ)了萬(wàn)古霉素組織穿透力弱，腎毒性強(qiáng)的不良反應(yīng)；(2)降低藥物的不良反應(yīng)，提高藥效，縮短療程，減輕患者痛苦，減少住院費(fèi)用；(3)增高了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率；(4)防止感染菌的變遷，減少萬(wàn)古霉素使用劑量，以防出現(xiàn)異質(zhì)性萬(wàn)古霉素耐藥菌；(5)治療細(xì)菌引起的混合感染、重癥感染，延緩甚至避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生[15]。

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用日益引起臨床醫(yī)師的關(guān)注，藥物-藥物相互作用( drug-drug interactions,DDIs)通過一種藥物對(duì)另一種藥物產(chǎn)生藥效學(xué)影響，進(jìn)而改變單種藥物的治療效果。抗菌藥物 DDIs藥效學(xué)包括協(xié)同、相加、無關(guān)、拮抗 4 種作用。聯(lián)合給藥的抗菌藥物在體內(nèi)發(fā)揮活性比較復(fù)雜，藥物不僅直接作用于病原微生物，還可激發(fā)燒傷患者體液及細(xì)胞免疫參與免疫調(diào)節(jié)[16]。此外聯(lián)合給藥劑量、菌株、培養(yǎng)條件等都會(huì)對(duì)藥敏結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，臨床醫(yī)師不僅需要了解體外抗菌活性實(shí)驗(yàn)結(jié)果，也需結(jié)合臨床實(shí)際情況選用聯(lián)合給藥方案。

綜上所述，筆者通過萬(wàn)古霉素聯(lián)合亞胺培南、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星抗菌藥物對(duì)燒傷住院患者感染MRSA體外抗菌活性分析，為臨床醫(yī)師抗MRSA感染的治療提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。臨床應(yīng)根據(jù)具體情況慎用萬(wàn)古霉素，避免耐藥菌株的產(chǎn)生刻不容緩。此結(jié)果還需臨床實(shí)踐中進(jìn)一步得到驗(yàn)證。