陳興陽(yáng) 陳 雷 吉希杰

慢性難愈合創(chuàng)面是臨床較為常見(jiàn)的一種皮膚潰瘍， 由于其難處理、 愈合慢、 病程長(zhǎng)， 給患者身心健康造成了巨大影響， 也給患者家庭造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 特別是合并病原菌感染的慢性難愈合創(chuàng)面處理更為棘手。 如何合理應(yīng)用抗菌藥物阻斷創(chuàng)面病原菌定植， 從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合已然成為臨床醫(yī)務(wù)工作者的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。 為了更好地指導(dǎo)合并感染的慢性難愈合創(chuàng)面的臨床治療，本研究筆者對(duì)2016 年1 月至2018 年12 月常州市德安醫(yī)院收治的84 例合并感染的慢性難愈合創(chuàng)面患者進(jìn)行了創(chuàng)面病原菌分布特點(diǎn)及耐藥情況分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2016 年1 月至2018 年12 月常州市德安醫(yī)院收治的84 例合并感染的慢性難愈合創(chuàng)面患者作為研究對(duì)象， 其中男性41 例， 年齡 （63.5 ±13.7） 歲， 壓瘡23 例、 糖尿病足5 例、 血管性潰瘍8 例、 癌性潰瘍1 例、 其他創(chuàng)傷性潰瘍4 例； 女性43 例， 年齡（77.7 ±13.2） 歲， 壓瘡22 例、 糖尿病足9 例、 血管性潰瘍2 例、 癌性潰瘍6 例、 其他創(chuàng)傷性潰瘍4 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合慢性難愈合創(chuàng)面合并感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并行創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)檢查； 無(wú)藥物過(guò)敏史； 病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有其他部位或全身性感染； 合并有惡性腫瘤或重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變或損傷； 合并有免疫功能障礙性疾病。 本研究經(jīng)常州市德安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 方法

2.1 標(biāo)本采集

生理鹽水沖洗創(chuàng)面附著物及腐物后， 用無(wú)菌棉拭子采集創(chuàng)面基底部分泌物或用手術(shù)刀切取部分創(chuàng)面組織， 置于無(wú)菌容器內(nèi)立即送檢。

2.2 病原菌檢測(cè)

根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第3 版）》 中“病原菌的分離和培養(yǎng)” 方法培養(yǎng)分離病原菌， 采用全自動(dòng)微生物鑒定儀（法國(guó)Bio?Merieux 公司生產(chǎn)） 對(duì)病原菌菌種進(jìn)行鑒定， 其中菌落數(shù)＞105CFU／mL為病原菌陽(yáng)性， 且連續(xù)培養(yǎng)2 次均為同種病原菌陽(yáng)性則判定致病菌為該病原菌。 同一例患者在同一個(gè)創(chuàng)面所取的標(biāo)本培養(yǎng)出同一種類(lèi)的細(xì)菌認(rèn)定為同一菌株， 不再重復(fù)計(jì)算。

2.3 藥物敏感試驗(yàn)

采用紙片擴(kuò)散法（K?B 法） 檢測(cè)病原菌對(duì)氨芐西林、 慶大霉素、 環(huán)丙沙星、 紅霉素等抗菌藥物的耐藥性， 檢測(cè)過(guò)程采用銅綠假單胞菌（ATCC27853）、 肺炎 克 雷 伯 菌 （ ATCC700603）、 肺 炎 鏈 球 菌（ATCC96919）、 大腸埃希菌（ATCC25922）、 腐生葡萄 球 菌 （ATCCBA750）、 金 黃 色 葡 萄 球 菌（ATCC25923） 以及白色念珠菌（ATCC10231） 進(jìn)行質(zhì)量控制， 根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所制定的抗菌藥物敏感試驗(yàn)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。

3 結(jié)果

3.1 病原菌構(gòu)成情況分析

84 例患者共采集標(biāo)本143 份， 其中病原菌陽(yáng)性標(biāo)本108 份（75.52%）， 共分離培養(yǎng)出病原菌126 株， 其中革蘭氏陰性菌71 株（56.35%）、 革蘭 氏 陽(yáng) 性 菌 52 株 （41.27%）、 真 菌 3 株（2.38%）， 詳見(jiàn)表1。

表1 84 例患者慢性難愈合創(chuàng)面病原菌分布情況Table 1 Distribution characteristics of pathogenic bacteria in the 84 patients with chronic refractory wounds

3.2 主要病原菌耐藥性分析

主要革蘭氏陰性菌銅綠假單胞菌對(duì)替卡西林、復(fù)方新諾明具有較高耐藥性； 大腸埃希菌、 奇異變形桿菌均對(duì)阿莫西林克拉維酸、 哌拉西林他唑巴坦、 頭孢西丁、 美羅培南、 亞胺培南、 阿米卡星具有較高敏感性； 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物均具有較高耐藥性； 粘質(zhì)沙雷菌對(duì)大部分抗菌藥物具有較高敏感性， 詳見(jiàn)表2。

主要革蘭氏陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌對(duì)除紅霉素外的大部分抗菌藥物具有較高敏感性， 而糞腸球菌對(duì)大部分藥物具有較高耐藥性， 詳見(jiàn)表3。

3.3 多重耐藥菌分布情況分析

根據(jù)多重耐藥菌判定標(biāo)準(zhǔn)［1］， 84 例患者的126株病原菌中共有31 株（24.60%） 病原菌出現(xiàn)多重耐藥， 以金黃色葡萄球菌（35.48%）、 大腸埃希菌（29.03%）、 鮑曼不動(dòng)桿菌（19.35%） 為主， 在同期本院同種耐藥菌中占比較高， 詳見(jiàn)表4。

4 討論

慢性難愈合創(chuàng)面是指由各種原因引起的治療1個(gè)月以上仍未愈合也無(wú)明顯愈合傾向的創(chuàng)面， 該類(lèi)創(chuàng)面無(wú)法通過(guò)正常有序、 及時(shí)的修復(fù)過(guò)程達(dá)到解剖和功能上的完整狀態(tài)［2－3］， 臨床上主要見(jiàn)于糖尿病性潰瘍、 壓瘡、 動(dòng)靜脈性潰瘍、 癌性潰瘍和感染性潰瘍等［4］， 多發(fā)生于60 歲以上老年女性［5］。

造成慢性難愈合創(chuàng)面難以愈合的原因較多， 但創(chuàng)面感染往往是創(chuàng)面難以愈合的重要原因。 郝擎宇等［6－7］的研究表明， 合并感染的慢性難愈合創(chuàng)面的病原菌具有多樣性和高耐藥性， 病原菌分布較為復(fù)雜。 本研究84 例患者的143 份標(biāo)本中有108 份標(biāo)本檢出病原菌， 陽(yáng)性率達(dá)75.52%， 未檢出病原菌的35 份標(biāo)本考慮與取材、 送檢、 培養(yǎng)過(guò)程等多個(gè)環(huán)節(jié)有關(guān)。 108 份標(biāo)本共分離出病原菌126 株， 其中革蘭氏陰性菌71 株（56.35%）， 以銅綠假單胞菌、 大腸埃希菌、 奇異變形桿菌、 鮑曼不動(dòng)桿菌為主； 革蘭氏陽(yáng)性菌52 株（41.27%）， 以金黃色葡萄球菌占比最高； 真菌3 株（2.38%）， 均為白假絲酵母菌。 本研究以金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌感染為主的結(jié)果與譚楊等［8－9］的研究結(jié)果相一致， 以革蘭氏陰性菌占比最高的結(jié)果與任少?gòu)?qiáng)等［10－12］指出的慢性難愈合創(chuàng)面中病原菌分布以革蘭氏陰性菌居多的結(jié)果相一致。

病原菌的耐藥和創(chuàng)面細(xì)菌生物膜的形成是導(dǎo)致感染難以控制的主要因素， 因此根據(jù)病原菌耐藥情況針對(duì)性予以敏感抗菌藥物治療尤為重要［13］。本研究發(fā)現(xiàn)， 大部分病原菌對(duì)常用抗菌藥物均具有較高耐藥性， 如革蘭氏陰性菌中的鮑曼不動(dòng)桿菌與革蘭氏陽(yáng)性菌中的糞腸球菌幾乎對(duì)所有常用抗菌藥物具有較高耐藥性， 為臨床治療帶來(lái)了較大的壓力和挑戰(zhàn)。 另外， 本研究結(jié)果顯示， 慢性難愈合創(chuàng)面病原菌中共31 株出現(xiàn)多重耐藥， 其中以金黃色葡萄球菌、 大腸埃希菌、 鮑曼不動(dòng)桿菌占比（83.86%） 最高， 與龔媛媛等［14－15］的研究結(jié)果相一致。

表2 主要革蘭氏陰性菌耐藥情況（株，%）Table 2 Drug resistance of major gram?negative bacteria （strain， %）

表3 主要革蘭氏陽(yáng)性菌耐藥情況（株，%）Table 3 Drug resistance of major gram?positive bacteria （strain， %）

綜上所述， 感染性慢性難愈合創(chuàng)面的病原菌分布具有多樣性、 復(fù)雜性等特點(diǎn)， 臨床治療中應(yīng)予以重視， 前期應(yīng)根據(jù)慢性難愈合創(chuàng)面以金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌感染為主的特點(diǎn)、 后期應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療， 以減少耐藥菌產(chǎn)生， 提高治療效果， 降低醫(yī)療費(fèi)用。

表4 多重耐藥菌分布情況（株，%）Table 4 Distribution of multi?drug resistant bacteria （strain， %）