邵琳琳

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟調(diào)查報(bào)告顯示， 2017 年全球糖尿病患者約達(dá)4.25 億， 其中我國(guó)約占1.25億［1］。 糖尿病可引發(fā)糖尿病足、 糖尿病腎病、 糖尿病神經(jīng)病變、 糖尿病視網(wǎng)膜病變等多器官、 多系統(tǒng)病變， 進(jìn)而增加患者致殘、 致死風(fēng)險(xiǎn)。 糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 約15%的糖尿病患者可并發(fā)糖尿病足， 糖尿病足患者5 年病死率高達(dá)50%以上， 每年因糖尿病足截肢者為非糖尿病足截肢者的8 倍［2－3］。 近年來(lái)部分研究顯示， 膽紅素作為抗炎及抗氧化物質(zhì)， 對(duì)組織細(xì)胞具有保護(hù)作用，與糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［4］； 纖維蛋白原及D?二聚體與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展也具有密切相關(guān)性［5］。 為進(jìn)一步證實(shí)三者在2 型糖尿病患者并發(fā)糖尿病足中的作用， 本研究分析了血清膽紅素、 纖維蛋白原、 D?二聚體與糖尿病足的相關(guān)性及其在2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病足中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選取2018 年1 月至2020年1 月汝州市中醫(yī)院收治的96 例糖尿病足患者和105 例2 型糖尿病患者作為研究對(duì)象， 并分別將其設(shè)為糖尿病足組與糖尿病組。 另外， 選取同期于汝州市中醫(yī)院接受健康體檢的80 名健康體檢者作為健康對(duì)照組。 糖尿病足組患者中男性51 例、 女性45 例， 年齡（59.75 ±13.52） 歲； 糖尿病組患者中男性51 例、 女性54 例， 年齡（60.19 ±14.48）歲； 健康對(duì)照組研究對(duì)象中男性43 例、 女性37例， 年齡（58.59 ±15.05） 歲。 3 組研究對(duì)象性別分布情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.623，P＝0.732，P＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性； 年齡對(duì)比采用單因素方差分析，F(xiàn)＝0.293，P＝0.746，P＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)汝州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 糖尿病足患者符合糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 2 型糖尿病患者符合2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 健康體檢者空腹血糖及餐后2 h 血糖均在正常范圍內(nèi)； 對(duì)本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 血管閉塞引起的干性壞疽； 合并有嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙； 合并有惡性腫瘤或嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病； 入組前3 個(gè)月內(nèi)服用過(guò)影響本研究結(jié)果的藥物； 入組前3 個(gè)月內(nèi)有輸血史； 妊娠期及哺乳期女性。

2 方法

2.1 血清膽紅素、 纖維蛋白原、 D?二聚體檢測(cè)

抽取研究對(duì)象空腹外周靜脈血5 mL， 3000 r／min離心10 min 后取上層血清， 應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀， 采用化學(xué)氧化法檢測(cè)血清總膽紅素、 直接膽紅素水平， 并計(jì)算間接膽紅素水平； 應(yīng)用全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀， 采用凝固法檢測(cè)纖維蛋白原水平， 采用免疫比濁法檢測(cè)D?二聚體水平。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示， 多組間比較采用單因素方差分析； 血清膽紅素、 纖維蛋白原、 D?二聚體與糖尿病足的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析； 血清膽紅素、 纖維蛋白原、 D?二聚體在2 型糖尿病患者發(fā)生糖尿病足中的預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征（receiver operating characteristic， ROC） 曲線分析；均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 3 組研究對(duì)象血清膽紅素、 纖維蛋白原、 D?二聚體水平對(duì)比

糖尿病足組與糖尿病組患者血清總膽紅素、 直接膽紅素及間接膽紅素水平均明顯低于健康對(duì)照組， 且尤以糖尿病足組患者水平最低 （P均＜0.05）； 纖維蛋白原、 D?二聚體水平均明顯高于健康對(duì)照組， 且尤以糖尿病足組患者水平最高（P均＜0.05）， 詳見(jiàn)表1。

3.2 血清膽紅素、 纖維蛋白原、 D?二聚體水平與糖尿病足的相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果顯示， 血清總膽紅素、 直接膽紅素及間接膽紅素水平與糖尿病足呈顯著負(fù)相關(guān)性 （r＝ － 0.152、 － 0.163、 － 0.147，P＝0.011、 0.006、 0.014）， 纖維蛋白原、 D?二聚體水平與糖尿病足呈顯著正相關(guān)性 （r＝0.172、0.203，P＝0.004、 0.001）。

3.3 血清膽紅素、 纖維蛋白原、 D?二聚體水平在2 型糖尿病患者發(fā)生糖尿病足中的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示， 血清總膽紅素、 直接膽紅素、 間接膽紅素、 纖維蛋白原、 D?二聚體聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)糖尿病足的敏感度為93.4%， 特異度為92.9%， 詳見(jiàn)表2、 圖1。

表1 3 組研究對(duì)象血清膽紅素、 纖維蛋白原、 D?二聚體水平對(duì)比（x±s）Table 1 Comparison of levels of serum bilirubin， fibrinogen and D?dimer of patients in the three groups （x±s）

表2 血清膽紅素、 纖維蛋白原、 D?二聚體水平預(yù)測(cè)2 型糖尿病患者發(fā)生糖尿病足的ROC 曲線分析Table 2 Analysis of ROC curve of levels of serum bilirubin， fibrinogen and D?dimer in predicting the occurrence of type 2 diabetic foot

4 討論

最新研究數(shù)據(jù)顯示， 糖尿病患者糖尿病足的發(fā)病率正在以每年2%的速度增長(zhǎng)［6］， 目前全球每年因糖尿病足截肢者達(dá)100 萬(wàn)人以上［7］。 且有研究資料顯示， 約85%的糖尿病足截肢患者由下肢血管病變所致［8］。 近年來(lái)盡管有諸多研究探討了糖尿病足發(fā)生及發(fā)展的危險(xiǎn)因素， 但糖尿病足早期微血管病變等癥狀并不易被發(fā)現(xiàn)， 且國(guó)內(nèi)外尚無(wú)協(xié)助診斷糖尿病足的有效指標(biāo)， 部分研究顯示通過(guò)C?反應(yīng)蛋白、 血小板計(jì)數(shù)等對(duì)糖尿病足進(jìn)行預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性較差［9］。 筆者鑒于近年來(lái)有研究學(xué)者提出， 血清膽紅素、 纖維蛋白原、 D?二聚體水平與糖尿病足的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)， 于本研究中分析了以上指標(biāo)在2 型糖尿病患者發(fā)生糖尿病足中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

圖1 血清膽紅素、 纖維蛋白原、 D?二聚體水平預(yù)測(cè)2 型糖尿病患者發(fā)生糖尿病足的ROC 曲線Fig.1 The ROC curve of levels of serum bilirubin， fibrinogen and D?dimer in predicting the occurrence of diabetic foot in type 2 diabetic patients

已有研究發(fā)現(xiàn)， 糖尿病足的發(fā)生與下肢微血管病變、 微血栓形成以及機(jī)體氧化應(yīng)激損傷密切相關(guān)， 因此， 若能在2 型糖尿病患者出現(xiàn)外周血管病變但尚未出現(xiàn)足部潰瘍時(shí)提前預(yù)測(cè)其發(fā)生發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)， 盡早進(jìn)行干預(yù)意義重大。 膽紅素是血紅蛋白等含血紅素蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物， 由衰老紅細(xì)胞分解代謝產(chǎn)生， 除可反映機(jī)體代謝水平外， 還可參與機(jī)體的氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)， 如正常水平的膽紅素可通過(guò)活化氫原子結(jié)合超氧陰離子等自由基而抑制機(jī)體的氧化應(yīng)激損傷， 通過(guò)激活蛋白激酶B 等物質(zhì)抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)， 進(jìn)而改善糖尿病患者的血管內(nèi)皮功能［10］。 纖維蛋白原為肝臟合成的具有凝血功能的血漿糖蛋白， 可促進(jìn)血小板聚集、 增加血液黏度， 促使血液處于高凝狀態(tài)， 為亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成的基礎(chǔ)條件之一［11］。 D?二聚體是纖維蛋白原衍生的交聯(lián)纖維蛋白通過(guò)纖維蛋白溶解酶降解產(chǎn)生的特異性產(chǎn)物， 可反映機(jī)體的凝血狀態(tài)及纖維蛋白溶解水平， 為血栓形成的標(biāo)志物［12］。 本研究結(jié)果顯示， 2 型糖尿病患者血清總膽紅素、 直接膽紅素及間接膽紅素水平均明顯低于健康體檢者且尤以糖尿病足患者水平最低， 纖維蛋白原、 D?二聚體水平均明顯高于健康體檢者且尤以糖尿病足患者水平最高， 諸指標(biāo)與糖尿病足呈顯著相關(guān)性。 另外， ROC 曲線分析結(jié)果顯示， 血清膽紅素、 纖維蛋白原、 D?二聚體聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)糖尿病足的敏感度為93.4%， 特異度為92.9%。 可見(jiàn)， 定期檢測(cè)2型糖尿病患者的血清膽紅素、 纖維蛋白原、 D?二聚體水平對(duì)預(yù)防糖尿病足的發(fā)生具有重要意義。

綜上所述， 血清膽紅素、 纖維蛋白原、 D?二聚體與糖尿病足的發(fā)生密切相關(guān)， 聯(lián)合檢測(cè)其水平對(duì)預(yù)測(cè)2 型糖尿病患者的糖尿病足發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義， 臨床應(yīng)用價(jià)值較高。