李琳琳 羅孝軍 黃小林

下肢慢性難愈合創(chuàng)面是臨床常見的慢性疾病，多因血管病變導(dǎo)致下肢靜脈回流不暢， 局部組織缺血缺氧所致， 具有難治愈、 易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)［1］， 且病原菌定植［2］及細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生［3］是創(chuàng)面經(jīng)久不愈的重要原因之一， 嚴(yán)重者還可引發(fā)膿毒癥而危及患者生命［4］。 因此， 積極控制創(chuàng)面感染是治療慢性難愈合創(chuàng)面的重要措施［2］。 本研究筆者鑒于濕潤燒傷膏具有抑制病原菌生長繁殖、 促進(jìn)創(chuàng)面組織再生修復(fù)等作用， 將其與自體微粒皮種植聯(lián)合應(yīng)用于1 例下肢慢性難愈合創(chuàng)面患者的局部治療， 療效滿意， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者， 男性， 68 歲， 因“左下肢皮膚破潰3月余未愈” 收入院。 患者自訴于入院前3 個(gè)月因進(jìn)食海鮮出現(xiàn)左下肢皮膚破潰， 伴輕度疼痛及瘙癢，自行應(yīng)用慶大霉素、 維生素B12等藥物外敷以及間斷輸液治療（具體不詳） 后， 未見好轉(zhuǎn)且創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大； 1 d 前， 患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行下肢彩色多普勒超聲檢查提示左下肢靜脈曲張， 為求治療遂來本院就診。 患者20 年前曾因外傷致左下肢皮膚破潰行植皮治療。 ?？茩z查： 左下肢表淺靜脈迂曲擴(kuò)張， 皮膚色素沉著， 無汗毛生長， 小腿中下段可見面積約18.0 cm×4.0 cm 的環(huán)形不規(guī)則創(chuàng)面， 表面附有大量淡黃色分泌物， 基底部呈暗紅色且大部分組織纖維化、 質(zhì)地偏硬， 肉芽組織老化， 創(chuàng)緣無明顯上皮組織生長； 創(chuàng)面局部壓痛， 皮溫稍高； 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可， 左足背輕度腫脹。 輔助檢查： 創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染， 下肢彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示左側(cè)大、 小隱靜脈曲張， 左側(cè)下肢動(dòng)脈硬化斑塊形成， 深靜脈多發(fā)血栓并部分再通。 臨床診斷： 左下肢慢性難愈合創(chuàng)面； 左下肢靜脈曲張。

患者入院后， 在應(yīng)用七葉皂苷鈉注射液活血消腫、 頭孢美唑鈉注射液抗感染、 依諾肝素鈉注射液抗血栓等全身綜合治療的同時(shí)， 創(chuàng)面局部于清除壞死組織后， 均勻涂抹濕潤燒傷膏， 并依次覆蓋濕潤燒傷膏藥紗及無菌敷料包扎， 每天換藥2 次。 治療第5 天， 創(chuàng)面分泌物明顯減少， 基底部可見散在新鮮肉芽組織生長， 創(chuàng)緣可見少許上皮組織生長， 暫停使用抗生素抗感染治療， 加用血塞通注射液活血化瘀治療。 治療第9 天， 創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示奇異變形桿菌感染。 治療第15 天， 創(chuàng)面明顯縮小， 于清創(chuàng)術(shù)后行自體微粒皮種植治療： 在腰硬聯(lián)合麻醉下于左大腿前方用取皮刀取面積約4.0 cm×3.0 cm 的韌厚皮片， 將其剪成0.2 cm ×0.2 cm 的微粒后浸泡于生理鹽水中備用； 用2 mL 注射器將微粒皮植入肉芽組織內(nèi)， 深約0.2 cm， 間隔0.5 ～1.0 cm； 最后將剩余微粒皮平鋪于創(chuàng)面， 術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用濕潤燒傷膏換藥治療（供皮區(qū)創(chuàng)面行濕潤燒傷膏換藥治療）。 治療第30 天， 大部分微粒皮成活，且部分微粒皮融合成皮島， 殘余創(chuàng)面新鮮， 無明顯壞死組織， 供皮區(qū)基本愈合。 治療第36 天， 患者自訴創(chuàng)面輕度瘙癢， 創(chuàng)緣可見少許水皰， 考慮濕潤燒傷膏過敏， 改為重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子繼續(xù)治療。 治療第56 天， 創(chuàng)面縮小， 但上皮組織生長速度明顯減慢， 遂再次改為濕潤燒傷膏換藥治療。 治療第61 天， 供皮區(qū)創(chuàng)面完全愈合， 慢性難愈合創(chuàng)面基本愈合， 患者出院， 并于家中自行應(yīng)用濕潤燒傷膏換藥治療。 治療過程典型圖片見圖1－10。

圖1 －2 患者入院時(shí)創(chuàng)面情況； 圖3 －4 清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面情況； 圖5 治療第34 天， 大部分微粒皮成活Fig.1 －2 The wound condition on admission； Fig.3 －4 The wound condition after debridement；Fig.5 On day 34 of treatment， majority of the micro?skin survived

2 討論

下肢靜脈曲張患者由于血液循環(huán)較差， 一旦出現(xiàn)皮膚破潰， 極易合并多重耐藥菌感染， 形成慢性難愈合創(chuàng)面而經(jīng)久不愈［5］。 改善下肢靜脈曲張所致慢性難愈合創(chuàng)面的局部血液循環(huán)、 控制創(chuàng)面感染，為肉芽組織生長提供良好的環(huán)境是潰瘍創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵［6］。

圖6 治療第34 天， 大部分微粒皮成活； 圖7 －8 治療第42 天， 微粒皮融合成片； 圖9 －10 治療第61 天， 創(chuàng)面基本愈合Fig.6 On day 34 of treatment， majority of the micro?skin survived； Fig.7 －8 On day 42 of treatment，the micro?skin integrated into larger pieces； Fig.9－10 On day 61 of treatment，the wound was basically healed

本研究患者合并有左下肢靜脈曲張、 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、 深靜脈多發(fā)血栓， 使下肢血液淤滯、 回流不暢形成慢性難愈合創(chuàng)面， 經(jīng)久不愈。 患者入院后， 給予其濕潤燒傷膏聯(lián)合自體微粒皮種植治療， 治療第61 天， 創(chuàng)面基本愈合。 自體微粒皮種植具有創(chuàng)傷小、 供皮量少、 操作簡便、 存活率高、 價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)［7］， 且其在含有豐富營養(yǎng)物質(zhì)的濕潤燒傷膏作用下能夠快速生長融合， 封閉創(chuàng)面［8－9］。 此外， 濕潤燒傷膏可激活創(chuàng)面組織中的潛能再生細(xì)胞， 并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞， 再原位增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞， 再生修復(fù)創(chuàng)面［10］； 其內(nèi)含有的黃連、 黃柏等抑菌成分， 可通過降低細(xì)菌毒力， 有效控制創(chuàng)面感染［11－12］。 本研究患者在治療第9 天時(shí)， 創(chuàng)面菌群已由多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌轉(zhuǎn)變?yōu)槊舾械钠娈愖冃螚U菌。 可見， 濕潤燒傷膏內(nèi)含有的β?谷甾醇等成分， 能夠提高機(jī)體對(duì)耐藥菌株的清除能力， 考慮與其能夠通過改變局部微環(huán)境使細(xì)菌發(fā)生非特異性變異， 以及在不使用抗菌藥物的情況下清除創(chuàng)面耐藥菌定植， 避免抗生素濫用引發(fā)耐藥菌［13］產(chǎn)生有關(guān)。

綜上所述， 濕潤燒傷膏聯(lián)合自體微粒皮種植治療下肢靜脈曲張所致的慢性難愈合創(chuàng)面， 可有效控制創(chuàng)面感染， 加快創(chuàng)面愈合， 值得臨床推廣應(yīng)用。