朱虹 蘇曉蕾 張妍 房開宇

【摘要】 目的：探討美羅培南注射劑聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑治療內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（MICU）膿毒癥休克并腎功能不全的效果。方法：隨機(jī)抽取2018年3月-2019年3月本院收治的MICU膿毒癥休克并腎功能不全患者68例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。觀察組實(shí)施美羅培南注射劑聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑治療，對(duì)照組實(shí)施頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：治療前，兩組血清指標(biāo)以及APACHE-Ⅱ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組血清指標(biāo)、APACHE-Ⅱ評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組尿量、LAC水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組尿量大于對(duì)照組，LAC低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組血管活性藥物總量均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：美羅培南注射劑聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑治療MICU膿毒癥休克并腎功能不全的效果顯著，可降低機(jī)體炎性反應(yīng)，緩解癥狀，提升治療效果。

【關(guān)鍵詞】 美羅培南注射劑 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 膿毒癥 腎功能不全

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Meropenem Injection combined with Cefoperazone Sodium and Sulbactam Sodium Injection in the treatment of septic shock combined with renal insufficiency in MICU. Method： A total of 68 patients with MICU septic shock and renal insufficiency admitted to our hospital from March 2018 to March 2019 were randomly selected. According to random number table method， they were divided into observation group and control group， 34 cases in each group. The observation group was treated with Meropenem combined with Cefoperazone Sodium and Sulbactam Sodium Injection， while the control group was treated with Cefoperazone Sodium and Sulbactam Sodium Injection， and the therapeutic effects of the two groups were compared. Result： Before treatment， there were no significant differences in serum indexes and APACHE-Ⅱ scores between the two groups （P>0.05）. After treatment， the serum indexes and APACHE-Ⅱ scores of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in urine volume and LAC level between the two groups （P>0.05）. After treatment， the urine volume of the observation group was higher than that of the control group， LAC was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total amount of vasoactive drugs in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Meropenem Injection combined with Cefoperazone Sodium and Sulbactam Sodium Injection has a significant effect in the treatment of MICU septic shock combined with renal dysfunction， which can reduce the inflammatory response of the body， relieve the symptoms and improve the therapeutic effect.

[Key words] Meropenem Injection Cefoperazone Sodium and Sulbactam Sodium Sepsis Renal insufficiency

膿毒癥休克是急性腎損傷最常見(jiàn)發(fā)病因素之一，占腎功能衰竭的50%。如何改善膿毒癥休克患者的腎功能，避免其發(fā)展為腎衰竭，是研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)[1-2]。膿毒癥休克并腎功能不全患者病情危急，轉(zhuǎn)歸與預(yù)后均較差，體液復(fù)蘇是常用治療措施，但遠(yuǎn)期效果較差;連續(xù)腎功能替代療法，雖具有肯定療效，但費(fèi)用較高且操作復(fù)雜，限制其普及程度。有學(xué)者報(bào)道顯示，抗生素治療該病與連續(xù)腎替代療法具有相似作用，但具體仍存在較大爭(zhēng)議[3]。本次研究中，給予觀察組美羅培南注射劑聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑治療，對(duì)比分析治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2018年3月-2019年3月本院收治的MICU膿毒癥休克并腎功能不全患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合膿毒癥休克、腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5];臨床資料完整;配合度較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出者;具有精神疾病史、認(rèn)知功能障礙者;合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組34例?；颊呔栽竻⑴c，且知情同意，研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予血糖、感染控制，實(shí)施輔助通氣，同時(shí)給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10960113，規(guī)格：1.0 g）3 g溶于0.9%NaCl注射液50 mL，微量注射泵持續(xù)泵入3 h，8 h/次，靜脈注射，依據(jù)肌酐清除率調(diào)整用量。

1.2.2 觀察組 在上述基礎(chǔ)上加用注射用美羅培南（生產(chǎn)廠家：Sumitomo Dainippon Pharma Co.， Ltd.，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140169，規(guī)格：0.5 g）1 g溶于0.9%NaCl注射液50 mL，微量注射泵持續(xù)泵入3 h，8 h/次，依據(jù)肌酐清除率調(diào)整用量。兩組均連續(xù)性治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）檢測(cè)并比較兩組治療前后白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）。（2）采用急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE-Ⅱ），對(duì)治療前后患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，共計(jì)34項(xiàng)，總分71分，分值越高，病情越嚴(yán)重[6]。（3）記錄兩組患者治療前后尿量、乳酸（LAC）水平，實(shí)施比較。（4）療效判定，顯效：癥狀明顯減輕或消失，Scr下降>30%;有效：臨床癥狀改善，Scr下降10%～30%;無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，腎功能無(wú)改善或惡化，總有效=顯效+有效[7]。（5）記錄兩組血管活性藥物總量，實(shí)施比較，包含多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男19例，女15例;年齡47～80歲，平均（59.52±3.62）歲，平均體重（61.52±2.62）kg;體重指數(shù)（21.52±1.69）kg/m2;平均心率（79.52±6.28）次/min;平均收縮壓（76.25±10.25）mm Hg，平均舒張壓（56.52±5.19）mm Hg。對(duì)照組男18例，女16例;年齡47～79歲，平均（59.55±3.91）歲;平均體重（61.18±2.33）kg;體重指數(shù)（21.59±1.22）kg/m2;平均心率（79.17±6.67）次/min;平均收縮壓（76.33±10.52）mm Hg，平均舒張壓（56.16±5.71）mm Hg。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血清指標(biāo)以及APACHE-Ⅱ評(píng)分比較 治療前，兩組血清指標(biāo)以及APACHE-Ⅱ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組血清指標(biāo)、APACHE-Ⅱ評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前后尿量、LAC水平比較 治療前，兩組尿量、LAC水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組尿量大于對(duì)照組，LAC低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組的臨床療效比較 觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.981，P=0.046），見(jiàn)表3。

2.5 兩組血管活性藥物總量比較 觀察組血管活性藥物總量均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

膿毒癥是指因感染引發(fā)的反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，膿毒癥休克是其一種，患者存在循環(huán)、細(xì)胞/代謝功能障礙，具有較高病死率[8-9]。膿毒癥休克是內(nèi)外科危重癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)微血管循環(huán)障礙，危及生命，臨床及時(shí)實(shí)施有效治療措施，但死亡率仍高達(dá)30%～60%，其中44.0%患者出現(xiàn)急性早期腎功能不全與膿毒癥休克有關(guān)[10-12]。膿毒癥休克并腎功能不全會(huì)進(jìn)一步增加死亡率，有報(bào)道顯示，適當(dāng)?shù)目股刂委熆筛纳撇∏?，降低死亡率。因此早期合理使用抗生素，是治療膿毒癥休克并腎功能不全前期感染的重要方式。

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是一種復(fù)合制劑，其中舒巴坦屬于廣譜酶抑制劑，抗菌活性較弱，但對(duì)多數(shù)陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶，具有較強(qiáng)的不可逆抑制作用;頭孢哌酮屬于第三代頭孢菌素，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差，因此兩者聯(lián)合，可發(fā)揮協(xié)同作用，提升抗菌活性[13]。有研究顯示，兩者聯(lián)合的抗菌作用是單獨(dú)頭孢哌酮的4倍[14]。美羅培南是一種有非常廣泛抗菌性及可供注射的抗生素，可抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，能夠穿透多數(shù)革蘭陰性、陽(yáng)性細(xì)菌細(xì)胞壁，進(jìn)而達(dá)到其作用靶點(diǎn)青霉素結(jié)合蛋白，對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶的水解作用具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，與氨基糖苷類抗生素合用可產(chǎn)生協(xié)同作用[15-16]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，證實(shí)美羅培南注射劑聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑治療具有較好的療效。

IL-8是T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子，膿毒癥發(fā)病后，患者機(jī)體微環(huán)境失調(diào)，導(dǎo)致促炎以及抗炎因子細(xì)胞失衡，進(jìn)而促使IL-8持續(xù)產(chǎn)生，促進(jìn)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，激發(fā)炎癥反應(yīng)，IL-8還可參與到抵消防御作用中，促使炎癥進(jìn)一步加重[17-19]。IL-6是具有多種生物活性的細(xì)胞因子，是炎癥反應(yīng)重要遞質(zhì)，可通過(guò)體液、細(xì)胞免疫功能，影響其他因子表達(dá)，在炎癥反應(yīng)中起到核心調(diào)節(jié)作用。IL-6還可導(dǎo)致肝臟合成急性期超敏C反應(yīng)蛋白，增加血清中急性期蛋白濃度，促使炎癥擴(kuò)大[20-21]。CRP主要為非特異性炎癥標(biāo)志物，可受多因素刺激影響，促進(jìn)補(bǔ)體激活導(dǎo)致免疫損傷。本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后IL-8、IL-6、CRP均顯著降低，證實(shí)美羅培南注射劑聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑治療可有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少炎性因子釋放。

LAC作為無(wú)氧酵解代謝中間產(chǎn)物，可反應(yīng)機(jī)體及外周組織灌注情況，同時(shí)也是細(xì)胞內(nèi)缺氧的敏感性標(biāo)志物，可評(píng)估患者預(yù)后[22]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后Scr、BUN、LAC水平均明顯降低，同時(shí)APACHE-Ⅱ評(píng)分顯著下降，提示美羅培南注射劑聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑治療可有效改善急性腎損傷以及腎功能，減輕毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及滲漏，恢復(fù)有效血容量。LAC水平降低提示細(xì)胞氧合好轉(zhuǎn)，Scr、BUN水平下降，提示分解代謝產(chǎn)物產(chǎn)生減少，均可有效糾正機(jī)體環(huán)境紊亂以及水電解質(zhì)酸堿平衡，進(jìn)而降低APACHE-Ⅱ評(píng)分，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)[23]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后尿量顯著增加，證實(shí)美羅培南注射劑聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑治療是膿毒癥休克并腎功能不全有效治療措施之一。本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素用量均顯著降低，說(shuō)明美羅培南注射劑聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑治療可改善膿毒癥休克患者的全身血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，進(jìn)而降低血管活性藥物使用量。

綜上所述，美羅培南注射劑聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑治療MICU膿毒癥休克并腎功能不全的效果顯著，可降低機(jī)體炎性反應(yīng)，緩解癥狀，提升治療效果。

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（收稿日期：2020-05-15） （本文編輯：姬思雨）