徐宏業(yè) 張玲玲 杜國(guó)強(qiáng) 吳榮德 劉 偉

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是嬰幼兒最常見的梗阻性泌尿系統(tǒng)疾病，也是導(dǎo)致小兒腎積水最常見的原因[1,2]。腹腔鏡腎盂成形術(shù)(laparoscopic pyeloplasty,LP)相較于經(jīng)典的開放術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是治療UPJO的一種流行術(shù)式[3，4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道LP手術(shù)成功率高達(dá)98.5%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%～22.5%，其中留置雙J管期間的泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率為7.8%～10.0%[5-8]。泌尿系統(tǒng)感染為UPJO腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可誘發(fā)尿源性膿毒癥，而且泌尿系統(tǒng)感染是影響LP手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一[8]。因此，探索雙J管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素采取及時(shí)有效的干預(yù)措施是預(yù)防腹腔鏡腎盂成形術(shù)失敗的關(guān)鍵。本研究對(duì)山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院小兒外科治療的單側(cè)UPJO患者行LP術(shù)后發(fā)生雙J管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、研究對(duì)象及分組

回顧性收集2015年11月至2020年10月由山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院小兒外科同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)治療的單側(cè)UPJO患者作為研究對(duì)象，所有患者首次行腹腔鏡腎盂成形術(shù)，術(shù)中留置雙J管。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中確診為腎盂輸尿管連接部梗阻所致腎積水；術(shù)前尿常規(guī)及尿培養(yǎng)未見尿路感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙J管置入失??；合并輸尿管膀胱交界處狹窄或輸尿管中下段狹窄；合并同側(cè)或?qū)?cè)膀胱輸尿管反流。最終本研究共納入121例單側(cè)UPJO患者，年齡1～168個(gè)月，中位年齡14個(gè)月；其中男99例，女22例；左側(cè)83例，右側(cè)38例。依據(jù)是否發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染分為感染組(n=14)和非感染組(n=107)。術(shù)前均行B超、MRU或CTU、腎核素顯像等檢查明確診斷。

二、雙J管的放置及拔除

所有患者行經(jīng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)，術(shù)中在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合口順行置入雙J管至膀胱。根據(jù)患者年齡及輸尿管發(fā)育情況選擇3～5 F型號(hào)雙 J 管(濟(jì)南中康順醫(yī)療器械有限公司)。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5 d，根據(jù)患者年齡、術(shù)中吻合口張力等情況于術(shù)后1～6個(gè)月經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管。

三、相關(guān)定義及研究?jī)?nèi)容

手術(shù)指征：腎盂前后徑>30 mm或積水進(jìn)行性加重造成腎實(shí)質(zhì)明顯受壓；分腎功能小于35%～40%或隨訪過程中連續(xù)兩次分腎功能下降超過5%[9]；有腹痛、泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、高血壓等癥狀。有發(fā)熱或者尿液混濁，尿常規(guī)白細(xì)胞增多，尿培養(yǎng)陽(yáng)性定義為泌尿系統(tǒng)感染。

收集兩組患者年齡、體重、性別、側(cè)別、術(shù)前有無(wú)臨床癥狀、術(shù)前腎盂前后徑和腎皮質(zhì)厚度、分腎功能(differential renal function,DRF)、雙J管型號(hào)等臨床資料。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析，對(duì)于年齡、體重、腎皮質(zhì)厚度和腎盂前后徑等非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距[M(P25,P75)]表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)于性別、側(cè)別、分腎功能、有無(wú)癥狀、雙J管型號(hào)等分類變量采用頻數(shù)分析，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，繪制受試者特征工作曲線(receiver operating characteristic curve,ROC曲線)，分析各變量對(duì)泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組病例在留置雙J管期間有14例(11.57%)發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，發(fā)生于術(shù)后10 d至6周，尿液細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌(7例)、肺炎克雷伯桿菌(2例)和糞腸球菌(5例)。發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的病例經(jīng)抗感染治療后盡早拔除雙J管，拔除后，隨訪期間未再出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，并經(jīng)排尿性膀胱尿道造影證實(shí)無(wú)同側(cè)或?qū)?cè)膀胱輸尿管反流。術(shù)后拔除雙J管后發(fā)生吻合口再梗阻3例(2.48%)，其中感染組1例(1/14，7.14%)，非感染組2例(2/107，1.87%)，兩組吻合口再梗阻率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.424，P=0.31)。

對(duì)比感染組和非感染組患者性別、側(cè)別、術(shù)前腎盂前后徑、雙J管型號(hào)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組中有48例術(shù)前進(jìn)行了DRF檢測(cè)，對(duì)比兩組DRF差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.168，P=1.00)。但兩組患者年齡(Z=-2.35，P=0.02)、體重(Z=-2.38，P=0.02)、術(shù)前有無(wú)臨床癥狀(χ2=4.767，P=0.04)、術(shù)前腎皮質(zhì)厚度(Z=-2.95，P=0.003)在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、表2。

進(jìn)一步對(duì)年齡、體重、術(shù)前腎皮質(zhì)厚度、術(shù)前有無(wú)臨床癥狀進(jìn)行了二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)體重(OR=0.847，95%CI:0.721～0.994)和腎皮質(zhì)厚度(OR=0.007，95%CI:0.000～0.491)是UPJO患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。將體重和腎皮質(zhì)厚度繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)體重和術(shù)前腎皮質(zhì)厚度預(yù)測(cè)UPJO患者術(shù)后是否發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的ROC曲線下區(qū)面積分別為0.70(95%CI：0.58～0.81，P<0.05)和0.74(95%CI：0.60～0.88，P<0.01)，最佳截?cái)嘀捣謩e為13.75 kg和0.25 cm，見表4、圖1、圖2。故體重<13.75 kg、術(shù)前腎皮質(zhì)厚度<0.25 cm是UPJO患者行腎盂成形術(shù)后發(fā)生雙J管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 感染組與非感染組分類變量比較[n(%)]Table 1 Comparison of classification variables between infection and non-infection groups[n(%)]變量感染組(n=14)非感染組(n=107)χ2值P值性別男女13(92.86)1(7.14)86(80.37)21(19.63)1.2970.46手術(shù)側(cè)別左右8(57.14)6(42.86)75(70.09)32(29.91)0.9640.37術(shù)前有無(wú)臨床癥狀無(wú)有14(100)0(0.00)79(73.83)28(26.17)4.7670.04術(shù)前DRF(%)<40%≥40%2(28.57)5(71.43)15(36.59)26(63.41)0.1681.00雙J管型號(hào)F3F4F4.5F52(14.29)9(64.29)3(21.42)0(0.00)16(14.95)44(41.12)22(20.56)25(23.37)4.6840.14

表2 感染組與非感染組連續(xù)數(shù)值變量比較[M(P25,P75)]Table 2 Comparison of continuous numerical variables between infection and non-infection groups[M(P25,P75)]變量感染組(n=14)非感染組(n=107)Z值P值年齡(m)5.00(3.75,8.75)17.00(4.00,62.00)-2.35 0.02體重(kg)7.55(7.00,10.38)10.00(7.50,20.00)-2.38 0.02術(shù)前腎皮質(zhì)厚度(cm)0.20(0.11,0.31)0.35(0.21,0.60)-2.95 0.003術(shù)前腎盂前后徑(cm)3.50(2.90,4.48)3.10(2.30,4.50)-1.25 0.21

表3 UPJO患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的多因素Logistic分析Table 3 Multivariate Logistic analysis of postoperative urinary tract infection in patients with UPJO patients變量BWald(χ2)P值Exp(B)95%CI下限上限年齡-0.043.6160.0570.960.9211.001體重-0.1664.130.0420.8470.7210.994術(shù)前腎皮質(zhì)厚度-4.9475.2390.0220.0070.0000.491術(shù)前有無(wú)臨床癥狀-19.4600.000.998---

表4 體重、術(shù)前腎皮質(zhì)厚度預(yù)測(cè)UPJO患者術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的ROC曲線分析Table 4 ROC curve analysis of predictive factors預(yù)測(cè)因素截?cái)嘀奠`敏度(%)特異度(%)AUC 95%CI(AUC)P值體重(kg)13.7538.32100.000.700.58～0.810.020術(shù)前腎皮質(zhì)厚度(cm)0.2572.9035.710.740.60～0.880.003

圖1 體重預(yù)測(cè)UPJO患者術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的ROC曲線

圖2 術(shù)前腎皮質(zhì)厚度預(yù)測(cè)UPJO患者術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的ROC曲線

討 論

留置雙J管已成為腹腔鏡腎盂成形術(shù)的常規(guī)引流方式，在引流尿液、預(yù)防粘連狹窄、減少并發(fā)癥等方面均具有積極的作用[10]。也有研究認(rèn)為雙J管的置入會(huì)增加泌尿系統(tǒng)感染和術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且泌尿系統(tǒng)感染會(huì)增加術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)[11]。Ceyhan等[7]研究顯示UPJO術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%，其中泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率為7.8%。He等[8]研究表明行LP術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率為10%(27/286)，并認(rèn)為泌尿系統(tǒng)感染與術(shù)后吻合口梗阻有關(guān)，其中6例泌尿系統(tǒng)感染的患者發(fā)生了吻合口再梗阻。本組病例術(shù)后留置雙J管期間泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率為11.57%，高于既往研究結(jié)果，可能與術(shù)后留置雙J管期間未常規(guī)預(yù)防性服用抗生素有關(guān)。有研究認(rèn)為雙 J 管留置時(shí)間與細(xì)菌生物膜形成、細(xì)菌毒力基因表達(dá)、尿路逆行感染的發(fā)生率有關(guān)[12]。本研究中部分病例拔管時(shí)間也較既往研究(30～60 d)長(zhǎng)[13,14]；但泌尿系統(tǒng)感染均發(fā)生在術(shù)后6周內(nèi)，無(wú)法分析泌尿系統(tǒng)感染與留置雙J管時(shí)間的相關(guān)性。同時(shí)術(shù)后拔除雙J管后感染組吻合口再梗阻發(fā)生率(7.14%)高于非感染組(1.87%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故還有待進(jìn)一步研究。

有研究表明在體重<10 kg、2歲以內(nèi)的嬰幼兒中LP也能取得較高的手術(shù)成功率[10,15]。也有學(xué)者認(rèn)為體重<10 kg是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，因?yàn)檫@類患者手術(shù)操作空間有限、自身對(duì)手術(shù)耐受性較差[8]。Zamfir等[16]研究表明，1歲以下行腎盂成形術(shù)的患者，在支架管置入期間泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率為10%，約18.4%的患者在長(zhǎng)期隨訪中再次發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。Zhang等[17]研究表明，<6個(gè)月行腎盂成形術(shù)治療的UPJO患者 ，術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率為18.5%。由此可見，患者年齡和體重也是影響LP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因之一。本研究也發(fā)現(xiàn)，感染組與非感染組患者術(shù)前年齡及體重有差異，其中體重對(duì)術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生更有預(yù)測(cè)價(jià)值，與既往文獻(xiàn)報(bào)道是一致的，推測(cè)原因可能與小年齡、低體重的患者術(shù)中操作空間有限、手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大；自身免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、容易造成機(jī)會(huì)性感染；膀胱功能異常發(fā)生率高、加重了雙J管引起的反流等因素有關(guān)。之前推測(cè)小年齡、低體重患者雙J管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率高可能與雙J管型號(hào)有關(guān)，此類患者放置雙J管相對(duì)較細(xì)，可能會(huì)導(dǎo)致引流不暢或更易堵塞，但對(duì)比感染組和非感染組中雙J管型號(hào)，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前有無(wú)臨床癥狀在感染組和非感染組中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)前無(wú)癥狀的患者術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能與無(wú)癥狀的腎積水患者多為小年齡、低體重有關(guān)。

有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前分腎功能、腎積水程度是LP術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也有研究認(rèn)為術(shù)前腎積水程度不會(huì)影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10，18]。本研究結(jié)果顯示術(shù)前腎皮質(zhì)厚度是術(shù)后雙J管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)因素，皮質(zhì)厚度<0.25 cm對(duì)術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生有預(yù)測(cè)作用。腎皮質(zhì)厚度在一定程度上反映了腎積水的嚴(yán)重程度和腎功能，腎皮質(zhì)厚度越薄，腎功能受損程度越嚴(yán)重，進(jìn)而增加術(shù)后并發(fā)癥的可能。但本研究結(jié)果也顯示術(shù)前的DRF對(duì)術(shù)后雙J管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染無(wú)明顯影響，可能與本組病例中僅有48例患者在術(shù)前進(jìn)行DRF檢查有關(guān)，因此術(shù)前DRF是否影響術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，手術(shù)前患者體重和腎皮質(zhì)厚度與LP術(shù)后雙J管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生相關(guān)，體重<13.75 kg、術(shù)前腎皮質(zhì)厚度<0.25 cm是術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)因素。針對(duì)這部分患者術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素將有助于預(yù)防術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染，從而提高LP手術(shù)成功率。