施美華 姜大朋 邵 虹

利尿腎動(dòng)態(tài)顯像提供的分腎功能(differential renal function,DRF)是評(píng)估腎臟功能受損程度的有效指標(biāo)[1]。在兒童單側(cè)腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)病例中，受損腎臟的DRF降低，DRF低于40%是目前國(guó)際上常采用的手術(shù)指征之一[2]。但是在臨床工作中也會(huì)遇到積水側(cè)腎臟DRF高于對(duì)側(cè)的情況，患腎DRF≥55%即被稱為分腎功能“超正?！爆F(xiàn)象(Supra-normal differential renal function，SNDRF)，存在于在9%～21%的單側(cè)UPJO患者中[3-5]。這類腎積水患者應(yīng)該繼續(xù)隨訪還是及時(shí)手術(shù)尚無(wú)定論，也沒(méi)有明確證據(jù)表明此類腎積水臨床轉(zhuǎn)歸是否良好。

關(guān)于SNDRF發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制仍不明確。有學(xué)者認(rèn)為SNDRF的發(fā)生與使用的示蹤劑類型有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為與擴(kuò)張的集合系統(tǒng)形成的蓄水池效應(yīng)有關(guān)，還有學(xué)者認(rèn)為是感興趣區(qū)劃取過(guò)大造成的一種人工誤差[6,7]。有學(xué)者提出：腎臟體積增加或梗阻后腎濾過(guò)功能增強(qiáng)可以解釋SNDRF的生理機(jī)制[3,8,9]。目前最為普遍接受的觀點(diǎn)是Pippi-Salle等[10]通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)論：積水腎臟幾何空間結(jié)構(gòu)的變化和腎實(shí)質(zhì)內(nèi)示蹤劑相對(duì)分布的改變會(huì)影響示蹤劑的檢測(cè)度，進(jìn)而導(dǎo)致診斷過(guò)程中積水腎的功能被高估。無(wú)論如何，SNDRF在臨床工作中確實(shí)存在，為了進(jìn)一步探索SNDRF存在與否的單側(cè)UPJO患者術(shù)后恢復(fù)效果有無(wú)差異以及SNDRF發(fā)生的相關(guān)因素，本研究回顧分析了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心泌尿外科2014年1月至2020年5月收治的臨床資料完整的單側(cè)UPJO患者的臨床資料，探討SNDRF病例的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

一、臨床資料

利用上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心集成化電子病例信息系統(tǒng)收集2014年1月至2020年5月收治的107例單側(cè)UPJO且接受腎盂成形術(shù)患者的臨床資料。此外，本組病例術(shù)前及術(shù)后超聲、利尿腎圖檢查均在本院完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)腎積水、孤立腎UPJO、膀胱輸尿管反流伴UPJO、重復(fù)腎UPJO、神經(jīng)源性膀胱、后尿道瓣膜、馬蹄腎及復(fù)發(fā)性腎積水。SNDRF病例定義為單側(cè)UPJO，患腎DRF≥55%。本組病例根據(jù)患腎DRF是否超過(guò)55%分為SNDRF組和非SNDRF組。收集腎年齡、性別、UPJO病因、側(cè)別、手術(shù)年齡、手術(shù)入路、術(shù)前及術(shù)后評(píng)估時(shí)間、腎盂前后徑(anteroposterior pelvic diameter,APD)、腎長(zhǎng)徑及腎橫徑等參數(shù)。

二、術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪

所有病例行超聲檢查及利尿腎圖(diuretic renogram,DR)檢查，部分病例行排尿膀胱尿道造影及核磁共振水成像檢查。利尿劑應(yīng)用情況：注射造影劑后15 min注射呋塞米，嬰兒劑量為1 mg/kg，1歲以上兒童為0.5 mg/kg，最大劑量為40 mg。參照歐洲核醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)兒科委員會(huì)關(guān)于兒科腎動(dòng)態(tài)現(xiàn)象指南[11]，在腎臟功能疊加圖上，沿腎臟輪廓勾畫興趣區(qū)，具體參見圖1。腎盂成形術(shù)手術(shù)指征包括：梗阻性腎圖且DRF<40%，SFU Ⅳ度積水隨訪過(guò)程中積水程度加重或DRF下降>10%，出現(xiàn)腰/腹部疼痛、泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石等情況。SNDRF病例的手術(shù)原因：隨訪過(guò)程中腎積水加重，SFU分級(jí)由Ⅲ級(jí)上升至Ⅳ級(jí)者10例；出現(xiàn)腰/腹部疼痛5例；泌尿系統(tǒng)感染1例；并發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石2例。采取開放式手術(shù)或腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)。術(shù)后隨訪方案包括：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月各行一次泌尿系統(tǒng)超聲檢查，術(shù)后6個(gè)月行利尿腎圖檢查以評(píng)估DRF。

圖1 腎臟興趣區(qū)的勾畫

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、基本情況

107例中，符合SNDRF診斷的單側(cè)UPJO14例，占接受手術(shù)治療的單側(cè)UPJO病例的13.1%?；颊哐◆导澳蛩氐稻?。SNDRF組術(shù)前APD高于非SNDRF組(P<0.05)。兩組病例術(shù)前基線特征見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床特點(diǎn)、超聲及DR檢查結(jié)果Table 1 Preoperative clinical characteristics,ultrasound and DR results of two groups分組病例數(shù)性別[n(%)]男女側(cè)別[n(%)]左右手術(shù)時(shí)年齡[月,M(P25,P75)]手術(shù)方式[n(%)]開放腹腔鏡術(shù)前DRF[%,(x±s)]術(shù)前APD[mm,(x±s)]術(shù)前APD>26.5 mm[n,%]非SNDRF組937914722112(2.5～72)197441.62±7.9729.2±13.936(38.7)SNDRF組141221135(1.75～63)41056.5±1.534.93±11.1911(78.6)χ2/Z/t值-0.0060.0091.4250.4785.7422.7417.85P值-0.9400.9230.2300.489<0.0010.0350.005

表2 兩組患者術(shù)后腎功能變化情況(x±s)Table 2 Postoperative changes of renal function in two groups(x±s)分組術(shù)前DRF(%)術(shù)后DRF(%)t值P值SNDRF組56.93±1.9452.44±4.453.399<0.002非SNDRF組43.9±8.4242.8±6.411.005 0.316

二、術(shù)前APD預(yù)測(cè)SNDRF的準(zhǔn)確性

根據(jù)ROC曲線，術(shù)前APD是預(yù)測(cè)SNDRF的可靠預(yù)測(cè)因子(AUC=0.661，95%CI：0.533～0.789)，靈敏度為0.786，特異度為0.516。ROC曲線分析術(shù)前APD對(duì)SNDRF預(yù)測(cè)的臨界值為26.5 mm，見圖2。

圖2 術(shù)前APD預(yù)測(cè)SNDRF的ROC曲線

三、術(shù)后腎功能變化及積水復(fù)發(fā)情況

SNDRF組術(shù)后腎功能較術(shù)前明顯下降(t=3.399，P=0.002)，DRF達(dá)到55%以下的病例占85.7%，有57.1%的病例術(shù)后DRF下降>5%。非SNDRF組術(shù)后腎功能變化較術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.005，P=0.316),見表2。線性回歸分析結(jié)果提示SNDRF病例中手術(shù)前后分腎功能的差值與年齡(R2=0.001，P=0.929)及術(shù)前APD值(R2=0.141，P=0.186)無(wú)關(guān)。 SNDRF組病例中有1例(7.1%)術(shù)后積水復(fù)發(fā)，非SNDRF組中有5例(5.4%)復(fù)發(fā)。

討 論

SNDRF在兒童重度腎積水病例的臨床診療中一直存有爭(zhēng)議，因?yàn)檫@類病例會(huì)出現(xiàn)超聲結(jié)果與DR結(jié)果的不一致。關(guān)于該現(xiàn)象的發(fā)生可能與多種因素有關(guān)，主要包括：應(yīng)用不同示蹤劑所帶來(lái)的一種技術(shù)誤差、放射性核素給藥后評(píng)估DRF時(shí)間的早晚不同、選取感興趣區(qū)的人工誤差、DRF計(jì)算方法或本底活性是否減除等[3,7,12-14]。也有學(xué)者認(rèn)為它是積水腎臟某階段病理狀態(tài)的體現(xiàn)，為一過(guò)性腎血流量增加或梗阻造成的反應(yīng)性腎高濾狀態(tài)[3,8,9]。Pippi-Salle等[10]認(rèn)為：腎盂顯著擴(kuò)張后的異常形態(tài)可能會(huì)干擾同位素的釋放，因此，需要共軛視圖才能糾正SNDRF現(xiàn)象。SNDRF的發(fā)生對(duì)臨床醫(yī)生有哪些指導(dǎo)意義？有哪些病例會(huì)更容易出現(xiàn)SNDRF現(xiàn)象？遇到這類病例時(shí)更需要綜合分析，謹(jǐn)慎對(duì)待。

Moon等[9]提出可借助SNDRF預(yù)測(cè)SFU 3級(jí)、4級(jí)腎積水新生兒是否需要手術(shù)治療，具有SNDRF現(xiàn)象的患者常提示機(jī)械性梗阻，更需要密切隨訪或及時(shí)手術(shù)。同樣，有部分學(xué)者認(rèn)為SNDRF是由于興趣區(qū)選擇過(guò)大或DRF評(píng)估時(shí)間過(guò)早引起，因此，對(duì)于單側(cè)UPJO伴有SNDRF的患者不僅不能放松警惕，還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，如果積水程度逐漸加重或腎圖提示排泄時(shí)間延長(zhǎng)應(yīng)盡早手術(shù)[10,14]。Cho等[1]認(rèn)為，SNDRF通常在輸尿管梗阻解除后DRF會(huì)降低甚至恢復(fù)至正常范圍，這種觀點(diǎn)更加支持了SNDRF的本質(zhì)是輸尿管梗阻后的一過(guò)性反應(yīng)這一理論。此外，Cho等[1]總結(jié)的33例SNDRF病例中術(shù)后DRF顯著下降的比例為70%，本組SNDRF病例中亦有57.1%術(shù)后DRF下降幅度>5%。SNDRF病例中少數(shù)患者術(shù)后DRF沒(méi)有顯著下降，可能是由于這部分病例患腎處于高濾過(guò)狀態(tài)或代償性反應(yīng)在術(shù)后早期尚未恢復(fù)。既往文獻(xiàn)報(bào)道SNDRF病例中DRF是否顯著下降與年齡及APD值有關(guān)，年齡小及APD值越高的病例，術(shù)后DRF顯著下降的比例更高[3,5]。但本組SNDRF病例中并未證實(shí)這一特點(diǎn)，可能與病例數(shù)較少或術(shù)后復(fù)查DR周期短有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前APD是預(yù)測(cè)SNDRF的有效指標(biāo)，當(dāng)APD閾值為26.5 mm時(shí)，預(yù)測(cè)SNDRF的靈敏度和特異度分別為0.786和0.516，這說(shuō)明SNDRF與APD的增加有關(guān)。Wehbi等[16]表明，APD每增加1 mm，觀察到前后位視圖之間DRF顯著差異的概率增加2%，APD>25 mm的患者出現(xiàn)有意義差異的可能性更大。結(jié)合超聲表現(xiàn)和SNDRF，提示這類病例需要手術(shù)的可能性更大，Pippi-Salle亦提出過(guò)這一觀點(diǎn)[10]。盡管DRF是臨床決策中最重要的客觀參數(shù)之一，但至今DRF的測(cè)量方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化。測(cè)量DRF時(shí)，采用獨(dú)幀的后位(腎靜態(tài))圖像還是選擇合并(腎動(dòng)態(tài))圖像所獲得的幾何平均值來(lái)計(jì)算DRF尚無(wú)定論[15]。總之，重度腎積水與腎實(shí)質(zhì)厚度和腎盂形態(tài)改變有關(guān)，在腎臟掃描時(shí)使用共軛視圖可以更準(zhǔn)確地解釋腎盂形狀變化引起的DRF測(cè)量誤差。

本研究的結(jié)論是從小樣本病例的分析中得出的，未接受手術(shù)治療的患者不包括在本研究中，這是本研究主要的缺陷。因此，無(wú)法分析非SNDRF患者的腎臟幾何特征與DRF演變的關(guān)聯(lián)性。此外，本組病例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查利尿腎圖，術(shù)后1年DRF恢復(fù)比較顯著，對(duì)于長(zhǎng)期療效的隨訪更有意義。后期的臨床病例應(yīng)考慮將核素復(fù)查時(shí)間延后。最后，本組病例利尿腎圖圖像均經(jīng)核醫(yī)學(xué)科兩位醫(yī)師復(fù)核。即便如此，由于不同醫(yī)師會(huì)有不同的個(gè)人習(xí)慣，仍有導(dǎo)致誤差發(fā)生的可能，為避免這種誤差的發(fā)生，多個(gè)中心核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。

綜上所述，本研究認(rèn)為SNDRF與術(shù)前APD增加有關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)說(shuō)明了SNDRF與嚴(yán)重腎積水有關(guān)，主要原因是腎臟的幾何特征被改變。APD≥26.5 mm是術(shù)前SNDRF的可靠預(yù)測(cè)因子。術(shù)前具有SNDRF的患者在腎盂成形術(shù)后DRF變化顯著，有理由認(rèn)為術(shù)前DRF在嚴(yán)重腎積水病例中可能被高估。因此，對(duì)于術(shù)前功能異常或嚴(yán)重腎積水(APD≥26.5 mm)的患者，無(wú)論DRF如何，腎積水加重或腎圖提示排泄時(shí)間顯著延長(zhǎng)的病例，均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。