殷曉鳴 許卓凡 楊 屹

重復(fù)腎是小兒泌尿系統(tǒng)常見畸形，常常出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱性泌尿系統(tǒng)感染、排尿異常等，該病嚴(yán)重影響患者生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量[1]。重復(fù)腎的上腎集合系統(tǒng)常因梗阻性輸尿管末端膨出或輸尿管開口異位，導(dǎo)致功能損傷，甚至喪失[2]。上位腎分腎功能≥10%目前多考慮保留上位腎單位，但上位腎分腎功能<10%的患者是否需要保留上腎單位目前仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為上位腎無(wú)功能的情況下需要行上位腎單位切除術(shù)，可避免遠(yuǎn)期出現(xiàn)高血壓或腎盂腎炎[3]。但也有其他學(xué)者認(rèn)為切除腎單位沒有必要，因?yàn)闊o(wú)功能的上位腎并不會(huì)引起并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本文通過回顧性隊(duì)列研究方法比較分腎功能<10%的重復(fù)腎患者在不同術(shù)式下并發(fā)癥的發(fā)生情況，綜合分析這部分重復(fù)腎患者是否可以保留上腎單位。

材料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2008年1月至2017年6月112例上位腎分腎功能<10%的重復(fù)腎患者作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)上腎單位分腎功能<10%的重復(fù)腎患者；術(shù)后隨訪6個(gè)月以上；年齡不超過14歲。最終選取符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的49例重復(fù)腎患者作為研究對(duì)象，依據(jù)不同治療方案分為保留患側(cè)上腎單位組(n=22)和不保留患側(cè)上腎單位組(n=27)，見圖1。本研究獲得中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：2016PS249K)。

二、資料收集及相關(guān)定義

收集患者人口學(xué)資料(性別、側(cè)別和手術(shù)年齡)、術(shù)前資料(術(shù)前主要臨床表現(xiàn)，術(shù)前是否存在輸尿管末端膨出，術(shù)前是否存在輸尿管開口異位，術(shù)前上位腎分腎功能，術(shù)前上腎輸尿管直徑)、手術(shù)方式和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及再手術(shù)等臨床資料。

保留上腎單位的手術(shù)包括：輸尿管膀胱再植術(shù)和輸尿管膨出電切或穿刺術(shù)；不保留上腎單位手術(shù)包括：上位腎及輸尿管切除術(shù)、上位腎及輸尿管切除術(shù)，下位腎輸尿管膀胱再植術(shù)和上位腎及輸尿管切除術(shù)，下位腎腎盂成形術(shù)。治愈標(biāo)準(zhǔn)定義為隨訪期間腎積水緩解，輸尿管末端膨出縮小，無(wú)膀胱輸尿管反流，無(wú)發(fā)熱性泌尿系統(tǒng)感染，無(wú)排尿障礙。

圖1 上位腎分腎功能<10%的重復(fù)腎患者納入及治療流程圖 注 VUR:vesicoureteral reflux，膀胱輸尿管反流

三、手術(shù)指征及手術(shù)方式選擇

手術(shù)指征：突破性發(fā)熱性泌尿系統(tǒng)感染，膀胱出口梗阻，上位腎重度積水(SFU分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí))且上位腎積水進(jìn)行性加重(APD值增加,且>5 mm)。根據(jù)重復(fù)腎合并畸形不同，手術(shù)方式包括上位腎切除術(shù)、輸尿管末端膨出電切或穿刺術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)和腎盂成形術(shù)，但是具體手術(shù)方式的選擇由患者家長(zhǎng)及手術(shù)醫(yī)生共同決定。輸尿管膨出電切手術(shù)方法為沿尿道走行方向縱行切開膨出壁達(dá)到或超過膀胱鏡水平。輸尿管膨出穿刺方法：原位膨出為膨出壁單點(diǎn)穿刺；異位膨出為膨出尿道部分和膀胱部分分別單點(diǎn)穿刺。上位腎切除方法為腹腔鏡經(jīng)腹腔上位腎切除術(shù)。輸尿管膀胱再植術(shù)包括上位腎輸尿管膀胱共鞘或非共鞘再植術(shù)。

四、術(shù)前檢查及術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)前一個(gè)月內(nèi)行泌尿系統(tǒng)超聲、排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography，VCUG)以及利尿腎動(dòng)態(tài)顯像檢查(顯影劑為99mTc-DTPA或99mTc-EC)。如患者術(shù)前出現(xiàn)尿線細(xì)、排尿無(wú)力或排尿滴瀝，則術(shù)前需要完善尿流動(dòng)力學(xué)檢查。異位膨出由術(shù)前VCUG及術(shù)中膀胱鏡檢查確定。術(shù)后3個(gè)月行VCUG和泌尿系統(tǒng)超聲檢查，術(shù)后6個(gè)月行利尿腎動(dòng)態(tài)顯像和泌尿系統(tǒng)超聲檢查。如患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查VCUG發(fā)現(xiàn)新發(fā)膀胱輸尿管反流，則1～2年后再?gòu)?fù)查VCUG。如術(shù)后患者出現(xiàn)尿線細(xì)，排尿無(wú)力或排尿滴瀝等排尿異常則需要行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。行輸尿管膨出電切以及輸尿管膀胱再植術(shù)患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療，并每周復(fù)查尿常規(guī)；如術(shù)后出現(xiàn)低級(jí)別反流(Ⅰ～Ⅲ級(jí))則逐漸減量直至停藥。二次手術(shù)的指征與初次手術(shù)指征相同。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

49例中位隨訪時(shí)間為54個(gè)月，其中女33例(63.3%),男16例(37.7%)；左側(cè)19例(38.8%)；中位手術(shù)年齡24個(gè)月。49例中，術(shù)前反復(fù)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染23例(46.9%)，正常排尿間歇尿淋漓8例(16.3%)，腹痛7例(14.2%)，積水進(jìn)行性加重6例(12.2%)，膀胱出口梗阻5例(10.2%)。49例中，存在輸尿管末端膨出33例(67.3%)，合并輸尿管開口異位11例(22.4%)，術(shù)前上腎平均分腎功能為4.6%，手術(shù)側(cè)上位腎輸尿管中位直徑為19 mm。22例保留上腎單位者術(shù)后上腎輸尿管平均直徑為6.5 mm。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例(12.2%)，需要二次手術(shù)2例(4.1%)。與不保留患側(cè)上腎單位組相比，保留患側(cè)上腎單位組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(22.7%vs.3.7%)和再手術(shù)率(9.1%vs.0.0%)更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與不保留患側(cè)上腎單位組相比，保留患側(cè)上腎單位組患者中位手術(shù)年齡更小(16.5個(gè)月vs.33.0個(gè)月)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。而兩組間性別、側(cè)別、術(shù)前是否存在輸尿管末端膨出/異位、術(shù)前上位腎分腎功能<10%和術(shù)前患側(cè)上腎輸尿管直徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 保留與不保留患側(cè)上腎單位治療上位腎分腎功能<10%的重復(fù)腎患者臨床資料比較Table 1 Data of group comparison 變量保留患側(cè)上腎單位組(n=22)不保留患側(cè)上腎單位組(n=27)t/χ2/Z值P值隨訪時(shí)間[月,M(P25～P75)]48.0(37.5～69.8)60.0(36.0～75.0)-0.3220.747人口學(xué)資料 男/女[n(%)]7(31.8)/15(68.2)9(33.3)/18(66.7) 0.0130.910 手術(shù)年齡[月,M(P25～P75)]16.5(4.0～32.3)33.0(20.0～72.0)-2.7260.006 重復(fù)腎側(cè)別(左/右/雙)[n(%)]8(36.4)/6(27.3)/8(36.4)11(40.7)/7(25.9)/9(33.3) 0.1000.951術(shù)前資料 術(shù)前是否存在輸尿管末端膨出[n(%)]16(72.7)/6(27.3)17(63.0)/10(37.0) 0.5260.468 是否存在輸尿管開口異位[n(%)]5(22.7)/17(77.3)6(22.2)/21(77.8) 0.0001.000 術(shù)前上位腎分腎功能[%,(x±s)]5.1±3.74.3±2.7-0.8860.381 術(shù)前上腎輸尿管直徑[mm,M(P25～P75)]18.5(18.0～22.0)20.0(17.0～22.0)-0.2230.823術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)[n(%)]5(22.7)1(3.7) 2.5040.114再手術(shù)例數(shù)[n(%)]2(9.1)0(0.0)0.196

49例中，6例(12.2%)出現(xiàn)并發(fā)癥，2例(4.1%)行再次手術(shù)治療。在保留上腎單位組的患者中，行輸尿管末端膨出電切或穿刺術(shù)后，5例出現(xiàn)膀胱輸尿管反流。其中3例為無(wú)癥狀持續(xù)Ⅰ～Ⅱ 度膀胱輸尿管反流(2例患側(cè)上腎反流，1例患側(cè)下腎反流)，2例因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱性泌尿系統(tǒng)感染且為Ⅳ度膀胱輸尿管反流，經(jīng)上腎輸尿管膀胱再植術(shù)后治愈。在保留上腎單位患者中，行上位腎及輸尿管切除術(shù)，下位腎輸尿管膀胱再植術(shù)后患者中，1例出現(xiàn)持續(xù)無(wú)癥狀Ⅱ度患側(cè)下腎膀胱輸尿管反流。

討 論

重復(fù)腎畸形是一種腎臟結(jié)構(gòu)上的畸形改變，而非腎臟數(shù)目增加的畸形，根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)腎重復(fù)畸形的發(fā)病率為0.5%～0.8%，以2～5歲多見，男女發(fā)病比例為1∶1.6，左側(cè)多于右側(cè)，雙側(cè)約占20%[5-7]。本組病例手術(shù)中位年齡為2歲，男女比例為1∶2，左側(cè)多于右側(cè)，雙側(cè)占34.7%。重復(fù)腎可以合并多種畸形，如輸尿管末端膨出、輸尿管開口異位、腎盂輸尿管連接部梗阻、膀胱輸尿管反流、腎積水、腎發(fā)育不良、腎發(fā)育不全等[6,8]。因?yàn)橹貜?fù)腎病理類型多樣，其臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、正常排尿間歇尿淋漓、膀胱出口梗阻、腰痛以及積水加重[9]。

目前重復(fù)腎暫無(wú)統(tǒng)一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于重復(fù)腎的治療原則，大部分學(xué)者認(rèn)為腎功能良好而無(wú)其他伴發(fā)臨床癥狀的患者可以觀察和隨訪；對(duì)于并發(fā)腎積水、輸尿管開口異位、輸尿管末端囊腫的患者，若腎功能尚可，可行保留上腎單位的手術(shù)；對(duì)于上腎無(wú)功能的重復(fù)腎患者是否行保留腎單位手術(shù)仍存在爭(zhēng)議[9]。本研究發(fā)現(xiàn)與不保留上腎單位組相比，保留上腎單位組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和再手術(shù)的比例更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與本研究相似，Lee等[4]認(rèn)為上位腎的切除不是必要的，因?yàn)樯衔荒I并不會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。Sheth等[2]研究發(fā)現(xiàn)，上位腎無(wú)功能重復(fù)腎患者行保留上腎單位的輸尿管重建手術(shù)和切除上腎單位手術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異。但也有學(xué)者持不同意見，有學(xué)者認(rèn)為上位腎無(wú)功能，且合并反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染或同側(cè)腹痛是上位腎切除的手術(shù)指征[10,11]。但是上位腎切除也可能會(huì)引起下腎功能受損或膀胱輸尿管反流(下腎或?qū)?cè))，并且以上2個(gè)研究均無(wú)對(duì)照組，并不能說(shuō)明切除上腎比保留上腎單位的治療效果更好。Amr等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在31例行囊腫切開術(shù)的患者中，15例需再次手術(shù)，其中4例因術(shù)后出現(xiàn)反流程度加重，2例出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱性泌尿系統(tǒng)感染，4例為上腎反流加重并合并反復(fù)發(fā)熱性泌尿系統(tǒng)感染，5例為腎積水加重；13例行腎部分切除術(shù)后患者中只有1例因術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱性泌尿系統(tǒng)感染及Ⅲ度VUR而再手術(shù)。與上腎切除手術(shù)組相比，行囊腫電切術(shù)者術(shù)后再手術(shù)率高達(dá)48.4%(P=0.01)。與本研究結(jié)論不同的原因可能是患者年齡不同，本研究中患者手術(shù)中位年齡為24個(gè)月，而上述研究患腎手術(shù)年齡為1歲以內(nèi)。

保留患側(cè)上腎單位組與不保留患側(cè)上腎單位組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率無(wú)差異。在保留患側(cè)上腎單位組中，并發(fā)癥均出現(xiàn)在輸尿管膨出電切或穿刺患者中。輸尿管膨出電切或穿刺術(shù)不僅可以在緊急情況下緩解梗阻，降低尿路壓力，還可使輸尿管直徑恢復(fù)正常，有利于以后的手術(shù)重建[13]。但是目前報(bào)道輸尿管膨出電切或穿刺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，再手術(shù)率為0%～100%[14]。在這些并發(fā)癥中新發(fā)膀胱輸尿管反流最為常見，發(fā)生率約為65%[15]。有研究發(fā)現(xiàn)穿刺術(shù)后，低級(jí)別反流很少出現(xiàn)發(fā)熱性泌尿系統(tǒng)感染，預(yù)防性應(yīng)用抗生素保守治療后多數(shù)會(huì)慢慢自愈[16]。與多數(shù)研究結(jié)果類似，本研究15例行輸尿管膨出電切或穿刺術(shù)的患者中，5例出現(xiàn)膀胱輸尿管反流，其中3例為低級(jí)別無(wú)癥狀反流，2例為高級(jí)別反流，并出現(xiàn)發(fā)熱性泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)再次手術(shù)治愈。不保留患側(cè)上腎單位手術(shù)患者中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥1例(3.7%)，為上腎切除，下腎輸尿管膀胱再植術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)Ⅱ度無(wú)癥狀下腎反流。此例患者的并發(fā)癥主要是輸尿管膀胱再植術(shù)引起的下位腎輕度膀胱輸尿管反流。

本研究還有許多局限之處。首先，本研究為回顧性研究，存在回顧性偏倚。其次，本研究病例數(shù)較少(僅49例)，無(wú)法進(jìn)一步對(duì)不同手術(shù)方法與術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系進(jìn)行分層分析。再者，保留患側(cè)上腎單位組與不保留患側(cè)上腎單位組手術(shù)年齡存在差異，這種差異是由于手術(shù)醫(yī)生和患者家長(zhǎng)的偏好所致，增加了本研究的選擇性偏倚。

綜上所述，與不保留患側(cè)上腎單位組相比，保留患側(cè)上腎單位組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故對(duì)于上位腎分腎功能<10%的重復(fù)腎患者如需手術(shù)治療，初次手術(shù)方式可根據(jù)醫(yī)生和患者家長(zhǎng)意愿，選擇較為簡(jiǎn)單的手術(shù)治療方式。