王藝曦 陳軍澤 張 誠 董 昆 董淳強

膽道閉鎖是一種嚴重的嬰幼兒肝膽系統(tǒng)疾病，波及肝內(nèi)、外膽管，如不能獲得及時有效治療，可發(fā)展為肝功能衰竭[1]。Kasai手術(shù)是治療Ⅲ型膽道閉鎖的標準術(shù)式，也是膽道閉鎖肝移植手術(shù)的序貫治療方式[2-4]。隨著腹腔鏡手術(shù)的開展，腹腔鏡Kasai手術(shù)也在各中心得以應(yīng)用，但因其學習曲線長、肝門部暴露困難、止血困難等缺點，在手術(shù)方式選擇上仍存在爭議[5-9]。為了探討腹腔鏡Kasai手術(shù)治療Ⅲ型膽道閉鎖的療效及其對肝移植的影響，本研究采用回顧性研究方法對比分析不同手術(shù)方式的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、臨床資料

收集2014年1月至2018年1月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受Kasai手術(shù)的膽道閉鎖患者作為研究對象，病例納入標準： ①術(shù)中探查確診為Ⅲ型膽道閉鎖(肝外膽管Ohi分型[10])； ②手術(shù)年齡在90 d以內(nèi)； ③手術(shù)由同一治療團隊完成； ④無合并其它畸形。排除標準： ①因出血或操作困難由腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)； ②圍手術(shù)期死亡。最終本研究納入115例膽道閉鎖患者。按手術(shù)方式分為腹腔鏡組(laparoscopic portoenterostomy,LPE)與開放組(open portoenterostomy,OPE)。其中行肝移植病例分為LPE后肝移植亞組(liver transplantation after laparoscopic portoenterostomy,LTLPE)與OPE后肝移植亞組(liver transplantation after open portoenterostomy,LTOPE)。收集兩組患者手術(shù)年齡、體重、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次進食時間、住院天數(shù)，術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月、6個月總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)，術(shù)后膽管炎發(fā)生率、黃疸清除率、自體肝生存率(survival rate of native liver,SNL)、生存率等臨床資料；比較LTLPE亞組與LTOPE亞組移植手術(shù)年齡、體重、術(shù)前兒童終末期肝病模型(pediatric end-stage liver disease,PELD)評分、腹腔粘連評分、手術(shù)時間、病肝切除時間、術(shù)中出血量、生存率。

二、手術(shù)方法

1. LPE組：本中心對Kasai手術(shù)的病變膽道切除與吻合方式進行了相關(guān)改進[11]。首先在臍部開放式置入12 mm Trocar作為腹腔鏡觀察通道，建立CO2氣腹，再分別于劍突與臍中點偏上位置水平線與左腋前線和右腹直肌外側(cè)沿交點分別放置左、右3 mm Trocar作為操作通道(圖1A)。經(jīng)腹壁穿入3/0 Prolene線懸吊肝方葉(圖1B、1C、1D)，充分上提并暴露第一肝門進行操作(圖2)。腸道重建時將空腸經(jīng)臍部切口拖出行側(cè)側(cè)吻合。

2. OPE組：手術(shù)關(guān)鍵步驟同LPE組(圖2)，在進行肝外纖維膽道的解剖時，當纖維膽道解剖至門靜脈左右分支的上方后，在入肝平面形成圓錐狀纖維板，處理纖維板匯入門靜脈的分支血管，右側(cè)解剖至肝右動脈前后葉多支，左側(cè)至門靜脈左支，顯露左右膽管形態(tài)(圖2A)；在分離過程中不對血管骨骼化，辨清病變纖維板與周圍結(jié)締組織界限后在門靜脈分支的后方切除纖維板(圖2B)，切除時注意保留部分半透明薄層較粗糙的纖維板組織，盡可能在纖維板2點、10點時鐘位置顯露出膽汁分泌豐富的細微膽管，形成肝門部吻合平面(圖2C)；創(chuàng)面用腎上腺素鹽水沖洗止血(圖2D)；應(yīng)用Roux-en-Y吻合，膽支腸襻長度45 cm，上拉空腸經(jīng)橫結(jié)腸后方至肝門部；應(yīng)用6/0可吸收縫線將空腸與吻合平面外沿的結(jié)締組織進行連續(xù)淺層縫合(圖2E、2F)，勿深入肝實質(zhì)中，尤其注意吻合平面的2點和10點鐘位置。

圖1 腹腔鏡Kasai手術(shù)套管針位置及肝臟懸吊方法 圖2 Kasai手術(shù)第一肝門解剖及縫合 注 2A： 解剖肝外纖維膽道，顯露左右膽管形態(tài)； 2B：在門靜脈分支的后方切除纖維板； 2C：肝門部吻合平面； 2D：腎上腺素鹽水沖洗止血； 2E：空腸與吻合平面外沿的結(jié)締組織行連續(xù)淺層縫合； 2F：肝門-空腸吻合完畢

三、術(shù)后處理

Kasai手術(shù)后使用廣譜三代頭孢抗生素靜脈滴注2周后改口服；腸道功能恢復后靜脈滴注甲潑尼龍，起始劑量4 mg/kg，逐漸減量，2周后改口服；使用護肝、利膽藥物；予營養(yǎng)支持、補充脂溶性維生素[12]。肝移植術(shù)后使用抗排斥、抗感染、抗凝藥物等。

四、指標定義及標準

黃疸清除定義為血清總膽紅素≤20 μmol/L[13]。膽管炎診斷標準為Kasai手術(shù)后無其他明顯臨床感染來源的發(fā)熱(體溫>38℃)，大便顏色變淺，直接膽紅素升高25%[14]。肝移植手術(shù)腹腔粘連評分標準：本中心根據(jù)肝周、脾周、肝門部及腸道的粘連程度進行腹腔粘連評分(表1)，其中肝門部評分根據(jù)Zühlke[15]評分系統(tǒng)進行評分。

五、隨訪方法

所有病例進行門診或線上隨訪，術(shù)后第一年內(nèi)每個月隨訪，一年后每3～6個月進行隨訪。隨訪內(nèi)容包括肝功能指標、膽管炎發(fā)生情況、存活情況等。本研究隨訪截止時間為2020年1月1日。

六、統(tǒng)計學方法

表1 肝移植腹腔粘連評分標準Table 1 Grading standard of abdominal adhesions during liver transplantation評估項目項目標準描述評分(分)肝周及脾周可見清晰分界間隙肝臟和隔腹膜、小網(wǎng)膜、肝圓韌帶粘連緊密,無分界間隙,脾周粘連嚴重04第一肝門、第二肝門、第三肝門無粘連形成薄膜粘連(鈍性解剖易分離)輕度粘連(鈍性解剖分離,需部分銳利解剖)牢固的粘連(銳利解剖分離,不造成組織器官損傷)非常牢固粘連(銳利解剖可分離,造成組織器官損傷)01234腸道腸襻間及腸襻與腹壁無明顯粘連腸襻間緊密粘連成團或固定于腹壁04

結(jié) 果

一、一般資料統(tǒng)計結(jié)果

本研究共有119例患者，剔除4例，其中3例腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、1例圍術(shù)期死亡，入組病例115例，在截止隨訪時間內(nèi)，所有病例獲得完整隨訪。LPE組54例，OPE組61例，術(shù)后均未發(fā)生膽瘺、腸瘺。肝移植手術(shù)9例，LTLPE亞組5例，Kasai手術(shù)后5～42個月進行肝移植；LTOPE亞組4例，Kasai手術(shù)后8～19個月進行肝移植。

二、Kasai手術(shù)前臨床資料比較

LPE組與OPE組在Kasai手術(shù)時的年齡、體重、TBIL、ALT差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

三、Kasai手術(shù)中臨床資料比較

手術(shù)時間LPE組為229(198.25，262.50)min，OPE組為126(112，150)min，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-8.334,P<0.001)。術(shù)中出血量LPE組為5(5，16.25)mL，OPE組為10(7.5，15)mL,差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.84,P=0.066)，見表2。

四、Kasai手術(shù)后臨床資料比較

1. 一般資料比較：術(shù)后首次進食時間LPE組為2(1,2)d，OPE組為3(3,4)d，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-8.795,P<0.001)；住院天數(shù)LPE組為19(18,20)d，OPE組為21(19,23.5)d，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.07,P<0.001)；LPE組與OPE組術(shù)后1個月、3個月、6個月TBIL差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；LPE組與OPE組術(shù)后1個月、3個月、6個月ALT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2. 膽管炎發(fā)生率比較：LPE組膽管炎發(fā)生率為35.2%(19/54),OPE組為34.4%(21/61)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.007，P=0.932)，見表4。

表2 兩組Kasai手術(shù)前、手術(shù)中臨床資料比較Table 2 Comparison of preoperative and intraoperative profiles between two groups分組例數(shù)(n)手術(shù)年齡[d,(x±s)]體重[kg,M(P25,P75)]術(shù)前TBIL[μmol/L,M(P25,P75)]術(shù)前ALT[U/L,M(P25,P75)]手術(shù)時間[min,M(P25,P75)]術(shù)中出血量[mL,M(P25,P75)]LPE組5469.56±11.895(4.2,5.0)203.4(165.48,248.55)124.5(77.75,201.25)229(198.25,262.5)5(5,16.25)OPE組6169.72±11.914.9(4.2,5.25)179(148.15,224.55)107(67,171)126(112,150)10(7.5,15)t/Z值-0.075*-0.249△-1.824△-1.339△-8.334△-1.84△P值-0.9410.8040.0680.18<0.0010.066 *表示t值;△表示Z值。

表3 兩組Kasai手術(shù)后臨床資料比較[M(P25,P75)]Table 3 Comparison of postoperative clinical profiles between two groups[M(P25,P75)]分組例數(shù)(n)術(shù)后首次進食時間(d)住院天數(shù)(d)TBIL(umol/L)術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月ALT(U/L)術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月LPE組542(1,2)19(18.00,20)90.65(36.80,134.85)36.35(17.73,120.33)18.95(10.28,79.05)75.00(51.75,105.25)61.50(33.25,89.25)49.50(25.75,92.75)OPE組613(3,4)21(19.00,23.5)103.00(47.75,164.55)46.60(15.40,139.90)16.70(6.05,107.50)66.00(39.00,155.00)54.00(35.00,99.00)47(24.00,66.00)Z值--8.795-4.07-1.104-0.762-0.818-0.493-0.154-0.518P值-<0.001<0.001 0.270 0.446 0.413 0.622 0.878 0.604

表4 兩組Kasai手術(shù)后治療效果比較Table 4 Comparison of treatment outcomes between two groups分組例數(shù)(n)膽管炎發(fā)生率(%)黃疸清除率(%)SNL(%)1年2年4年生存率(%)1年2年4年LPE組5435.2(19/54)72.2(39/54)79.6(43/54)70.4(38/54)63.0(34/54)83.3(45/54)74.1(40/54)72.2(39/54)OPE組6134.4(21/61)62.3(38/61)72.1(44/61)57.4(35/61)55.7(34/61)75.4(46/61)62.3(38/61)60.7(37/61)χ2值-0.0071.2760.8742.0860.6191.0891.8211.71P值-0.9320.2590.350.1490.4320.2970.1770.191

3. 黃疸清除率比較：LPE組黃疸清除率為72.2%(39/54),OPE組為62.3%(38/61)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.276，P=0.259)，見表4。

五、生存分析

1. 自體肝生存分析：LPE組自體肝生存時間最短4個月，最長58個月，自體肝生存34例，不能自體肝生存20例；OPE組自體肝生存時間最短4個月，最長71個月，自體肝生存34例，不能自體肝生存27例；Kaplan-Meier生存分析比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.835，P=0.361)，見圖3。LPE組與OPE組1年SNL分別為79.6%(43/54)和 72.1%(44/61)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.874，P=0.35)；2年SNL分別為70.4%(38/54)和 57.4%(35/61)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.086，P=0.149)；4年SNL分別為63.0%(34/54)和 55.7%(34/61)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.619，P=0.432)，見表4。

圖3 LPE組與OPE組自體肝生存率比較

2. 生存分析：LPE組5例(9.3%)行肝移植；OPE組4例(6.6%)行肝移植，Kaplan-Meier生存分析比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.718，P=0.19)，見圖4。LPE組與OPE組1年生存率分別為83.3%(45/54)和 75.4%(46/61)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.089，P=0.297)；2年生存率分別為74.1%(40/54)和62.3%(38/61)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.821，P=0.177)；4年生存率分別為72.2%(39/54)和 60.7%(37/61)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.71，P=0.191)，見表4。

圖4 LPE組與OPE組生存率比較

截止隨訪日期，LTLPE亞組無一例死亡，生存率為100%(5/5)；LTOPE亞組死亡1例，因多器官功能衰竭于術(shù)后第8天死亡，生存率為75%(3/4)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.406，P=0.236)，見表5。

六、Kasai手術(shù)后行肝移植術(shù)病例的比較分析

移植手術(shù)年齡：LTLPE亞組為25.1(9.05,39.1)m，LTOPE亞組為11.55(10.15,19.93)m，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.735,P=0.462)；體重：LTLPE亞組為12(6.9,13)kg，LTOPE亞組為6.9(6.18,8.6)kg，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.225,P=0.221)；PELD評分：LTLPE亞組為5(-8,9.5)分，LTOPE亞組為11(2.25,22)分，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.984,P=0.325)。腹腔粘連評分：LTLPE亞組為3(2,7)分，LTOPE亞組為10(7.5,11.75)分，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.252,P=0.024)；肝移植手術(shù)總時間：LTLPE亞組為587(420.5,615.5)min，LTOPE亞組為844(643.75,1315.75)min，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.205,P=0.027)；病肝切除時間：LTLPE亞組為132(83.5,177)min，LTOPE為278(179.25,321.25)min，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.091,P=0.037)；出血量：LTLPE亞組為430(355,625)mL，LTOPE亞組為947.5(607.5,3848.75)mL，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.205,P=0.027)。生存率：LTLPE亞組為100%，LTOPE亞組為75%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.406,P=0.236),見表5。

表5 肝移植病例臨床資料比較[M(P25,P75)]Table 5 Comparison of clinical data of liver transplantation[M(P25,P75)]分組例數(shù)(n)年齡(月)體重(kg)PELD評分(分)肝移植腹腔粘連評分手術(shù)時間(min)病肝切除時間(min)出血量(mL)LTLPE亞組525.1(9.05,39.1)12(6.9,13)5(-8,9.5)3(2,7)587(420.5,615.5)132(83.5,177)430(355,625)LTOPE亞組411.55(10.15,19.93)6.9(6.18,8.6)11(2.25,22)10(7.5,11.75)844(643.75,1315.75)278(179.25,321.25)947.5(607.5,3848.75)Z值--0.735*-1.225*-0.984*-2.252*-2.205*-2.091*-2.205*P值-0.4620.2210.3250.0240.0270.0370.027

討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步成熟，越來越多的中心開展腹腔鏡Kasai手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)創(chuàng)傷小，并可通過放大手術(shù)視野，提高可視化程度，使得患者術(shù)后恢復更快[5]。在適宜手術(shù)年齡內(nèi)，Kasai手術(shù)是治療Ⅲ型膽道閉鎖的標準手術(shù)方法[2,3]。2002年Esteves[16]報道腹腔鏡Kasai手術(shù)之后，各中心開始逐步嘗試，因其未能達到開放手術(shù)相同的治療效果，故在應(yīng)用上一直存在爭議。目前影響腹腔鏡Kasai手術(shù)治療效果的主要原因為： ①肝門暴露困難[8]； ②肝門解剖不滿意，無法獲得有效膽汁引流[9]； ③肝門部止血困難，燒灼會破壞肝門部微小膽管，造成膽管熱損傷[6]； ④建立氣腹會明顯增加膽道閉鎖肝臟細胞凋亡率[17]； ⑤腹腔鏡Kasai手術(shù)學習曲線大約為50例，較其他手術(shù)更長[18]。

目前越來越多的研究顯示腹腔鏡Kasai手術(shù)可以獲得與開放手術(shù)相同的手術(shù)效果[19-21]。Huang等[22]回顧性分析了2011—2017年共23例接受Kasai手術(shù)的病例，結(jié)果提示腹腔鏡組手術(shù)時間長于開放組，但兩組間黃疸清除率和2年SNL差異無統(tǒng)計學意義；Cazares等[23]研究顯示腹腔鏡Kasai手術(shù)黃疸清除率高達94%，2年SNL為73.7%。本研究結(jié)果顯示LPE組手術(shù)時間更長，這與建立腹腔鏡通道、懸吊肝臟等有關(guān)；LPE組住院時間更短，與其術(shù)后首次進食時間更短有關(guān)，說明腹腔鏡Kasai手術(shù)后腸道功能恢復更快；兩組黃疸清除率、SNL等差異無統(tǒng)計學意義，與上述報道一致。因此，本研究認為雖然腹腔鏡Kasai手術(shù)時間長，但其在黃疸清除率及SNL等方面可以獲得與開放手術(shù)相同的效果，并且縮短了住院時間。

雖然較多文獻報告Kasai手術(shù)效果，但對影響其手術(shù)效果的理論未完全提及。本中心在經(jīng)典Kasai手術(shù)術(shù)式的基礎(chǔ)上，對其手術(shù)方式及方法進行了改進應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中[11]，并就腹腔鏡操作的難點提出解決方案： ①部分中心建立4個腹腔鏡操作孔[24]。本中心減少操作孔，通過懸吊方葉暴露第一肝門；適當術(shù)前鎮(zhèn)靜以減少患者因哭鬧引起的腸脹氣，增大腹腔操作空間，利于手術(shù)操作； ②解剖第一肝門時完整顯露并切除病變部位纖維板，同時保留部分纖維板組織，既可獲得較好的膽汁引流，同時又為微小膽管保留了纖維板組織支撐，避免術(shù)后膽管塌陷；盡量減少血管骨骼化，尤其對肝動脈血供保護，因血管分支參與肝門部纖維板供血，過多解剖裸化血管，損傷膽道血管微循環(huán)，可致膽道萎縮；肝腸吻合應(yīng)淺層縫合，以避免細微膽管的損傷，本研究中的淺層縫合均在纖維板外周的結(jié)締組織中進行，吻合時采用6/0單股縫線穿過即可，尤其注意吻合平面的2點和10點時鐘位置； ③切除面使用腎上腺素鹽水持續(xù)沖洗止血而不使用電刀可避免膽管發(fā)生熱損傷； ④ALT可反映肝細胞生存、損傷和活性程度[25]。雖然動物實驗顯示氣腹明顯增加膽道閉鎖肝臟細胞凋亡率，但本組數(shù)據(jù)提示兩組病例術(shù)后1個月、3個月、6個月ALT比較差異無統(tǒng)計學意義，這提示CO2氣腹對手術(shù)效果未造成影響，與Nakamura等[26]的研究相符； ⑤累積一定的手術(shù)例數(shù)有助于克服學習曲線以獲得更好的手術(shù)效果[18]。

Kasai手術(shù)治療膽道閉鎖時需考慮序貫行肝移植術(shù)的可能性，雖然本組數(shù)據(jù)顯示腹腔鏡手術(shù)方式與開放手術(shù)方式不影響肝移植術(shù)后生存，但仍要選擇對肝移植干擾少的操作[27]。腹腔鏡手術(shù)可最大程度地減少腹膜損傷，盡量保持了肝臟的原位性，從而減少粘連形成[28]。本研究顯示LTLPE亞組腹腔粘連評分低于LTOPE亞組，這表明腹腔鏡Kasai手術(shù)在減少肝移植腹腔粘連方面較開放手術(shù)有優(yōu)勢，這與Momoko等研究結(jié)果一致[29]。腹腔粘連的存在，破壞原有的解剖層次，肝移植醫(yī)師需要大量時間才能完成開腹和分離腹腔粘連，延長手術(shù)總時長和病肝切除時長[30]。本研究結(jié)果提示LTLPE亞組的肝移植手術(shù)總時間、病肝切除時間短于LTOPE亞組，LTOPE亞組術(shù)中出血量多于LTLPE亞組，術(shù)中主要的出血時間相是以粘連創(chuàng)面廣泛滲血為特點的病肝切除階段[31]。雖然對于有經(jīng)驗的術(shù)者，粘連引起的分離困難并不是絕對的手術(shù)難點，但較少的粘連縮短病肝切除時間，從而減少病肝切除時間相的廣泛滲血，減少術(shù)中出血量、輸血量，減輕大量輸注庫存血、輸液導致的機體器官功能損傷[32-34]。

綜上所述，在適宜手術(shù)年齡內(nèi)，腹腔鏡與開放Kasai手術(shù)治療Ⅲ型膽道閉鎖的效果相當，且腹腔鏡手術(shù)在縮短住院時間、改善腹腔粘連等方面有優(yōu)勢，腹腔鏡經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生可選擇腹腔鏡Kasai手術(shù)，有利于肝移植的實施。但本研究仍有不足之處，如缺少肝門部纖維板細微膽管的病理檢查；樣本例數(shù)較少，隨訪時間較短。因此，擴大病例數(shù)量并進行長期隨訪是今后研究需努力的方向。