河北中醫(yī)學(xué)院

高 瑾 段俊紅 李 軍△(石家莊 050091)

提要 目的：研究穴位埋針法治療血栓閉塞性脈管炎(TAO)第一、二期的臨床療效。方法：將50例入選患者使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成對照組(25例)、治療組(25例)，對照組給予健康知識宣教、鹽酸沙格雷酯口服，治療組在對照組治療方法的基礎(chǔ)上給予穴位埋針治療。比較2組患者的超敏C-反應(yīng)蛋白數(shù)值(hs-CRP)、踝肱指數(shù)(ABI)、患者的癥狀體征積分、間歇性跛行最大距離。結(jié)果：治療組的癥狀體征積分、臨床療效以及ABI、hs-CRP、跛行距離均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：穴位埋針治療TAO(第一、二期)效果確切安全，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

血栓閉塞性脈管炎(TAO)[1-3]是影響到四肢中小動靜脈的非化膿性炎癥以及血管腔內(nèi)血栓形成的疾病，其病因尚未明確，但吸煙是目前世界公認(rèn)的首要危險(xiǎn)因素，免疫炎癥、外傷等因素也會誘發(fā)本病。中醫(yī)歸因于寒濕之邪及外傷跌撲等外因，以及煙毒、不良的飲食習(xí)慣和情志狀態(tài)等內(nèi)因。本病在中青年男性群體中較為多見，治療方法包括建立良好的生活習(xí)慣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)口服抗凝擴(kuò)血管的藥物，射頻消融、交感神經(jīng)節(jié)處理等手術(shù)療法，中醫(yī)治療可辨證施治給予中藥口服，外用藥膏、施以針刺、耳針、艾灸等方法。筆者將穴位埋針法應(yīng)用于TAO患者的治療中，療效確切滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年5月就診于我科的TAO第一、二期患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成治療組與對照組2組。對照組25例，男性23例，女性2例；年齡24～56歲，平均年齡(37.28±8.39)歲；病程1.5～8年，平均病程(4.80±1.72)年。治療組25例，男性24例，女性1例；年齡22～57歲，平均年齡(37.96±8.90)歲；病程2～6年，平均病程(4.26±1.23)年。2組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴按照《臨床血管外科學(xué)》(第四版)[4]制定標(biāo)準(zhǔn)，患者多有吸煙史，有下肢疼痛、發(fā)冷、麻木、間歇性跛行癥狀，病變肢體皮色改變，足背或脛后動脈減弱或消失，彩超檢查可見患肢末端小動脈閉塞，近側(cè)大血管無明顯異常；⑵臨床分期處于第一、二期的患者；⑶同意參加本研究并可配合治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；⑵排除有近端血栓脫落者；⑶排除自身免疫性疾病、糖尿病等可導(dǎo)致血管硬化的疾?。虎扔谐鲅獌A向或正在服用抗凝藥物的患者；⑸神志不清等精神疾病患者及不能配合治療的患者；⑹心、肝、腎等臟器功能不全者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組： 給予常規(guī)治療，向患者普及本病的日常防護(hù)知識，口服鹽酸沙格雷酯片(田邊三菱制藥工廠株式會社吉富工廠，進(jìn)口藥品注冊證號：H20160600、H20160618，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 J20160067，規(guī)格：100 mg/片)，每次100 mg，1 d 3次。30 d為1療程，1療程后觀察療效。

1.4.2 治療組:以對照組的治療方法為基礎(chǔ)，給予穴位埋針治療。針具使用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌撳針，規(guī)格0.25 mm×1.3 mm。⑴選穴：氣海、雙側(cè)血海、雙側(cè)足三里、雙側(cè)三陰交。⑵操作方法：患者采取仰臥位，將針具與穴位常規(guī)消毒后，用鑷子夾住環(huán)形針柄，將針身垂直刺入穴位，用撳針?biāo)鶐z布將針柄固定在皮膚表面。埋針后每日可按壓針柄3次，每次按壓5 min，以增強(qiáng)對穴位的刺激，每次留針24 h，隔日埋針1次，30 d為1療程，1療程后觀察療效。⑶注意事項(xiàng)：埋針時應(yīng)注意觀察患者的反應(yīng)，如有不適應(yīng)立即停止操作并對癥處理；埋針期間埋針處如有不適應(yīng)及時與醫(yī)生溝通；埋針期間埋針處應(yīng)避免沾水，防止針具掉落。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 觀察項(xiàng)目：⑴超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，作為一種全身性的炎癥指標(biāo)，能夠反映外周動脈的病變，hs-CRP異常升高可使患下肢動脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。⑵踝肱指數(shù)(ABI)，是踝部收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，反映下肢缺血程度，ABI>0.9表示正常；0.7

1.5.2 癥狀體征積分標(biāo)準(zhǔn)：參照《血栓閉塞性脈管炎的中醫(yī)診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[5]中相關(guān)內(nèi)容制定癥狀體征積分標(biāo)準(zhǔn)，分別是：下肢疼痛、下肢麻木、下肢冷感、肢端皮色。

1.5.2.1 下肢疼痛：無疼痛計(jì)0分；活動后疼痛計(jì)1分；休息時偶爾出現(xiàn)疼痛計(jì)2分；休息時常有疼痛但可耐受計(jì)3分；疼痛不可耐受且影響睡眠計(jì)4分。

1.5.2.2 下肢麻木：無麻木計(jì)0分；活動后麻木計(jì)1分；休息時偶爾出現(xiàn)麻木計(jì)2分；休息時常有麻木計(jì)3分；麻木感較重計(jì)4分。

1.5.2.3 下肢冷感：無冷感計(jì)0分；偶爾覺得下肢發(fā)冷計(jì)1分；持續(xù)覺冷或比常人多穿衣物可得緩解計(jì)2分；持續(xù)覺得冷感較重或比常人多穿衣物仍感覺發(fā)冷計(jì)3分；比常人多穿衣物仍覺冷感較重計(jì)4分。

1.5.2.4 肢端皮色：皮色正常計(jì)0分；偶有蒼白或黃計(jì)1分；蒼白或黃持續(xù)無緩解計(jì)2分；皮色紫紺計(jì)3分；皮色紫黑或有紫褐斑計(jì)4分。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定：治愈：下肢發(fā)涼、麻木、疼痛的感覺全部消失或基本消失，可自如行走1 500 m以上；顯效：下肢發(fā)涼、麻木、疼痛的感覺大部分消失，可自如行走500～1 500 m；有效：下肢發(fā)涼、麻木、疼痛的感覺稍有改善，可自如行走300～500 m；無效：下肢發(fā)涼、麻木、疼痛的感覺無改善或癥狀加重，行走困難。

總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效情況 治療后，2組總有效率比較，治療組為92.00%，對照組為80.00%，差異具有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表1 治療組與對照組臨床療效比較 (例)

2.2 2組癥狀體征積分情況比較 與治療前相比，2組治療后疼痛感、麻木感、冷感、皮色等各項(xiàng)指標(biāo)的積分均降低，差異具有顯著性(P<0.05,P<0.01)；治療后，組間各項(xiàng)指標(biāo)積分的差異均有顯著性(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。詳見表2。

表22組癥狀體征積分情況 (分，

2.3 2組ABI、hs-CRP、跛行距離情況比較 與治療前相比，治療后2組hs-CRP數(shù)值減少、ABI數(shù)值增加、跛行距離均增長；治療組ABI、hs-CRP、跛行距離變化的差異均具有非常顯著性(P<0.01)，對照組ABI、hs-CRP數(shù)值變化的差異均具有顯著性(P<0.05)。治療后，組間ABI、hs-CRP、跛行距離等各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值的比較，差異均具有顯著性(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。詳見表3。

表3 2組ABI、hs-CRP、跛行距離情況比較

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療后，治療組共有2例患者產(chǎn)生不良反應(yīng)(1例患者出現(xiàn)埋針部位輕微紅腫，拔針后給予皮膚消毒后自行好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)燒心)，不良反應(yīng)發(fā)生率為8%；對照組共有4例患者產(chǎn)生不良反應(yīng)(1例患者出現(xiàn)便秘，1例患者惡心，2例患者燒心)，不良反應(yīng)發(fā)生率為16%。2組發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗(yàn)比較，差異具有顯著性(P<0.05)，治療組安全性優(yōu)于對照組。

3 討論

TAO是一種慢性、遷延難愈的疾病，關(guān)于TAO這一疾病[7]，先后由德國病理學(xué)家Friedlander、奧地利醫(yī)生Winiwarter提出過相關(guān)見解，但是直至1908年，才由美國醫(yī)生Leo Buerger首次提出本病為TAO，因此本病也被稱為伯格氏病(Buerger's disease)。直至現(xiàn)在，TAO除吸煙外仍沒有其他明確的病因，它的癥狀多為肢體發(fā)涼、麻木、跛行、疼痛，甚至出現(xiàn)壞疽，所以需要與下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病足等相似疾病作出鑒別后才可確診。長期吸煙損傷血管內(nèi)皮而致血管無菌性炎癥的產(chǎn)生，影響血管舒張功能，且誘導(dǎo)血栓形成[8]，因此戒煙是對TAO患者來說是最基礎(chǔ)也是最有必要的治療。有文獻(xiàn)表明[9]，手術(shù)治療TAO已取得較好成果，但存在符合手術(shù)條件的患者少、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大等問題，因此為了使患者盡早緩解病痛，要針對患者情況選擇合適的治療方案，或考慮多種方法相結(jié)合進(jìn)行治療。

本病在中醫(yī)來說，屬于“脫疽”，該病名在明代陳文治所著的《瘍科選粹·卷五·足瘍》中記載：“脫疽發(fā)手足趾，潰則自脫，故名脫疽?！逼洳C(jī)可歸為氣虛血瘀、經(jīng)絡(luò)阻滯，病因可有寒、濕、熱、瘀、虛?；颊咧苌須鈾C(jī)不暢，致使血脈瘀滯不通，再加寒氣凝滯，或濕邪困阻，或熱邪蘊(yùn)結(jié)于局部，使經(jīng)絡(luò)阻塞，無法滋養(yǎng)四肢，趺陽脈弱或不可及，出現(xiàn)肢體發(fā)涼、麻木，甚者會有靜息痛的表現(xiàn)，若邪郁日久，感受濕熱毒邪侵襲，還會有紅腫疼痛、破潰甚至腐爛的可能。在中醫(yī)治療方面，多有辨證論治施以中藥口服，如我國著名的中西醫(yī)結(jié)合脈管病專家奚九一先生將本病辨證分為陽虛寒濕型、陽虛濕郁型、氣血兩虛型進(jìn)行治療[10]，并且綜觀近現(xiàn)代醫(yī)家治療本病多從血瘀論治，再結(jié)合益氣、溫陽、利濕、清熱等法進(jìn)行治療。除此之外，中醫(yī)外治也是不可或缺的部分，《醫(yī)學(xué)源流》中記載：“外科之法，最重外治”，有文獻(xiàn)表明[11]，可應(yīng)用黃金散膏外用改善局部微循環(huán)，針灸、溫針灸改善癥狀，還可應(yīng)用川芎嗪注射液、丹參注射液等改善循環(huán)。由此可見中醫(yī)藥治療本病優(yōu)勢突出，中西醫(yī)結(jié)合治療本病，優(yōu)勢將更加明顯，更好的提升治療效果。

在本病的治療中，口服鹽酸沙格雷酯是較為常見的治療方式，該藥物通過抗血小板聚集以及抑制5-羥色胺(5-HT)來發(fā)揮抗血栓形成的作用。因本病產(chǎn)生的最大因素是吸煙，吸煙會導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，從而使血小板異常聚集，并釋放5-HT，又結(jié)合于動脈血管平滑肌上的5-HT受體，導(dǎo)致血小板再次聚集[12]，而沙格雷酯通過拮抗5-HT的增強(qiáng)而抑制血小板聚集以及血管平滑肌收縮[13],達(dá)到改善血管缺血痙攣所致的肢體冷、痛、麻以及跛行等癥狀，還會促進(jìn)因缺血所致的潰瘍愈合。藥品說明書中建議本品宜餐后口服，但也有研究表明[14]，pH值升高對沙格雷酯有一定影響，而餐后胃腸道內(nèi)因胃酸分泌，pH值會有所升高，所以建議本品餐前口服，以保留其完整的結(jié)構(gòu)。但查閱不同文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)大部分并未標(biāo)明本品餐前還是餐后口服[15-17]，僅有一篇文獻(xiàn)標(biāo)明餐后口服[18]，不過這些文獻(xiàn)都得出沙格雷酯治療TAO有療效的結(jié)論。

本文記錄了穴位埋針的方法及治療，埋針選穴在氣海、雙側(cè)血海、雙側(cè)足三里、雙側(cè)三陰交。埋針療法是將撳針刺入所選穴位并固定后留針的方法，該法具有痛苦小而易被患者接受、較毫針持續(xù)作用時間長、較埋線治療簡單的優(yōu)勢，且應(yīng)用范圍廣，查閱文獻(xiàn)得知[19]，該法在治療鼻炎、帶狀皰疹、頸椎病、關(guān)節(jié)炎、失眠以及五官、脾胃病等方面均有較好的療效且未出現(xiàn)不良反應(yīng)。唐永等[20]使用針灸治療TAO通過發(fā)揮祛邪扶正、推動氣血運(yùn)行的功效而有效緩解了臨床癥狀。有文獻(xiàn)表明[21]，穴位埋線在抑制炎癥反應(yīng)、降低血脂與膽固醇、改善血液循環(huán)等方面具有良好作用，本文研究也表明埋針療法可以明顯降低hs-CRP的水平，當(dāng)炎性因子減少時，血管內(nèi)皮狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，血栓形成危險(xiǎn)因素降低，同時通過埋針改善血液流變學(xué)狀態(tài)，綜合因素作用下使血管痙攣得到緩解，血液黏稠度、血流量改善，組織供氧增多，使肢體缺血缺氧狀態(tài)得到極大改善，從而使皮色恢復(fù)、涼麻痛的癥狀緩解、ABI數(shù)值升高、行走距離逐漸恢復(fù)正常。

本研究選穴在氣海、雙側(cè)血海、雙側(cè)足三里、雙側(cè)三陰交，后3個穴位發(fā)揮了近治作用，氣海為生氣之海，本病病因主要在氣虛，選穴在氣海則能發(fā)揮它益氣培元的作用，元?dú)庾銊t陽氣得升，寒濕得以溫化，瘀血得以消散，從而達(dá)到氣行則血行的目的，氣血運(yùn)行順暢，經(jīng)絡(luò)通則肢體不冷不痛，癥狀得到改善。血海為氣血精華聚集之處，是足太陰脾經(jīng)的重要穴位，有活血化瘀以及化生血液之功，通過埋針對該穴位的刺激從而發(fā)揮改善下肢血運(yùn)的作用，使肢體得以滋養(yǎng)而不再麻木疼痛，另外還有研究表明[22]針刺血海對降低患者h(yuǎn)s-CRP有較為明顯的效果，這對改善TAO患者血管內(nèi)炎癥反應(yīng)有較好的作用。足三里穴位于足陽明胃經(jīng)，為合穴，也是醫(yī)家常用的保健要穴，脾胃為后天氣血生化之源，埋針療法作用于足三里穴可以強(qiáng)健脾胃功能使肌體養(yǎng)分充足，體內(nèi)氣血旺盛，病變處得到氣血滋養(yǎng)則發(fā)涼麻木得以緩解，皮色皮溫向正常轉(zhuǎn)變。三陰交為肝脾腎三經(jīng)交會之處，有疏肝理氣、補(bǔ)益脾腎、養(yǎng)血滋陰以及祛濕之功效，刺激三陰交穴能夠激發(fā)肝脾腎三臟之正氣，使肝氣條達(dá)、脾氣充足、腎氣旺盛，局部氣血通調(diào)，瘀滯之血得以運(yùn)行。諸穴合用共奏益氣活血、通絡(luò)止痛之功，脈道通利則肢體不痛，氣血充足到達(dá)四末使肢體皮色漸好、麻木發(fā)冷之感逐漸好轉(zhuǎn)，明顯改善了患者的臨床癥狀。

綜上所述，穴位埋針法治療TAO(第一、二期)能夠改善患者下肢冷、痛、麻木及跛行等癥狀，對患者ABI及炎性指標(biāo)hs-CRP的變化較為明顯，有效率明顯高于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，臨床療效確切。埋針療法通過持續(xù)作用于穴位，對肌體產(chǎn)生較長時間的良性刺激，加上所選穴位的特定作用，綜合發(fā)揮了益氣溫陽、活血通絡(luò)、祛濕止痛之功效，對于改善患者生活質(zhì)量有著顯著的效果，并且該方法操作簡便，隔日治療1次，對患者正常生活不會產(chǎn)生影響，且很大程度上減少了患者的恐懼心理，也未出現(xiàn)過暈針反應(yīng)，患者更能積極主動配合治療，增強(qiáng)了患者的依從性，提高單純西藥治療的有效率，是治療TAO(第一、二期)有效且值得臨床推廣應(yīng)用的方法。