河北以嶺醫(yī)院腦病科

張志慧 安俊岐(石家莊 050091)

提要 目的：研究中醫(yī)體質(zhì)干預(yù)對腦卒中急性期療效及預(yù)后的影響。方法：將300例進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識的患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組150例給予基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上予中醫(yī)體質(zhì)干預(yù)，對照組150例給予基礎(chǔ)治療。觀察時間為3個月。試驗結(jié)束后對2組臨床療效、神經(jīng)功能缺損、中醫(yī)證候評分、血脂水平等進(jìn)行比較。結(jié)果：治療組臨床療效與對照組比較，優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組神經(jīng)功能缺損評分、中醫(yī)證候評分及血脂水平均優(yōu)于對照組，2組比較差異均有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：腦卒中急性期予中醫(yī)體質(zhì)辨證干預(yù)治療效果確切、顯著。

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率及高復(fù)發(fā)率等特點，嚴(yán)重威脅人類健康和生命。隨著社會節(jié)奏的增快和飲食文化的改變，近年還有年輕化的趨勢，目前腦卒中已經(jīng)成為我國第1位的死亡原因[1]，給社會和家庭造成了極大的困難和負(fù)擔(dān)。因此，控制其高危因素，減少發(fā)病率及復(fù)發(fā)率非常關(guān)鍵。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，體質(zhì)是疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的內(nèi)在決定因素[2]。體質(zhì)是證形成的基礎(chǔ)，決定個體對某些疾病的易感性或易罹性[3]。而腦卒中以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)為常見體質(zhì)，而氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)為少見體質(zhì)[4]。復(fù)發(fā)性腦卒中的體質(zhì)以陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和氣虛質(zhì)最多，其比例分別為34.4%、23.1% 和17.7%[5]。中醫(yī)體質(zhì)的形成與先天稟賦、自然環(huán)境及個人生活習(xí)慣等多因素有關(guān)，體質(zhì)是動態(tài)變化的，既可以向疾病轉(zhuǎn)變，也可以向健康轉(zhuǎn)化。因此，對“中風(fēng)病”之好發(fā)體質(zhì)進(jìn)行早期干預(yù)，對于減少中風(fēng)的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率，發(fā)揮中風(fēng)病的防治工作具有重要意義。本研究選取腦梗塞急性期患者，給予中醫(yī)體質(zhì)辨識及治療防護(hù)，以期采用體質(zhì)干預(yù)進(jìn)行腦卒中的防治，降低其致殘率及復(fù)發(fā)率，從而提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2019年12月腦病科收治的急性腦梗塞患者作為研究對象，年齡在50～80歲。入院時進(jìn)行體質(zhì)辨識，選取中風(fēng)病患者常見的氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)4種體質(zhì)300例。對照組150例，男98例，女52 例；年齡50～80 周歲，平均(65.76±5.71)周歲；平均病程(7.28±0.87 )d；其中氣虛質(zhì)46例，陰虛質(zhì)24例，痰濕質(zhì)31例，血瘀質(zhì)49例。治療組150例，男100例，女50 例；年齡42周歲，平均(61.76±3.12)周歲；平均病程(6.89±0.23 )d；其中氣虛質(zhì)48例，陰虛質(zhì)27例，痰濕質(zhì)30例，血瘀質(zhì)45例。2組間的年齡、性別、體質(zhì)辨識類型及病程時間等一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，2組在神經(jīng)功能缺損程度評分、中醫(yī)證候評分上差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 入組患者全部采用頭顱 CT 或 MRI診斷為急性缺血性腦卒中患者。入組患者西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]，入組患者中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國家中醫(yī)藥管理局制定的《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴患者納入符合中醫(yī)缺血性中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵西醫(yī)診斷為病因分型動脈粥樣硬化性腦梗塞；⑶患者神經(jīng)功能缺損程度評分≥8 分且無吞咽困難患者；⑷發(fā)病時間在2周之內(nèi)；⑸發(fā)病年齡 50～80歲；⑹入選患者初次發(fā)病，且未接受過相關(guān)治療。2組患者均通過體質(zhì)辨識[7]。選取缺血性中風(fēng)病患者常見的氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)4種體質(zhì)進(jìn)行臨床觀察。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴年齡大于80歲或者小于50 歲患者；⑵短暫性腦缺血發(fā)作患者；⑶急性腦出血患者；⑷腦梗塞后遺癥期患者；⑸腦梗塞重癥患者(神經(jīng)功能缺損評分﹥25分)；⑹由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起；因冠心病、風(fēng)濕性心臟病及其它心臟病合并房顫等疾病引起的腦梗塞；⑺腦卒中合并有肝腎功能異常，造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病、骨關(guān)節(jié)病、精神病患者；⑻患者正參加其它臨床藥物試驗者或出組不到3個月者；⑼已知過敏體質(zhì)者或?qū)υ擃愃幬锍煞诌^敏者；⑽妊娠期及哺乳期患者。

1.5 治療方法 治療組進(jìn)行常規(guī)的西藥治療同時進(jìn)行4種中醫(yī)體質(zhì)辨證中藥干預(yù)，中藥基礎(chǔ)方為補(bǔ)腎健腦化瘀通絡(luò)方(桑寄生、黃芪、麥冬、山茱萸、丹參、膽南星、石菖蒲、郁金、炒酸棗仁、水蛭、全蝎)，功效為滋補(bǔ)肝腎、活血祛瘀、搜風(fēng)通絡(luò)。辨識為氣虛質(zhì)者加黨參、白術(shù)各10 g；辨識為陰虛質(zhì)者加天冬、五味子各10 g；辨識為痰濕質(zhì)者加清半夏、陳皮各10 g；辨識為血瘀質(zhì)者加桃仁、紅花各10 g。水煎服，日1劑，分2次溫服。對照組給予常規(guī)的西藥治療。2組臨床觀察時間均為3個月。

1.6 觀察項目

1.6.1 神經(jīng)功能缺損評分：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，滿分42分。2組患者在治療第 30、60、90 d，均進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分。

1.6.2 中醫(yī)證候積分：參照參考《中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]主要包括是否有神昏、半身不遂、口舌歪斜、舌強(qiáng)言謇或不語、肢體麻木。每一證候的得分最高分6分，癥狀越顯著分值越高，癥狀改善分值減少。2組患者在治療第 30、60、90 d，均進(jìn)行中醫(yī)證候積分評分。

1.6.3 2組中醫(yī)體質(zhì)分型評分：采用NIHSS評分和參照參考《中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》，2組患者在治療90 d后，進(jìn)行各組中醫(yī)體質(zhì)分型的神經(jīng)功能缺損評分和中醫(yī)體質(zhì)評分比較。

1.6.4 血脂水平的檢測：采用全自動生化分析儀(美國Beckman公司生產(chǎn))測定甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用NIHSS評分，滿分42分。 治療前后評分下降≥90%為基本痊愈；NIHSS 評分下降 46%～89%為顯效；NIHSS 評分下降 18%～45%為有效，NIHSS 評分下降<18%為無效；惡化：神經(jīng)功能缺損程度分值增加≥4分。治療90 d后按照以上評分進(jìn)行療效判定。

2 結(jié)果

2.1 2組的臨床療效情況比較 治療組總有效率94.00%與對照組的89.33%比較，差異有顯著性(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。詳見表1。

表12組患者臨床療效情況 (例 )

2.2 2組患者神經(jīng)功能缺損程度及中醫(yī)證候評分的比較 與對照組比較，治療組神經(jīng)功能缺損評分、中醫(yī)證候評分均有改善，差異有顯著性(P<0.05或P<0.01)。詳見表2。

表22組患者神經(jīng)功能缺損程度和中醫(yī)證候評分情況 (分，

2.3 2組中各個體質(zhì)分型神經(jīng)功能缺損評分和中醫(yī)證候評分治療后(90 d )比較 治療后，與對照組比較,治療組4個體質(zhì)分型的神經(jīng)功能缺損評分及中醫(yī)證候評分均低，但治療組氣虛型、瘀血型、痰濕型神經(jīng)功能缺損評分均有明顯改善，差異有顯著性(P<0.05)，中醫(yī)證候評分氣虛型、瘀血型均有明顯改善，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表3。

表32組患者中醫(yī)治療90 d不同體質(zhì)療效情況 (n=150,分，

2.4 2組3個月內(nèi)復(fù)發(fā)人次及復(fù)發(fā)率情況 與對照組比較，治療組在3個月內(nèi)各時間段復(fù)發(fā)人次及復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05)，差異有顯著性。詳見表4。

表4 2組患者3個月內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較 (次)

2.5 2組治療前后血脂水平情況比較 治療組治療前后血脂水平比較，差異有顯著性(P<0.05)，與對照組比較，治療組治療后差異有顯著性(P<0.05)。詳見表5。

表52組治療前后血脂水平情況比較

3 討論

中醫(yī)理論認(rèn)為，體質(zhì)是疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的內(nèi)在決定因素[9],而腦卒中是漫長的各種內(nèi)外病因不斷作用于人體的結(jié)果[10]。目前公認(rèn)的九種體質(zhì)分類為平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)[7]，其中腦卒中以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)為常見體質(zhì)。本試驗采用腦卒中4種常見體質(zhì)類型患者為研究對象，通過中醫(yī)體質(zhì)辨識中藥治療干預(yù)后臨床有效率、2組患者神經(jīng)功能缺損程度和中醫(yī)證候評分均有所改善(P<0.05),特別是氣虛型、瘀血型臨床效果明顯，此結(jié)果提示通過中藥治療雖不能改變患者體質(zhì)，但是針對患者發(fā)病階段的病理狀態(tài)用中藥去治療干預(yù)，對于臨床療效和預(yù)后都是比較理想的此結(jié)果，差異有顯著性(P<0.05)。

腦卒中又稱腦中風(fēng)，多發(fā)于老年人，葉天士認(rèn)為中風(fēng)之癥狀多為元氣虧損所致，元氣衰則無力不能動，不能動則出現(xiàn)半身不遂，因此，氣虛是根本，也由此創(chuàng)立了補(bǔ)陽還五湯，方中運用大量黃芪補(bǔ)一身之氣。中醫(yī)絡(luò)病理論[11]也認(rèn)為，腦為髓之海，年老腎元不足，元氣虧虛，氣虛腦部絡(luò)脈虛滯是腦中風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀阻絡(luò)是發(fā)病的重要病理環(huán)節(jié)，在此基礎(chǔ)上發(fā)生絡(luò)氣郁滯、脈絡(luò)瘀阻、脈絡(luò)絀急、痰瘀阻絡(luò)、脈絡(luò)瘀塞等病理改變則是出現(xiàn)各種臨床癥狀的基礎(chǔ)，因此推測可能會出現(xiàn)氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)等等體質(zhì)類型表現(xiàn)，根據(jù)治病求本的原則，由元氣虧虛引發(fā)的一系列病理環(huán)節(jié)創(chuàng)立了補(bǔ)腎健腦化瘀通絡(luò)方(桑寄生、黃芪、麥冬、山茱萸、丹參、膽南星、石菖蒲、郁金、炒酸棗仁、水蛭、全蝎)，方中桑寄生補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨之效，針對腎元不足的發(fā)病之本，黃芪、麥冬氣陰雙補(bǔ)，針對元氣不足所致的氣虛和陰虛而設(shè)；山茱萸滋肝補(bǔ)腎、固腎保精，和桑寄生呼應(yīng)，使補(bǔ)中有收；膽南星、菖蒲、郁金、丹參化痰祛瘀，針對元氣不足所致的痰瘀之質(zhì)而設(shè)；酸棗仁具有安神定志功效，使扶正祛邪趨于平衡，實現(xiàn)中醫(yī)“調(diào)”的作用，最后達(dá)到平衡狀態(tài)；水蛭、全蝎具有搜風(fēng)通絡(luò)，針對氣虛、陰虛、痰瘀等病理狀態(tài)下引起的失衡狀態(tài)、絡(luò)脈痙攣，實現(xiàn)以“平”為期。眾藥合用，實現(xiàn)補(bǔ)益肝腎、化痰祛瘀通絡(luò)、元氣充盛，則達(dá)痰瘀自除、腦絡(luò)暢通，腦神得養(yǎng)的狀態(tài)，這也是葉天士所言“絡(luò)以通為用”的治療原則的運用。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)桑寄生可營養(yǎng)神經(jīng)、增強(qiáng)記憶作用，其水溶性部分可能存在神經(jīng)保護(hù)的活性能力，可應(yīng)用于神經(jīng)疾病治療[12-13]。

在腦卒中發(fā)病中血脂異常是主要的危險因素，是動脈粥樣硬化冠心病的獨立危險因素，是腦血管病及糖尿病的促進(jìn)因素之一，隨著體質(zhì)預(yù)防學(xué)、體質(zhì)治療學(xué)和體質(zhì)實驗學(xué)等中醫(yī)體質(zhì)理論體系的豐富和發(fā)展，及與血脂異常相關(guān)性研究的不斷深入，人們越來越關(guān)注血脂異常[11]。高膽固醇血癥可降低纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性并誘導(dǎo)血小板活化。增加血小板的聚集，這可能加重抵抗阿司匹林的抗血小板作用，從而降低藥物的抗血小板作用并促進(jìn)血栓形成[14]。中醫(yī)絡(luò)病理論認(rèn)為[15]，高脂血癥中濕濁、痰濁、瘀血為其主要病理產(chǎn)物，因此本試驗中治療組通過中醫(yī)體質(zhì)辨識中藥治療干預(yù)后與對照組比較，2組患者血脂水平有差異(P<0.05)，也預(yù)示著中醫(yī)藥降低血脂水平，祛除其病理因素，達(dá)到腦絡(luò)通暢以通為用的理想狀態(tài)，且無西藥降脂治療的副作用。目前腦卒中二級預(yù)防仍然沿用國家卒中指南規(guī)定的用藥方案，但臨床中筆者發(fā)現(xiàn)許多患者在嚴(yán)格按照二級預(yù)防的方案用藥仍然存在復(fù)發(fā)加重的情況，如果不從元氣虧虛發(fā)病之本出發(fā)，不積極治療干預(yù)其發(fā)病中的每一個病理環(huán)節(jié)，單純的西藥治療治標(biāo)不治本，患者仍然是腦卒中的易感體質(zhì)，仍然存在病理基礎(chǔ)，復(fù)發(fā)在所難免，如果在腦卒中二級預(yù)防基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥辨證治療干預(yù)，也許結(jié)果就會更加理想，本次試驗結(jié)果也佐證了此點。因此，中醫(yī)體質(zhì)是人體存在的各種狀態(tài)，但大部分體質(zhì)是平衡被打破的失衡狀態(tài)，因此我們雖不能改變這種體質(zhì)，但是可以干預(yù)其關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，照樣實現(xiàn)患者體內(nèi)相對平衡，因此對于腦卒中急性期患者加以中醫(yī)藥干預(yù)的治療優(yōu)勢，值得思考并進(jìn)一步推廣，通過中醫(yī)體質(zhì)辨識，及早發(fā)現(xiàn)特定體質(zhì)人群對于特定致病因素的易感性，在辨證施治及因人因病因證遣方用藥的基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)化地進(jìn)行個體化診療，為預(yù)防疾病的發(fā)生及治未病思路的落實提供了新的思路[16]。因此，針對腦卒中患者的體質(zhì)，發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，采用中西醫(yī)結(jié)合的模式，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，也希望中醫(yī)藥文化在腦卒中的預(yù)防和治療中發(fā)揮其應(yīng)有的作用。