河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

安 靜 袁 軍 薛維華 解曉亞 李佳缽(石家莊 050011)

提要 目的：研究分析圍刺法配合拔罐治療肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳的臨床療效。方法：將72例肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳患者按照完全隨機數(shù)字表法隨機分為2組。治療組36例予圍刺法配合背部拔罐治療；對照組36例予下乳涌泉散口服治療。2組均5 d為1療程，每個療程結(jié)束后休息2 d，繼續(xù)下1療程，共計2個療程。觀察2組治療前后缺乳程度積分、泌乳量、血清泌乳素(PRL)含量及次要證候，比較2組臨床療效。結(jié)果：治療組總有效率97.2%，對照組總有效率77.8%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組治療后缺乳癥狀積分均較本組治療前降低、乳汁分泌量增加及血清PRL含量增加(均P<0.05)，且治療組缺乳癥狀積分降低更明顯、乳汁分泌量增加更顯著及血清PRL含量增加更多(均P<0.05)。結(jié)論：圍刺法配合拔罐治療肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳臨床療效肯定，可明顯增加乳汁分泌量，增加催乳素的釋放，并且治療周期短，安全有效，不影響正常母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)婦易接受。

產(chǎn)后缺乳又稱“乳汁分泌少”“產(chǎn)后乳汁不行”，主要表現(xiàn)為哺乳期產(chǎn)婦乳汁分泌不足，或無乳汁分泌，或乳汁分泌驟減，不能滿足嬰兒生長所需。母乳喂養(yǎng)既可滿足嬰兒營養(yǎng)發(fā)育所需所有營養(yǎng)物質(zhì)，又能增強嬰兒免疫力，從而減少嬰兒病死率。據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦，純母乳喂養(yǎng)應(yīng)堅持6個月，并持續(xù)母乳喂養(yǎng)24個月。近年來，隨著人們意識的提高，母乳喂養(yǎng)被越來越多的人所認(rèn)可，而產(chǎn)后缺乳成為母乳喂養(yǎng)失敗的主要原因[1]。中醫(yī)認(rèn)為本病與氣、血、津液相關(guān)，主要由產(chǎn)后氣血虛弱、肝郁氣滯、痰氣壅滯所導(dǎo)致[2]。當(dāng)今社會女性承擔(dān)了更多的責(zé)任與義務(wù)，加之產(chǎn)后面對新生命的到來、家庭角色的轉(zhuǎn)變、睡眠不足等原因，產(chǎn)后精神壓力加劇，更易情志不暢，思慮過度，導(dǎo)致肝郁氣滯，進而導(dǎo)致乳汁分泌減少或全無[3]。故近年臨床中發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳病例明顯增多，主要表現(xiàn)為產(chǎn)后乳汁分泌量少，或全無，或突然驟減，伴胸脅脹滿，情志不暢，產(chǎn)前產(chǎn)后抑郁史。西醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后泌乳是復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的結(jié)果，因此目前西醫(yī)對產(chǎn)后缺乳的治療尚難用單純西藥制劑取得良效[4]。在臨床跟師學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)采用圍刺法配合拔罐治療肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳，療效顯著，故筆者采用此法治療肝郁氣滯型36例，并與下乳涌泉散口服治療36例對照研究分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部72例患者均來自河北省中醫(yī)院針灸科門診，按照完全隨機數(shù)字表法分為2組。治療組36例，年齡20～35歲，平均(26.41±3.50)歲，病程5～28 d，平均病程(14.25±3.64)d，缺乳程度積分(9.06±1.69)分；對照組36例，年齡22～34歲，平均(26.53±3.11)歲，病程3～31 d，平均(14.14±3.41)d，缺乳程度積分(9.17±1.61)分。2組一般資料具有均衡性，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中缺乳的診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后乳汁排出少或全無，不足以喂養(yǎng)嬰兒，乳房松軟或脹硬，按壓乳房疼痛，乳汁難出。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肝郁氣滯型缺乳的診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑴主證：產(chǎn)后乳汁分泌不足或全無，不能滿足嬰兒所需，乳房脹硬而痛或乳房松軟；⑵次證：情志不暢，性情急躁，伴胸脅脹滿不適、納差；⑶舌脈：舌邊尖紅、苔薄黃，脈弦。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述中西醫(yī)雙重診斷標(biāo)準(zhǔn)及證型辨證標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡20～35歲，無乳房發(fā)育缺陷，足月分娩，單胎，滿足母嬰同室，產(chǎn)后3個月內(nèi)發(fā)生缺乳，且簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)，乳房發(fā)育有缺陷，或經(jīng)手術(shù)改變?nèi)榉拷Y(jié)構(gòu)者，已服用其他影響乳汁分泌藥物者，乳房局部有紅腫熱痛者，有心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴(yán)重基礎(chǔ)病者，暈針、暈罐者，過敏體質(zhì)者，伴精神疾病者。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者因各種原因不能繼續(xù)治療者；⑵數(shù)據(jù)統(tǒng)計時患者的病歷數(shù)據(jù)不全或有遺失者。

1.3 治療方法 對2組產(chǎn)婦均進行正確母乳喂養(yǎng)知識指導(dǎo)，保證喂養(yǎng)姿勢正確，按需哺乳，合理膳食，保持心情愉悅，注意休息。

1.3.1 治療組：予針罐結(jié)合治療。⑴針刺治療：乳房局部圍刺：乳房局部使用75%酒精常規(guī)消毒，選擇規(guī)格為0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針(華佗牌)，由乳房邊緣朝乳頭方向圍刺，取穴分別在12點、2點，4點、6點(乳根穴)、8點、10點位置；辨證取穴加少澤(雙)、太沖(雙)、期門(雙)、足三里(雙)、膻中,局部消毒后，選用0.30 mm×25 mm一次性無菌針灸針(華佗牌)常規(guī)刺法；針刺治療為每日1次，足三里施補法，余穴施瀉法，留針30 min；⑵拔罐治療：取穴肩井、天宗，選用合適大小的玻璃罐，使用閃火法的拔罐方式，拔罐前確保罐口光滑無裂紋。拔罐時，醫(yī)者一手持夾有飽含95%酒精棉球的止血鉗，一手持玻璃罐，點火后，將火苗探入罐內(nèi)三分之二處，迅速退火，將罐拔在選定腧穴上，要求動作嫻熟。拔罐時患者取俯臥位，在肩井、天宗穴處留罐10 min，起罐后囑患者注意保暖，切勿受風(fēng)著涼。拔罐治療為隔日1次，使用瀉法。

1.3.2 對照組：選取中醫(yī)外科學(xué)肝郁氣滯型缺乳中用方下乳涌泉散口服：當(dāng)歸10 g，生地黃、王不留行(炒)各12 g，漏蘆10 g，通草6 g，川芎10 g，白芍、柴胡、絲瓜絡(luò)各12 g，白芷、桔梗各10 g，青皮9 g，天花粉15 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，早晚分服。

1.3.3 療程：2組均5 d 為1療程，每個療程結(jié)束后休息2 d，繼續(xù)下1療程，共計2個療程后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療前后缺乳程度積分[7]：⑴根據(jù)乳房充盈程度分為4個等級。①乳房脹滿，乳汁自溢，評分0分；②乳房脹滿，伴輕度脹痛，輕觸乳汁自溢，評分2分；③乳房飽滿，不伴脹、痛，用力擠壓乳汁溢出，評分4分；④乳房無脹滿，用力擠壓有乳汁點滴而出或無乳汁外溢，評分6分。⑵根據(jù)分泌乳汁是否滿足嬰兒需要分為4個等級。①乳汁能夠完全滿足嬰兒所需，評分0分；②乳汁可滿足嬰兒2/3所需，評分2分；③乳汁可滿足嬰兒1/3所需，評分4分；④僅有少量乳汁分泌或無乳汁分泌，評分6分。

1.4.2 泌乳量：觀察治療前后24 h產(chǎn)婦的泌乳量，由產(chǎn)婦治療前1 d和治療結(jié)束后測量。產(chǎn)婦每3 h使用吸奶器將乳汁吸出，測量后喂食，每次時間周期為24 h。

1.4.3 觀察泌乳素(PRL)分泌量：觀察2組治療前后血清PRL分泌量。治療前后分別抽取產(chǎn)婦外周靜脈血，在3 000 r/min 的速度下離心處理10 min，靜置后分離上部血清，選擇放射性免疫分析法檢測。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·第3輯》[8]制訂。⑴痊愈：缺乳癥狀積分0分，無情志不暢、胸脅脹滿等次要癥狀；⑵顯效：缺乳癥狀積分>0，≤4分，情志不暢、胸脅脹滿等次要癥狀明顯緩解；⑶有效：缺乳癥狀積分>4，≤8分，情志不暢，胸脅脹滿等次要癥狀稍有緩解；⑷無效：缺乳癥狀積分>8，≤12分，情志不暢、胸脅脹滿等次要癥狀無緩解。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后缺乳程度積分情況 2組治療后與本組治療前缺乳程度積分對比差異有顯著性(P<0.05)，均優(yōu)于治療前；且2組治療后缺乳程度積分對比差異有顯著性(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。詳見表1。

表1 2組治療前后缺乳程度積分情況 (分,

2.2 2組治療前后泌乳量比較 2組治療后與本組治療前泌乳量對比差異具有顯著性(P<0.05)，均優(yōu)于治療前；且2組治療后泌乳量對比差異具有顯著性(P<0.05),治療組優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 2組治療前后泌乳量情況

2.3 2組治療前后血清PRL含量對比情況 2組治療后與本組治療前血清PRL含量對比差異均有顯著性(P<0.05)，均優(yōu)于治療前；且2組治療后PRL含量比較差異具有顯著性(P<0.05),治療組優(yōu)于對照組。詳見表3。

表3 2組治療前后血清PRL含量比較

2.4 2組臨床療效情況比較 治療組有效35例總有效率97.2%，對照組有效28例總有效率77.8%，2組總有效率比較差異有顯著性(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。詳見表4。

表4 2組臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為影響乳汁分泌的機制非常復(fù)雜，與垂體催乳素分泌、嬰兒吮吸刺激、產(chǎn)婦的營養(yǎng)、情緒、睡眠等密切相關(guān)[9]，西醫(yī)對缺乳的對因?qū)ΠY治療均缺乏有效治療方案，臨床常予甲氧氯普胺口服，效果不佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳汁生于氣血，氣血來源于脾胃受納運化的水谷精微[10]；肝主疏泄，調(diào)控乳汁的分泌，調(diào)暢氣機推動乳汁運行?！吨T病源候論》指出“妊娠之人，月水不通，初以養(yǎng)胎，既產(chǎn)……津液暴竭……無乳汁也”；《景岳全書》曰：“婦人痰氣壅盛，乳滯不來。”金元張子和《儒門事親》云：“婦人有本生無乳者不治，或因啼哭悲怒郁結(jié)，氣道閉塞，以致乳汁不行?！惫十a(chǎn)后缺乳多因氣血虛弱、肝郁氣滯、痰氣壅盛所致。

肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳常因婦人產(chǎn)后思慮過度，情志不暢，進而導(dǎo)致肝郁氣滯，肝的疏泄功能異常，導(dǎo)致乳絡(luò)不通，氣滯乳瘀；另一方面木盛克土，損傷脾胃，氣血生化無源，乳汁分泌減少，不能滿足嬰兒所需[11-13]。《傅青主女科》中記載：“今產(chǎn)后數(shù)日，宜其有乳，而兩乳脹滿作痛，是欲化乳而不可得，非氣郁而何？……治法宜大舒其肝木之氣，而陽明之氣血自通，而乳亦通矣，不必專去通乳也?！惫矢斡魵鉁彤a(chǎn)后缺乳的總體治療以疏肝解郁、通調(diào)氣血為治療大法。

中醫(yī)藥對肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳有多種治療方法，如辨證組方中藥口服、針刺、推拿按摩、電針、中藥浸漬、膏藥、局部外敷、背部走罐等[14-15]，以上治療雖均有一定療效，但特異性均不高，且存在或效果不佳、或影響正常哺乳，或治療周期過長，或患者不易接受等問題，故臨床急需尋求一種療效肯定、治療周期短、安全不影響哺乳、患者易于接受的治療方式。

下乳涌泉散為治療肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳之要方，出自《清太醫(yī)院配方》。方中柴胡、青皮疏肝理氣、行氣止痛；當(dāng)歸、生地黃、川芎、白芍、天花粉滋陰補血養(yǎng)血、柔肝止痛；王不留行、漏蘆、通草、白芷通絡(luò)下乳；桔梗引藥上行，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏疏肝行氣、通絡(luò)下乳之功，廣泛用于肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳。

圍刺法為多針刺法，又稱為圍剿針法，由古代十二針法中的“揚刺”發(fā)展而來，圍刺法即“以痛為腧”，使用毫針朝病灶中心方向針刺，包圍病變局部，頗有圍剿攻邪之意，故又稱“圍剿刺法”，適用于病變部位表淺、范圍相對局限，且與周圍組織界限明顯的病癥，圍刺法與單針毫針刺法相比刺激范圍與刺激量都明顯增加，故局部圍刺時，可增強疏通局部經(jīng)絡(luò)，行氣止痛的作用[16]。乳腺與經(jīng)絡(luò)臟腑關(guān)聯(lián)密切，如肝膽、脾胃、沖任、肺、心包等經(jīng)絡(luò)都與乳腺相聯(lián)系，其中與肝脾胃、沖任關(guān)系最為密切。足太陰脾經(jīng)行乳外；足厥陰肝經(jīng)在經(jīng)脈循行中絡(luò)膽后，向上通過橫膈，分布于胸脅，繞乳頭而行；足陽明胃經(jīng)經(jīng)脈循行經(jīng)過乳腺，故女子乳頭屬肝，乳腺屬胃；沖任二脈循行均起于胞中，上至胸中，散于乳腺。腧穴所在，主治所及，乳房局部圍刺治療既可激發(fā)經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣，又可發(fā)揮了腧穴的近治作用，以調(diào)暢氣機、行氣活血、疏通乳絡(luò)[17]。其中乳根穴為足陽明胃經(jīng)腧穴，該經(jīng)多氣多血，針刺乳根可調(diào)和氣血，增加泌乳量。

辨證選穴膻中、少澤、期門、足三里、太沖。古代醫(yī)書《針灸大成》中記載：“無乳，膻中、少澤，此二穴神效?！鄙贊蔀槿比榻?jīng)驗效穴，手太陽小腸經(jīng)井穴，小腸主液，針刺此穴可增強脾胃對水谷精微的的運化，繼而補益氣血，增加乳汁分泌[18]；膻中為八會穴之氣會，可理氣開郁通乳，與沖、督、脾經(jīng)聯(lián)絡(luò)，故又能養(yǎng)血生精增乳[19]；足三里為胃經(jīng)合穴，《靈樞·海論》曰：“胃者水谷之海，其輸上在氣街，下至三里?！惫梳槾套闳锟稍黾託庋蛞旱幕匝a益人體正氣、補益氣血，增加泌乳量。期門、太沖為足厥陰肝經(jīng)之腧穴，具有疏肝解郁、行氣通絡(luò)、健脾和胃之功[20-21]。

拔罐療法是中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法，以玻璃罐為工具，利用燃燒造成罐內(nèi)負(fù)壓，使其吸附在人體腧穴或特定部位，造成局部充血或瘀血的一種治療方法。拔罐療法作用于腧穴局部不僅可以發(fā)揮腧穴的特定作用，還可通過局部充血或瘀血發(fā)揮推動氣血運行，疏通局部經(jīng)絡(luò)，行氣止痛的功效；可增加局部的血液循環(huán)，加快新陳代謝的功效[22]。天宗穴為手太陽小腸經(jīng)腧穴，在背部，前應(yīng)乳腺，為胸中氣街，《靈樞·衛(wèi)氣》中云:“胸有氣街……止之膺與背腧?！痹跉饨掷碚撝?，胸部與背部經(jīng)氣相互貫通，為橫向的經(jīng)脈循行通路，基于氣街理論，天宗穴可以治療胸部疾病，故通過天宗拔罐可起到舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)暢氣機的功效[23]；肩井穴為膽經(jīng)、三焦經(jīng)、陽維脈之交會穴，具有舒經(jīng)通絡(luò)、豁痰開郁、催產(chǎn)通乳之功，故于肩井穴、天宗穴處拔罐可活血通絡(luò)，運行氣血，促進乳汁分泌[24]。

本研究結(jié)果顯示2組治療后，治療組總有效率97.2%明顯優(yōu)于對照組77.8%(P<0.05)。2 組治療后治療組缺乳癥狀積分降低更明顯(P<0.05) ，乳汁分泌量增加更顯著(P<0.05)，血清PRL含量增加更多(P<0.05)。

綜上所述，圍刺法配合拔罐治療肝郁氣滯型產(chǎn)后缺乳療效肯定，可行氣通絡(luò)，補益氣血，使乳絡(luò)通暢，乳汁生化有源，同時可激起神經(jīng)激素反射，增加催乳素的釋放，增加乳汁分泌，且治療周期短，安全有效，不影響正常母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)婦易接受。