唐山市中醫(yī)醫(yī)院

楊玉青 楊秀榮 王巧玲 安致穩(wěn) 陰雅男(唐山 063000)

提要 目的：研究溫膽湯加減治療脾胃濕熱型瞼板腺功能障礙(MGD)性干眼癥的臨床療效。方法：將符合中西醫(yī)診斷標準的MGD患者62例(124眼)隨機分為對照組和治療組，對照組30例(60眼)，治療組32例(64眼)。對照組應(yīng)用玻璃酸鈉滴眼液點眼，妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏)外涂瞼緣，濕熱敷，瞼板腺按摩；治療組在對照組基礎(chǔ)上給予溫膽湯加減治療(清熱化濕、祛瘀散結(jié))，并隨癥加減。觀察2組治療前后瞼板腺功能、淚膜破裂時間(BUT)、淚液分泌量(SIt)、角結(jié)膜熒光素鈉染色(FLS)、中醫(yī)證候積分變化情況。結(jié)果：治療組總有效率85.94%，高于對照組的71.67%，差異有顯著性(P<0.05)。2組瞼板腺功能、BUT、SIt、FLS、中醫(yī)證候積分治療后均較治療前改善明顯(P<0.05)，且治療組治療后優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：應(yīng)用溫膽湯為基礎(chǔ)的清熱化濕、祛瘀散結(jié)法，可有效改善脾胃濕熱型MGD的瞼板腺功能，延長SIt 、BUT，促進角膜上皮恢復，并有效改善患者中醫(yī)證候。

瞼板腺功能障礙(MGD)是臨床常見眼表疾病之一 。其主要原因就是由于MGD引起淚膜層的脂質(zhì)層的量在眼表分布和厚度的異常等所導致的淚液蒸發(fā)過強，也就是臨床上所指的MGD相關(guān)性干眼，它易于發(fā)生于油性皮膚人群，可出現(xiàn)眼部干澀、眼癢、眼痛、眼部灼熱感，甚至是眼部沉重、視疲勞、不欲睜眼、視力易于波動等癥狀，體征上往往可見瞼緣充血、增厚、不規(guī)則、變鈍，眼瞼緣血管擴張，瞼板開口伴有黃白色分泌物或黃白色脂栓阻塞瞼板腺導管[1]。本病可嚴重影響患者的正常生活，甚至出現(xiàn)相應(yīng)的不良精神心理反應(yīng)。隨著人們生活方式的改變(長時間使用手機、電腦等電子產(chǎn)品)和飲食方式的不當，MGD患者門診患病率呈現(xiàn)逐年上升之勢。目前西醫(yī)治療最主要以抗炎、人工淚液替代治療為主，往往長期用藥癥狀改善不太理想，臨床遠期療效尚不樂觀。中醫(yī)治療MGD多采用滋補肝腎、養(yǎng)陰益氣、清熱利肺法，而從濕熱角度論述較少，但臨床中脾胃濕熱證型亦不少見，故筆者針對此病證研究采用清熱化濕、祛瘀散結(jié)法治療取得滿意療效，現(xiàn)予以探討分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者均來自河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院眼科門診2019年7月至2020年6月期間治療的MGD性干眼癥患者。納入符合MGD性干眼癥中西醫(yī)診斷標準的患者共62例(124眼)，按隨機法分為對照組和治療組。對照組30例(60眼)，女16例、男14例，平均年齡(48.28±10.29)歲，病程7 d～5年；治療組32例(64眼)，女17例、男15例，平均年齡(48.32±10.59)歲，病程7 d～5年。2組的患者一般資料對比，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準：參照《我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(2017年)》[2]診斷標準擬定。(1)瞼緣和瞼板開口異常；(2)眼瞼瞼脂質(zhì)分泌異常；(3)具有眼部癥狀(灼燒感、異物感及眼癢等)；(4)瞼板腺欠缺；(5)脂質(zhì)層厚度異常，淚液分泌量(SIt)測定少于10 mm/5 min。具有第(1)、(2)項的任何1項結(jié)合第3項的眼部癥狀，即可診斷為MGD，(4)、(5)項可加強診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準：中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)眼科學》[3]“白澀癥”，證屬脾胃濕熱證：眼內(nèi)干澀隱痛，異物感，灼燒感，畏光，視物疲勞，眼部伴有泡沫樣眼屎，白睛稍有赤脈，瞼緣潮紅，瞼脂污濁；伴有口黏或口臭，或心煩失眠，脘痞納呆，便秘不爽，溲赤而短；苔黃膩，脈濡數(shù)。

1.3 納入標準 (1)經(jīng)診斷符合中醫(yī)病證及西醫(yī)診斷標準；(2)年齡在18～70周歲；(3)患者均自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)合并有重大器官功能障礙，如心腦血管病、腎臟疾病、肝硬化、造血系統(tǒng)疾病等；(2)伴有精神功能嚴重障礙者；(3)合并口干及皮膚干燥、關(guān)節(jié)痠痛，診斷為干眼綜合癥者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組：給予患者玻璃酸鈉滴眼液點眼，1次1滴，每日4次；妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏)外涂上下瞼緣，每日睡前1次；濕熱敷，每次20 min，每日2次；瞼板腺按摩，方法：病人取仰臥位，點鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉充分后，取消毒好的眼瞼墊壓板，墊壓板一端表面均勻涂抹一層紅霉素眼膏后牽拉眼瞼并墊于眼瞼結(jié)膜面，囑患者向墊壓相反方向轉(zhuǎn)動，以避免觸碰到角膜，使用消毒棉簽沿著瞼板腺腺體的排出方向 , 在眼瞼皮膚面上加壓滾動按摩 ,上瞼由上而下按摩，下眼瞼由下而上按摩，動作宜輕柔,力度以舒適耐受為度，直到見瞼板開口有脂質(zhì)擠出，并用無菌棉簽將分泌物擦拭干凈，按摩結(jié)束，點眼左氧氟沙星滴眼液1～2滴，每周按摩1～2次。按摩切記勿用力過度而損傷眼瞼 , 也不要力量過小則無法促進瞼板腺開口開放。治療1個月為1療程，觀察2個療程。

2.1.2 治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上給予溫膽湯加減治療，以清熱化濕、祛瘀散結(jié)?；A(chǔ)方：竹茹、陳皮、半夏各10 g，茯苓15 g，枳實、甘草、赤芍、丹參各10 g，牡蠣30 g。臨床隨癥加減：瞼緣及結(jié)膜充血明顯者加黃芩、菊花、牡丹皮及玄參以涼血退赤解毒；瞼板腺開口阻塞較重者加桃仁、紅花、浙貝母及連翹以活血化痰散結(jié)；心煩失眠者加龍骨、炒酸棗仁鎮(zhèn)驚安神；口干者加麥冬、天花粉養(yǎng)陰生津；舌苔黃膩較重者加黃連、茵陳以加強清熱去濕之力。水煎服，半劑，日2次早晚溫服。1個月為1療程，觀察2個療程。

2.2 觀察項目

2.2.1 眼部檢查

2.2.1.1 瞼板腺功能檢查：瞼板腺功能分級標準[4]: 1級，輕壓眼瞼，可見中央全部5條腺體均有分泌，瞼板腺排出物清亮、透明；2級，輕壓眼瞼，可見中央5條腺體，有分泌的腺體數(shù)在 3～4 條，瞼板腺排出物，液體混濁；3級, 輕壓眼瞼，見中央5條腺體，有分泌物的腺體數(shù)在 1～2條，瞼板腺排出物液體混濁并伴隨顆粒狀；4級，輕壓眼瞼，未見瞼板腺腺體分泌或見排出物濃稠狀如牙膏狀。

2.2.1.2 淚膜破裂時間(BUT)的測定：取熒光素鈉試紙條，用生理鹽水首端浸濕，將沾濕部分輕輕蘸到眼瞼結(jié)膜面，囑患者眨眼數(shù)次，在裂隙燈鈷藍燈光彌散法下觀察患者末次瞬目到角膜出現(xiàn)首個黑斑的時間，用秒表記錄3次，并取平均值。

2.2.1.3 淚液分泌量(SIt)測定：用標準淚液檢測濾紙條(5 mm×35 mm)，首端 5 mm處折疊后并放入下眼瞼外1/3結(jié)膜囊內(nèi)，使濾紙條另一端自然下垂并，囑患者雙眼自然閉合，勿轉(zhuǎn)動眼球及用力閉眼，計時5 min，結(jié)束后牽拉下瞼取出濾紙條，從折疊處開始觀測其濕潤長度。操作注意應(yīng)動作輕巧，避免觸碰角膜。

2.2.1.4 角結(jié)膜熒光素鈉染色(FLS)檢查：取熒光素鈉試紙條，將熒光素鈉頭端部分沾濕，將沾濕部分輕輕蘸到眼瞼結(jié)膜面，囑患者眨眼，裂隙燈下觀察角膜上皮有無染色。角膜病變面積劃分5等分，分為中間、鼻上、鼻下、顳上、顳下，并將角膜染色狀況分為無染色、輕度、中度和重度 4 級,并給予評分(0分：角膜無染色；1分：輕度，表現(xiàn)散在點狀染色；2分：中度，介于輕重度之間；3分：重度，表現(xiàn)為角膜染色密集，或片狀染色或見絲狀物附著)。滿分為15分。

2.2.2 中醫(yī)證候積分變化：記錄患者治療前后的中醫(yī)證候積分。中醫(yī)證候包括眼干澀、異物感、燒灼感、畏光、視物疲勞5項。具體計分方法詳見表1。

表1 中醫(yī)證候分級量化計分表

2.4 療效判定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]擬定。痊愈：眼部癥狀完全消失, BUT、SIt 恢復正常，F(xiàn)LS(-), 按壓瞼板腺體均有分泌物擠出，瞼板腺開口處無異常性分泌物溢出，瞼脂清亮；顯效：眼部癥狀明顯減輕, BUT、SIt明顯增加，F(xiàn)LS(-)，瞼板腺功能分級減少1～2 級，按壓瞼板腺開口處基本無異常性分泌物溢出；有效：眼部癥狀有所減輕, BUT、SIt有所增加，按壓瞼板腺開口處有少量異常性分泌物，F(xiàn)LS減少，瞼板腺功能分級減少 1級；無效：眼部癥狀未見明顯改善, BUT、SIt無好轉(zhuǎn)，按壓瞼板腺開口處有明顯異常性分泌物溢出，F(xiàn)LS無變化，瞼板腺功能分級無變化。

3 結(jié)果

3.1 2組臨床療效情況 治療組總有效率85.94%，高于對照組的71.67%，差異有顯著性(P=0.011<0.05)。詳見表2。

表2 2組臨床療效情況比較 (只)

3.2 2組治療前后瞼板腺功能檢查分級變化情況 治療前2組間患者瞼板腺功能分級未見明顯差異(Z=0.000,P=1.000 >0.05)；治療后，2組患者瞼板腺功能分級均較本組治療前有非常明顯差異(治療組治療前后比較Z=-4.421,P=0.000<0.01；對照組治療前后比較Z=-2.804,P=0.005<0.01)，并且治療后2組間比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表3。

表3 治療前后瞼板腺功能檢查分級變化 (只)

3.3 2組治療前后SIt、BUT情況比較 治療后，2組SIt、BUT均較前有所改善(P<0.05)；2組治療后SIt、BUT比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表4。

表4 2組SIt、BUT治療前后比較

3.4 2組FLS治療前后分值比較 2組治療后角膜染色積分均較治療前較少(P<0.05)，治療后2組比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表5。

表5 2組FLS治療前后積分比較 (分，

3.5 2組治療前后中醫(yī)證候積分情況 治療組、對照組治療后的眼干澀、異物感、燒灼感、畏光及視物疲勞5項中醫(yī)證候積分與本組治療前對比均降低，差異均有顯著性(P<0.05)，且治療組治療后上述5項證候積分均低于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表6。

表62組治療前后中醫(yī)證候積分情況比較 (分,

4 討論

中醫(yī)古醫(yī)籍沒有MGD的對應(yīng)記載，針對其癥狀及體征，現(xiàn)代中醫(yī)多認為本病類似于“白澀癥” “神水將枯癥” “瞼弦赤爛”或“椒瘡”[6]范疇。在病位上，MGD病位在于胞瞼，五輪學說認為胞瞼屬于肉輪，由脾胃所主，所以本病發(fā)病多與脾胃相關(guān)。在病機上，《審視瑤函·卷三·白痛》曰: “不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀，氣分伏隱，脾肺濕熱……乃氣分伏隱之火，脾肺絡(luò)濕熱……”由于飲食不節(jié)，或嗜食肥甘厚味，或嗜煙飲酒，或過食辛辣之品，致使脾胃濕熱蘊結(jié)，脾胃運化功能失調(diào)，不能正常升清降濁，水液輸布不利，津液不能氤氳而滋養(yǎng)孔竅皮毛，而目竅失養(yǎng)，出現(xiàn)眼干澀、異物感，濕邪蘊結(jié)日久而生熱，熱灼眼瞼而見眼部燒灼感、畏光，甚至瞼緣充血；濕為穢濁之邪，重濁黏滯，導致瞼脂混濁不清，甚至成顆粒狀、牙膏狀改變，同時濕邪的重濁黏滯之性也是符合本病病程遷延難愈的特點；濕邪日久，郁而不化，阻礙血液運行而生瘀，濕郁日久而生痰生熱，痰、瘀與熱結(jié)聚于瞼板腺而表現(xiàn)為分泌物混濁濃稠或如牙膏狀，瞼板腺腺體及開口出現(xiàn)阻塞，為有形之物結(jié)聚，類似于中醫(yī)的“結(jié)聚”范疇；痰熱上擾于心，可見心煩失眠；濕熱困脾，可循經(jīng)上注于胞瞼致眼瞼重墜，濕困則脾陽不升，則提瞼不利，見眼瞼常欲垂閉，視物疲勞；濕阻氣機，脾胃氣機升降失調(diào)，見脘痞納呆；濕熱流注于大腸，而見便秘黏滯不爽。再者，本病遷延日久，久病可亦累計血分，“久病多瘀”，導致瘀血內(nèi)生，《血證論》云：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津亦不得隨氣上升?！庇旨又亓藵裥暗漠a(chǎn)生，濕阻氣機，阻礙血液循行，終可導致濕與瘀形成惡性循環(huán)。所以采用清熱化濕、祛瘀散結(jié)的治療方法。

對照組采用玻璃酸鈉滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏)、濕熱敷加瞼板腺按摩可在一定程度上潤滑眼表，抗菌消炎，促進角膜上皮恢復，濕熱敷加瞼板腺按摩可使腺管通暢，分泌物能正常排出，可取到部分效果[6]。治療組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用溫膽湯加減治療。溫膽湯出自《醫(yī)方考》，為“足少陽，陽明藥也”，方中竹茹[7]112-113味淡微涼，善開胃郁，降胃中上逆之氣使之下行，既可宣通三焦水道下通膀胱，通利小便，又可清腸中之熱，除下痢厚重；半夏辛溫，可消痰去濕，辛能散結(jié)，而消癰腫；陳皮辛苦溫，可理氣調(diào)中，燥濕化痰，為理氣化濕，健脾順氣之要藥；茯苓[7]116-117淡平，善理脾胃，能化胃中痰飲為水液，引之輸于脾，而達于肺，復下循三焦水道以歸膀胱，為滲濕健脾主藥；枳實苦寒破氣，氣行則痰濕去，痞脹除；赤芍苦微寒，既可清熱涼血，又可祛瘀而散腫消癰；丹參苦微寒，可活血祛瘀，涼血消癰，言其之“主寒熱積聚，破癥除瘕”[8]；牡蠣咸微涼，能軟堅化痰，消老血癥疝。諸藥合用，清熱化濕理氣使中焦脾胃氣機得以斡旋，脾胃升降功能恢復，水液可正常輸布，滋養(yǎng)孔竅皮毛，而目竅得養(yǎng)，祛瘀散結(jié)清熱使瞼板腺及其開口阻塞之“積聚”得以消除。

從結(jié)果來看，對照組和治療組在瞼板腺功能改善，SIt 、BUT、FLS、中醫(yī)證候等指標改善與治療前對比，都取得了一定的療效，且治療后治療組在瞼板腺功能改善、SIt 、BUT、FLS、中醫(yī)證候等方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。證明應(yīng)用溫膽湯為基礎(chǔ)的清熱化濕，祛瘀散結(jié)法，可有效改善脾胃濕熱型MGD的瞼板腺功能，延長SIt 、BUT，促進角膜上皮恢復，并有效改善患者中醫(yī)證候。