許洋洋

[摘要] 目的 探討術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2017年1月至2020年6月在我院心外科手術(shù)并行術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)的143例患者，比較術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查與TTE聯(lián)合TEE的診斷符合率，總結(jié)術(shù)前TEE的補(bǔ)充診斷及對(duì)術(shù)式的影響，總結(jié)術(shù)后即刻TEE檢查的異常結(jié)果及外科處理。 結(jié)果 與手術(shù)結(jié)果對(duì)比，術(shù)前TTE檢查，完全符合率為86.71%，TTE聯(lián)合TEE診斷后，完全符合率提高到99.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前TEE檢查補(bǔ)充診斷16例，包括瓣膜贅生物4例，卵圓孔未閉4例，房間隔缺損2例，房間隔膨脹瘤+卵圓孔未閉1例，右冠竇瘤破入右室1例，左心耳血栓+二尖瓣機(jī)械瓣瓣架血栓1例，二尖瓣生物瓣瓣周漏1例，左心耳血栓1例，左房多發(fā)腫瘤1例，其中8例改變手術(shù)方案;術(shù)后即刻TEE評(píng)估手術(shù)效果，11例再次進(jìn)行外科干預(yù)處理。 結(jié)論 術(shù)中TEE既能在術(shù)前補(bǔ)充診斷，提高診斷符合率，影響手術(shù)方案的決策，又能在術(shù)后即刻評(píng)估手術(shù)效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并指導(dǎo)外科補(bǔ)救，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 超聲心動(dòng)圖;經(jīng)食管;心臟手術(shù);術(shù)中監(jiān)測(cè)

[中圖分類號(hào)] R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）07-0119-04

Application value of intraoperative transesophageal echocardiography in cardiac surgery

XU Yangyang

Echocardiography Room， Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Quanzhou? ?362000， China

[Abstract] Objective To explore the application value of intraoperative transesophageal echocardiography（TEE） in cardiac surgery. Methods A total of 143 patients who underwent TEE during cardiac surgery in our hospital from January 2017 to June 2020 were analyzed retrospectively. The diagnostic coincidence rate between preoperative transthoracic echocardiography（TTE） and TTE combined with TEE were compared. The supplementary diagnosis of TEE before operation and its influence on the operation method were summarized. The abnormal results and surgical treatment of TEE immediately after operation were recorded. Results Compared with the surgical results， the complete coincidence rate of TTE examination before operation was 86.71%， and after TTE combined with TEE diagnosis， the complete coincidence rate increased to 99.12%， with statistically significant difference（P<0.05）. 16 patients underwent preoperative TEE to supplement the diagnosis， including 4 cases of valvular neoplasm， 4 cases of patent foramen ovale， 2 cases of atrial septal defect， 1 case of atrial septal aneurysm+patent foramen ovale， 1 case of right coronary sinus tumor breaking into the right ventricle， 1 case of left atrial appendage thrombus+mitral valve stent thrombus， 1 case of mitral bioprosthetic valve leakage， 1 case of left atrial appendage thrombus and 1 case of left atrial multiple tumors， among which 8 cases changed the operation plan. TEE was used to evaluate the effect immediately after operation， and 11 cases underwent surgical intervention again. Conclusion Intraoperative TEE can not only supplement the diagnosis before operation， improve the diagnostic coincidence rate and influence the decision-making of the surgical plan， but also evaluate the surgical effect immediately after operation， discover the abnormality in time and guide the surgical remedy， which is worthy of clinical application.

[Key words] Echocardiography; Transesophageal; Cardiac surgery; Intraoperative monitoring

心臟外科手術(shù)方式種類多、難度大，是治療先天性及后天性心臟病的重要方法，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，心臟外科手術(shù)的成功率已經(jīng)大幅度提高，患者的死亡率顯著下降。但是仍有少部分患者可能由于術(shù)前漏診或術(shù)后并發(fā)癥等原因面臨再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（Transthoracic echocardiography，TTE）對(duì)患者術(shù)前診斷及術(shù)后評(píng)估起著不可替代的作用，但在心臟外科手術(shù)中的監(jiān)測(cè)應(yīng)用明顯受限。而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（Transesophageal echocardiography，TEE）能避免胸廓、肺氣干擾，圖像分辨率高，可作為TTE檢查的補(bǔ)充，在心臟外科手術(shù)中操作更不會(huì)影響手術(shù)進(jìn)行，可為心臟外科手術(shù)的成功保駕護(hù)航。本文回顧在我院心外科手術(shù)并行術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)的病例，探討術(shù)中TEE在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年6月在我院心外科手術(shù)并行術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)的143例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院心外科手術(shù)的心臟病患者;②具有圍手術(shù)期TEE適應(yīng)證[1]并行術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有TEE禁忌證患者[1];②拒絕行TEE檢查患者;③術(shù)前或術(shù)后未在我院行TTE檢查的患者。其中男53例，女90例，平均年齡（43.5±21.3）歲，包括先天性心臟病61例，心臟瓣膜病75例，心臟占位4例，肥厚型梗阻性心肌病1例，冠脈移植術(shù)1例，心臟穿孔修補(bǔ)1例。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術(shù)前TTE組? 使用PHILIPS EPIQ5、PHILIPS EPIQ7C、GE E9、GE VIVID7型超聲診斷儀，配備相應(yīng)經(jīng)胸心臟探頭，探頭頻率2～5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，于胸骨旁、心尖、劍突下及胸骨上等切面進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)掃查，全面評(píng)價(jià)心臟大血管的結(jié)構(gòu)、血流及功能情況。

1.2.2 術(shù)前TTE聯(lián)合TEE組? 對(duì)術(shù)前TTE無法明確診斷或需進(jìn)一步明確病變程度患者，使用PHILIPS CX50、GE VVI型彩色多普勒超聲診斷儀，配備相應(yīng)經(jīng)食管心臟探頭，探頭頻率2～7 MHz?；颊吒鶕?jù)手術(shù)方式取相應(yīng)體位，行全身麻醉、氣管插管后，將探頭經(jīng)口咽部置于食管約35～40 cm處，再次評(píng)價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)、血流及功能。

1.2.3 術(shù)后即刻TEE? 使用PHILIPS CX50、GE VVI型彩色多普勒超聲診斷儀，配備相應(yīng)經(jīng)食管心臟探頭，探頭頻率2～7 MHz。將探頭經(jīng)口咽部置于食管約35～40 cm處，待手術(shù)完成、心臟復(fù)跳后即刻評(píng)估手術(shù)效果及觀察心腔排氣情況;TEE檢查提示明顯異常者，均再次在體外循環(huán)下探查處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較術(shù)前TTE與TTE聯(lián)合TEE的診斷符合率;對(duì)比術(shù)前TTE，總結(jié)術(shù)前TEE的補(bǔ)充診斷及對(duì)術(shù)式的影響;總結(jié)術(shù)后即刻TEE檢查的異常結(jié)果及外科處理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前TTE與TTE聯(lián)合TEE診斷符合率比較

143例患者均進(jìn)行術(shù)前TTE檢查，與手術(shù)結(jié)果對(duì)比，完全符合率為86.71%，其中114例患者進(jìn)行術(shù)前TEE檢查，聯(lián)合TEE后，完全符合率提高到99.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2術(shù)前TEE補(bǔ)充診斷及對(duì)術(shù)式影響

在全麻下體外循環(huán)前共行TEE檢查114例，補(bǔ)充診斷16例，包括瓣膜贅生物4例，卵圓孔未閉4例，房間隔缺損2例，房間隔膨脹瘤+卵圓孔未閉1例，右冠竇瘤破入右室1例（封三圖5），左心耳血栓+二尖瓣機(jī)械瓣瓣架血栓1例，二尖瓣生物瓣瓣周漏1例（封三圖6），左心耳血栓1例，左房多發(fā)腫瘤1例。所有補(bǔ)充診斷均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。其中8例改變手術(shù)方案

2.3術(shù)后即刻TEE結(jié)果及外科處理

術(shù)后TEE即刻評(píng)估手術(shù)效果132例，11例再次進(jìn)行外科干預(yù)處理，其中10例TEE提示仍有中量以上反流，再予換瓣或修補(bǔ)等外科處理;1例房間隔多發(fā)缺損試行封堵后房水平仍有較大分流，遂改開胸修補(bǔ)房間隔缺損（封三圖7）。見表3。余121例術(shù)后即刻效果良好，包括6例患者行人工瓣膜置換術(shù)后少許瓣周漏、7例先心術(shù)后少許殘余分流，均因分流量少、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)幾乎無影響未予特殊處理。

3討論

TTE因其簡(jiǎn)便、無創(chuàng)及經(jīng)濟(jì)性，成為心臟病患者最常用的檢查方法。然而其從胸廓前方掃查心臟，容易受患者體型、肺氣或人工瓣膜偽像的影響，因此對(duì)心底結(jié)構(gòu)及人工瓣膜的探查存在不足。而TEE在心臟后方觀察，分辨率高，顯像清晰，可以彌補(bǔ)此不足。多數(shù)患者術(shù)前TTE已能明確診斷，診斷完全符合率為86.71%，但仍存在少數(shù)漏診病例，聯(lián)合術(shù)前TEE檢查，明顯提高了診斷符合率（99.12%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TEE主要應(yīng)用于心臟瓣膜病、心內(nèi)血栓、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、心臟腫瘤等疾病[1]。本研究中的患者亦是以這些疾病為主，其中以心臟瓣膜病應(yīng)用最多。其中1例男性患者，既往因二尖瓣重度關(guān)閉不全于外院行“二尖瓣生物瓣置換術(shù)”，術(shù)后隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)三尖瓣仍有大量反流，遂就診我院擬行“胸腔鏡下三尖瓣成形術(shù)”，受人工瓣膜聲影干擾，術(shù)前TTE未發(fā)現(xiàn)明顯瓣周漏，而術(shù)中TEE避免偽像干擾，提示二尖瓣生物瓣后外側(cè)瓣周可見裂隙約3.8 mm，存在中量瓣周漏（封三圖6），遂改開胸行“二尖瓣生物瓣瓣周漏修補(bǔ)+三尖瓣成形術(shù)”。由于術(shù)中TEE補(bǔ)充診斷，使術(shù)者及時(shí)修改手術(shù)方案，避免此患者可能第三次開胸的巨大創(chuàng)傷。1例女性患者，體型肥胖，經(jīng)胸聲窗差，圖像顯示不滿意，術(shù)前TTE診斷室間隔缺損伴少中量主動(dòng)脈瓣反流，未發(fā)現(xiàn)右冠竇瘤破入右室，術(shù)中TEE補(bǔ)充診斷，術(shù)者及時(shí)探查并修補(bǔ)主動(dòng)脈竇，術(shù)后即刻TEE檢查又發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣仍有中量反流，遂體外循環(huán)下再行“主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)”（封三圖5）。以上病例說明，術(shù)中TEE不僅能于術(shù)前修正診斷，影響手術(shù)方案的決策，并且能在術(shù)后即刻評(píng)估手術(shù)效果，及時(shí)指導(dǎo)臨床再行外科干預(yù)，降低手術(shù)并發(fā)癥，減少甚至避免二次手術(shù)，使患者明顯獲益。文獻(xiàn)報(bào)道，在二尖瓣[2-5]、主動(dòng)脈瓣[6，7]及三尖瓣[8，9]手術(shù)中應(yīng)用TEE監(jiān)測(cè)，有助于明確瓣膜病變的性質(zhì)、原因、部位及程度，指導(dǎo)瓣膜成形或置換，監(jiān)測(cè)術(shù)后效果，提高手術(shù)成功率。王建德等[10]研究亦證實(shí)TEE能及時(shí)顯示心臟瓣膜置換術(shù)后即刻人工瓣膜功能異常，協(xié)助判別病因并指導(dǎo)外科醫(yī)生再次探查及進(jìn)一步處理。在本研究中，因術(shù)后即刻行TEE評(píng)估手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)10例瓣膜術(shù)后仍有中量以上反流，再予換瓣或修補(bǔ)等處理后重新評(píng)價(jià)瓣膜功能良好，均使患者獲得良好的手術(shù)效果。

本研究中12例房間隔缺損患者成功在TEE引導(dǎo)下行“小切口房間隔缺損封堵術(shù)”，5例順利在TEE引導(dǎo)下行“經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)”。大多數(shù)單純繼發(fā)孔型房間隔缺損患者可行介入封堵，但是需要嚴(yán)格篩選患者，一般考慮缺損直徑≥5 mm，伴右心容量負(fù)荷增加的中央型房間隔缺損;缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm[11]。經(jīng)數(shù)十年臨床應(yīng)用，數(shù)字化減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下經(jīng)皮介入封堵被證明安全有效[12]，其無需體外循環(huán)、開胸修補(bǔ)，手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，但是不可避免放射線對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者的輻射損傷，且放射線無法實(shí)時(shí)顯示心臟結(jié)構(gòu)，仍需在封堵術(shù)后行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估封堵效果。我院心外科根據(jù)自身特點(diǎn)，開展TEE引導(dǎo)下小切口及經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)。與DSA引導(dǎo)相比，超聲引導(dǎo)不僅能避免放射線輻射，而且能直接顯示器械通過房間隔及封堵器的釋放，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)手術(shù)過程，及時(shí)評(píng)價(jià)封堵效果及并發(fā)癥[13-15]。研究亦證明超聲引導(dǎo)房間隔缺損封堵術(shù)同樣安全有效[11，13，15]。與TTE相比，TEE能更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)房間隔缺損的位置、數(shù)量、大小、形態(tài)、殘緣邊距及與周圍組織關(guān)系，并再次排除是否合并其他心臟畸形[16]。心外科醫(yī)師在TEE引導(dǎo)下，可發(fā)現(xiàn)不適合封堵患者并及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，對(duì)封堵失敗患者亦可立即轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下直視修補(bǔ)[12，16]，避免轉(zhuǎn)運(yùn)等待時(shí)間，起到雙重保障，提高手術(shù)安全性。本研究中有1例中央型房間隔缺損患者，原擬行“小切口房間隔缺損封堵術(shù)”，術(shù)前TEE發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈對(duì)側(cè)幾乎無殘端，考慮到封堵失敗的可能性增加，經(jīng)家屬同意后，改開胸行“房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”，避免患者因試行封堵延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間可能造成的損害。另1例多發(fā)房間隔缺損患者試行經(jīng)皮封堵后TEE監(jiān)測(cè)提示房水平仍有較多殘余分流，經(jīng)家屬同意后，亦改開胸直視下行“房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”（封三圖7）。二者正是由于術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)不滿足封堵條件及封堵效果欠佳，使術(shù)者及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，讓患者獲得良好的治療效果及預(yù)后。文獻(xiàn)報(bào)道，TEE在其他先天性心臟病手術(shù)中應(yīng)用，同樣可以有效地評(píng)估手術(shù)效果，提高手術(shù)成功率[17]。本研究中先天性心臟病患者應(yīng)用術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)，術(shù)后即刻評(píng)價(jià)手術(shù)效果良好，雖有少數(shù)患者存在少許殘余分流，但均未明顯影響血流動(dòng)力學(xué)，無需再處理。

此外，TEE探頭位于食道內(nèi)，不污染手術(shù)視野，手術(shù)時(shí)既可連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察心臟運(yùn)動(dòng)及血流，又不會(huì)影響手術(shù)操作及進(jìn)程，術(shù)后即刻TEE又可以指導(dǎo)心腔排氣，避免殘余氣體進(jìn)入冠狀動(dòng)脈或腦部引起損傷[1]，為心臟手術(shù)保駕護(hù)航。

總之，術(shù)中TEE不會(huì)干擾手術(shù)進(jìn)程，既能在術(shù)前補(bǔ)充診斷，提高診斷符合率，影響手術(shù)方案的決策，又能在術(shù)后即刻評(píng)估手術(shù)效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并指導(dǎo)外科補(bǔ)救，提高手術(shù)安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-09-28）