宋曉瑾,張自峰,周 健
(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科,全軍眼科研究所,陜西 西安 710032)
患者,男,68歲,因“左眼視力下降半年”來我院就診。視力:右眼0.5,左眼0.4;眼壓:右眼14 mmHg,左眼15 mmHg。雙眼瞼無紅腫,結(jié)膜無充血,角膜透明,前房常深;右眼晶狀體皮質(zhì)不均勻混濁(圖1 A~B);左眼人工晶狀體透明、位正,晶狀體后囊膜輕度混濁(圖1 C),裂隙燈側(cè)照法見人工晶狀體后表面與后囊膜之間存在一個液性暗區(qū)(圖1 D);雙眼底視盤邊界清、色紅,視網(wǎng)膜平伏,黃斑中心凹光反可見。驗(yàn)光:右眼0.5矯正0.6(-0.50 DS),左眼0.4矯正0.6(-0.50 DS/-1.00 DC×100°)。既往史:患者1年前于我院行“左眼超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)”,術(shù)后視力恢復(fù)良好。結(jié)合患者病史及眼部檢查診斷為:左眼晶狀體囊袋阻滯綜合征( capsular block syndrome,CBS)、左眼人工晶狀體眼、右眼白內(nèi)障。予以“左眼晶狀體后囊膜Nd:YAG激光切開術(shù)”治療。治療后患者自覺左眼視力明顯提高,檢查見左眼晶狀體后囊膜中央?yún)^(qū)已切開(圖2 A),人工晶狀體后液性暗區(qū)消失(圖2 B)。驗(yàn)光:左眼0.8,矯正1.0(+0.50 DS/-1.00 DC×105°)。
A:患者右眼白內(nèi)障,彌散光照相,顯示晶狀體皮質(zhì)不均勻混濁;B:患者右眼白內(nèi)障,裂隙光側(cè)照法, 顯示晶狀體皮質(zhì)不均勻混濁;C:患者左眼人工晶狀體,彌散光照相,顯示人工晶狀體透明、位正,晶狀體后囊膜輕度混濁;D:患者左眼人工晶狀體,側(cè)照法,顯示人工晶狀體后表面與晶狀體后囊膜之間存在一個液性暗區(qū)(黃箭頭示)。圖1 激光前眼前段照相
A:彌散光照相,示左眼晶狀體后囊膜中央已切開,中央見片狀后囊膜缺如;B:側(cè)照法,可見人工晶狀體后表面與晶狀體后囊膜之間的液性暗區(qū)消失,后囊膜貼附于人工晶狀體后表面。圖2 激光后左眼眼前段照相
CBS是一類與白內(nèi)障手術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis,CCC)密切相關(guān)的并發(fā)癥,其特點(diǎn)是撕囊口被晶狀體核或人工晶狀體光學(xué)面機(jī)械性阻塞導(dǎo)致晶狀體囊袋形成一密閉的液性腔所引起一系列眼部改變[1-2],可導(dǎo)致視力下降、眼壓升高、屈光度改變,甚至繼發(fā)性青光眼等一系列眼部改變的綜合征[3]。根據(jù)發(fā)病時間和原因,CBS可分為3型:術(shù)中發(fā)生CBS、術(shù)后早期CBS、術(shù)后遲發(fā)性CBS。術(shù)中CBS多由于晶狀體核較大而CCC相對較小,易發(fā)生于水分離與水分層時,晶狀體核阻塞CCC的開口,灌注液聚積在晶狀體囊袋內(nèi)引起,表現(xiàn)為前房變淺、眼壓升高,應(yīng)與暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血相鑒別;術(shù)后早期CBS多見于術(shù)后1~14 d內(nèi)[4],由于CCC的開口被人工晶狀體光學(xué)面阻塞,囊袋內(nèi)充滿透明液體,可能與術(shù)中囊袋內(nèi)粘彈劑清除不徹底有關(guān),往往伴有近視度增加、囊袋急劇膨脹、虹膜膨隆、前房變淺、甚至繼發(fā)瞳孔阻滯性青光眼;而術(shù)后遲發(fā)性CBS多見于術(shù)后2個月至8.5年,平均3.8年[3],人工晶狀體光學(xué)面阻塞CCC的開口,晶狀體囊袋皺縮、CCC邊緣前囊下晶狀體上皮細(xì)胞的增生、化生、纖維化進(jìn)一步加重 CCC 開口的阻塞,多伴有后發(fā)性白內(nèi)障,人工晶狀體與后囊膜之間間隙明顯增大,可被灰白色乳糜狀或半透明液體填充[5],由于囊袋膨脹,可出現(xiàn)人工晶狀體前移而產(chǎn)生的淺前房和近視性漂移,部分患者可發(fā)生繼發(fā)性閉角型青光眼[3]。CBS并非CCC和超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)的特有并發(fā)癥,用開罐式和信袋式截囊的白內(nèi)障囊外摘除及人工晶狀體植入術(shù)后,甚至Nd:YAG激光晶狀體后囊膜切開的不完整囊袋有時也會發(fā)生遲發(fā)性CBS,其共同特點(diǎn)是前囊膜邊緣機(jī)化并與人工晶狀體光學(xué)區(qū)或后囊膜黏連形成了完全或部分封閉的腔隙[6]。在治療方面[7],對于術(shù)中CBS應(yīng)及時發(fā)現(xiàn),盡快解除晶狀體核對CCC的阻塞,可選擇用沖洗針從輔助切口進(jìn)入前房,輕輕撥動晶狀體核,解除晶狀體核對撕囊口的阻塞,使密閉的囊腔與前房相通,做水分離時避免過快、過多地注入灌注液,保持晶狀體后部空間與前房相通,術(shù)中進(jìn)行CCC時,應(yīng)根據(jù)晶狀體核大小和人工晶狀體光學(xué)部直徑設(shè)計(jì)撕囊直徑大小,一般直徑以5.5~6.0 mm為佳;術(shù)后早期CBS的患者多有自愈傾向,可密切觀察病情變化,部分患者經(jīng)過散瞳、抗炎等保守治療后,晶狀體囊袋內(nèi)的液體可自行吸收,瞳孔阻滯可解除,眼壓可恢復(fù)正常[8],若保守治療失敗,如術(shù)前瞳孔能夠充分散大,應(yīng)首選Nd:YAG激光周邊前囊膜切開術(shù),對瞳孔散大不理想的患者應(yīng)選擇Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù),對眼壓控制不理想的患者可選擇前房沖洗術(shù);術(shù)后遲發(fā)性CBS的治療,首先考慮施行Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù),可解除CCC口的阻滯,并治療后發(fā)性白內(nèi)障,使后囊膜與人工晶狀體貼附,它損傷小、時間短、治療后恢復(fù)快,通常不會引起明顯的屈光改變和并發(fā)癥,激光后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者眼壓、前房反應(yīng)等情況,必要時及時給予處理,術(shù)后出現(xiàn)的玻璃體混濁加重,多在2周內(nèi)恢復(fù)[9],對于積液過厚或過于混濁、激光無法聚焦于后囊膜者,可選擇囊袋松解術(shù)及囊袋內(nèi)液體吸除術(shù)治療。
本例屬于術(shù)后遲發(fā)性CBS。CBS患者晶狀體囊袋內(nèi)液體中含有大量α晶狀體蛋白,不含γ球蛋白,提示該液體來源于晶狀體上皮細(xì)胞,而免疫反應(yīng)不參與發(fā)病[8],患者發(fā)病時眼部無刺激癥狀,起病隱匿[10]。主要癥狀為視力下降,是因?yàn)槿斯ぞ铙w與后囊膜之間被液體填充,導(dǎo)致晶狀體囊袋形成密閉的液性腔,引起了屈光度數(shù)的改變,并且隨著時間的發(fā)展,后囊膜中央光學(xué)區(qū)出現(xiàn)了輕度的混濁,經(jīng)過Nd:YAG激光治療后,切開了輕度混濁的后囊膜中央部分,解除了CCC開口的阻塞,引流了囊袋內(nèi)的液體,不僅使光學(xué)通路變得更加透明,并且使晶狀體后囊膜復(fù)位,改變了屈光狀態(tài),因此患者治療后患眼視力明顯提高。目前CBS的診斷主要是依靠裂隙燈顯微鏡下檢查,觀察前房、人工晶狀體位置、后囊等,此外UBM及眼前節(jié)OCT等對于CBS患者的檢查也具有一定優(yōu)勢,可輔助診斷[11]。今后在白內(nèi)障術(shù)后隨訪過程中,需提高認(rèn)識,若發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)屈光狀態(tài)的改變,同時有前房變淺,囊袋擴(kuò)張等,需警惕CBS的存在[12],做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,使患者早日獲得較好的術(shù)后視力。