楊天靜 蔣沁 沈軼

黃斑前膜是指在視網(wǎng)膜和玻璃體交界區(qū)形成的無血管纖維增殖膜，該增殖膜對(duì)視網(wǎng)膜表面的水平及垂直牽引可引起視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能的紊亂，進(jìn)而引發(fā)視物變形等視功能損害[1-3]。特發(fā)性黃斑前膜是在無明顯誘因，無糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等眼病的影響下形成的機(jī)化膜。該病好發(fā)于老年人，在70歲以上人群中其發(fā)病率可達(dá)15.1%。隨著人口老齡化的加劇，特發(fā)性黃斑前膜的患病率逐年攀升[4-5]。目前黃斑前膜尚無有效的治療藥物，玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)是該病的主要治療方式,但黃斑前膜聯(lián)合內(nèi)界膜剝除的療效尚存在爭(zhēng)議[6-8]。

光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)是視網(wǎng)膜影像檢查技術(shù)發(fā)展的里程碑，因其無創(chuàng)、可重復(fù)性、可分層檢測(cè)視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜血管等優(yōu)點(diǎn)[9]，近年來OCTA已成為眼底疾病、眼科神經(jīng)疾病的重要檢查手段[10-12]。黃斑區(qū)的血流供應(yīng)對(duì)維持視功能具有重要作用，本研究應(yīng)用OCTA的量化功能測(cè)量玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜及內(nèi)界膜剝除術(shù)后患眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness，CMT)、黃斑中心凹無血管區(qū)(foveal avascular zone,FAZ)面積及黃斑中心凹與旁中心凹淺層、深層視網(wǎng)膜微血管密度，旨在通過觀察術(shù)后不同時(shí)間段各參數(shù)變化的特點(diǎn)評(píng)估黃斑區(qū)血液供應(yīng)情況，對(duì)黃斑前膜的治療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性病例分析。選取2018年11月至2019年11月于我院就診且經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)確診的黃斑前膜患者26例26眼，其中男9例9眼、女17例17眼，患者年齡為49～82(64.9±8.9)歲。術(shù)前患眼均按Govetto等[13]制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行黃斑前膜分級(jí)，其中I級(jí)1眼，II級(jí)18眼，III級(jí)2眼，IV級(jí)5眼。該研究取得本院倫理委員會(huì)審批并獲得患者及家屬知情同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)視力在0.5以下或有嚴(yán)重視物變形等癥狀者；(2)眼底檢查見錫箔樣反光或灰白色半透明膜者；(3)OCT檢查見黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜高反射信號(hào)者；(4)同意本治療方案并能按計(jì)劃完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有角膜瘢痕、嚴(yán)重白內(nèi)障等屈光介質(zhì)混濁并影響眼底檢查者；(2)高度近視患者；(3)患有老年性黃斑變性、糖尿病黃斑水腫、黃斑裂孔、合并視網(wǎng)膜脫離、黃斑瘢痕、葡萄膜炎等可能導(dǎo)致黃斑形態(tài)結(jié)構(gòu)變化的其他眼部疾病的患者；(4)曾行眼底激光、眼內(nèi)注射或眼科手術(shù)者；(5)患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全或其他全身疾病不能耐受手術(shù)治療者。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法所有患者術(shù)眼均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、間接檢眼鏡、裂隙燈顯微鏡、散瞳后眼底檢查、OCT(德國(guó) Heidelberg公司)及OCTA(美國(guó)Optovue公司)檢查。采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表行BCVA檢查，轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(logMAR)視力進(jìn)行記錄。OCTA檢查時(shí)以黃斑中心凹為中心完成3 mm×3 mm范圍掃描，每次檢查至少掃描2次進(jìn)行合成，排除信號(hào)強(qiáng)度<7及黃斑中心凹未位于正中央的圖片。系統(tǒng)內(nèi)置軟件將黃斑區(qū)分為3個(gè)同心圓，中心凹區(qū)域定義為黃斑中心1 mm×1 mm的圓形區(qū)域，旁中心凹區(qū)域定義為外徑為3 mm、內(nèi)徑為1 mm的環(huán)形區(qū)域；該內(nèi)置軟件可自動(dòng)合成4張不同層面的OCTA圖像，即視網(wǎng)膜淺層微血管層(內(nèi)界膜與內(nèi)叢狀層后界面之間)、視網(wǎng)膜深層微血管層(內(nèi)叢狀層后界面與外叢狀層后界面之間)、視網(wǎng)膜外層及脈絡(luò)膜微血管層。軟件可自動(dòng)測(cè)定CMT(RPE層內(nèi)表面到黃斑中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)表面的垂直距離)、黃斑FAZ面積及黃斑中心凹與旁中心凹淺層、深層視網(wǎng)膜微血管密度值。

1.3.2 手術(shù)方法手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，在間接全視網(wǎng)膜鏡下行常規(guī)23 G三切口閉合式玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜及內(nèi)界膜剝除術(shù)。術(shù)中黃斑區(qū)注入吲哚菁綠(2.5 g·L-1)輔助染色辨認(rèn)，仔細(xì)剝除后極部上下血管弓范圍以內(nèi)的黃斑前膜及內(nèi)界膜。

1.3.3 隨訪時(shí)間與項(xiàng)目術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄術(shù)前及術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患眼BCVA，CMT，黃斑FAZ面積，黃斑中心凹與旁中心凹淺層、深層視網(wǎng)膜微血管密度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示?；佳坌g(shù)后不同時(shí)間各指標(biāo)與術(shù)前兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 視力情況術(shù)前患眼BCVA(logMAR)為0.69±0.28，術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月 BCVA(logMAR)分別為0.51±0.40、0.48±0.37、0.42±0.89、0.43±0.38、0.37±0.37,術(shù)后較術(shù)前均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)。

2.2 CMT變化術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患眼CMT分別為(401.04±63.53)μm、(408.49±58.94)μm、(406.67±63.75)μm、(378.80±38.93)μm和(384.72±37.11)μm，均顯著低于術(shù)前患眼的(458.14±82.13)μm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)。

2.3 黃斑FAZ面積變化術(shù)前患眼黃斑FAZ面積為(0.08±0.08)mm2，術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患眼黃斑FAZ面積分別為(0.09±0.09)mm2、(0.09±0.05)mm2、(0.11±0.08)mm2、(0.09±0.06)mm2、(0.11±0.08)mm2，患眼術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間黃斑FAZ面積相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.4 黃斑中心凹與旁中心凹淺層、深層視網(wǎng)膜微血管密度變化與術(shù)前相比，術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患眼黃斑中心凹淺層、旁中心凹淺層和旁中心凹深層視網(wǎng)膜微血管密度均無明顯變化(均為P>0.05)。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，黃斑中心凹深層視網(wǎng)膜微血管密度與術(shù)前相比均無明顯變化(均為P>0.05)；術(shù)后3 d，黃斑中心凹深層視網(wǎng)膜微血管密度從術(shù)前的(37.52±8.34)%升至(44.78±8.31)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間患眼不同區(qū)域淺層、深層視網(wǎng)膜微血管密度

3 討論

黃斑前膜是一種年齡相關(guān)性玻璃體黃斑交界區(qū)疾病，該纖維增殖膜對(duì)視網(wǎng)膜組織的牽拉作用易引起表層視網(wǎng)膜皺縮、扭曲，進(jìn)而導(dǎo)致血管移位。目前已有多種評(píng)估黃斑前膜的技術(shù)，其中OCTA能很好地顯示黃斑區(qū)的血流形態(tài)及血管密度。黃斑區(qū)是視覺最敏銳的部位，毛細(xì)血管是其組織代謝的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，因此觀察隨訪黃斑前膜患者術(shù)后黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)與微血管的動(dòng)態(tài)變化具有重要意義。雖然熒光素眼底血管造影可直接觀察黃斑區(qū)FAZ周圍毛細(xì)血管的損傷情況，反映視網(wǎng)膜內(nèi)屏障的功能，但無法做到完全定量，也不便隨訪，而OCTA卻具有無創(chuàng)、高效、高分辨率等優(yōu)點(diǎn)，可定量分析黃斑區(qū)血流情況且具有可重復(fù)性和一致性。

目前，玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)是黃斑前膜的主要治療方式，但是否需聯(lián)合內(nèi)界膜剝除仍存在爭(zhēng)議。既往研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜及內(nèi)界膜剝除術(shù)后3～12個(gè)月患眼BCVA較術(shù)前有明顯改善[2,14]，Kim等[15]長(zhǎng)期隨訪了52例行該手術(shù)的患者，隨訪時(shí)間為術(shù)后12～65個(gè)月不等，結(jié)果顯示患眼BCVA在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)開始改善并在術(shù)后12個(gè)月逐漸趨于穩(wěn)定。本研究中患眼BCVA的提高持續(xù)至術(shù)后6個(gè)月，證明玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜及內(nèi)界膜剝除術(shù)能較好地改善患眼視力。此外，本研究中患眼BCVA在術(shù)后3 d即開始恢復(fù)，說明玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜及內(nèi)界膜剝除術(shù)后視功能恢復(fù)較快，但因病例數(shù)較少且未與對(duì)側(cè)健眼對(duì)比，所得結(jié)論尚需進(jìn)一步研究與證實(shí)。

有研究報(bào)道，黃斑結(jié)構(gòu)在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)極少恢復(fù)正常[16]，Kumagai等[17]研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜及內(nèi)界膜剝除術(shù)后3年內(nèi)CMT持續(xù)下降。Spaide[18]回顧性分析了24例行玻璃體切割及黃斑前膜聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)的患者，隨訪時(shí)間為(33.1±29.2)個(gè)月；該研究認(rèn)為術(shù)后患眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前明顯變薄，但發(fā)生視網(wǎng)膜凹痕的頻率較高。其后的研究發(fā)現(xiàn)，盡管術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度明顯降低，但其恢復(fù)至正常水平的概率僅有4.8%[16,19]，表明術(shù)后黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)與重建是一個(gè)相對(duì)緩慢的過程。本研究患眼術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月CMT均較術(shù)前變薄且視力與術(shù)前相比明顯改善，說明玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜及內(nèi)界膜剝除術(shù)緩解了纖維膜對(duì)視網(wǎng)膜的牽引作用，減小了黃斑前膜對(duì)視網(wǎng)膜各層細(xì)胞的功能影響。

黃斑中心凹微脈管系統(tǒng)在中心凹邊緣形成一個(gè)拱環(huán)結(jié)構(gòu)，稱為FAZ。FAZ面積以及黃斑中心凹、旁中心凹淺層及深層視網(wǎng)膜微血管密度可用來反映黃斑區(qū)血管的完整性[20-21]。盡管已有眾多研究表明，在正常狀態(tài)或在黃斑裂孔、黃斑前膜、糖尿病視網(wǎng)膜病變等疾病狀態(tài)下黃斑FAZ面積與CMT呈負(fù)相關(guān)[22-23]，而本研究中患眼術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間黃斑FAZ面積相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一些學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)界膜對(duì)視網(wǎng)膜組織的作用為切線方向的離心作用，內(nèi)界膜剝除可能會(huì)引起視網(wǎng)膜組織內(nèi)收，致使FAZ邊界與其一起向心移動(dòng)，因此內(nèi)界膜剝除可能是FAZ面積無改變甚至減小的原因之一[24]。此外，黃斑FAZ面積與年齡、性別、黃斑中心凹深度及形態(tài)、眼軸長(zhǎng)度等多種因素具有相關(guān)性[25-27]。本研究并未排除此類影響因素，也可能是導(dǎo)致術(shù)后黃斑FAZ面積與術(shù)前相比無明顯差異的原因。

本研究結(jié)果顯示，患眼術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月黃斑中心凹淺層、旁中心凹淺層及旁中心凹深層視網(wǎng)膜微血管密度均無明顯變化。Li等[28]也發(fā)現(xiàn)玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜及內(nèi)界膜剝除術(shù)后，末次隨訪時(shí)術(shù)眼視網(wǎng)膜淺層、深層微血管密度與術(shù)前相比均無顯著差異，但他們并未評(píng)估術(shù)后短期內(nèi)微血管密度的變化。本研究中，患眼術(shù)后3 d黃斑中心凹深層視網(wǎng)膜微血管密度較術(shù)前明顯增高，淺層與術(shù)前相比無明顯變化，可能是由于視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管位置較深，位于中央動(dòng)脈血管系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，更易受視網(wǎng)膜內(nèi)層膠體滲透壓及組織靜水壓變化的影響，對(duì)手術(shù)中眼壓變化的耐受性較差，從而反應(yīng)性擴(kuò)張。

綜上所述，OCTA可對(duì)玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜及內(nèi)界膜剝除術(shù)治療黃斑前膜的療效進(jìn)行客觀評(píng)價(jià),玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜及內(nèi)界膜剝除術(shù)后患眼視網(wǎng)膜形覺功能恢復(fù)較快，而黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)及血流恢復(fù)緩慢。