劉文田，唐芳華，劉玉花，張 琳，史桂香

(1.河北省鹽山縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 鹽山 061300；2.河北省高碑店市醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 高碑店 074000)

傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)是由EB病毒(epstein-barrvirus，EBV)、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、支原體等多種病原菌感染引起的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性疾病[1]，其中EBV是IM最常見的致病菌，在人群普遍易感，兒童EBV感染所致IM是EBV感染的常見臨床形式，以發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、外周血異型淋巴細(xì)胞增多為特征。EBV作為一種嗜人外周血B淋巴細(xì)胞DNA病毒，近年來其導(dǎo)致的相關(guān)血液系統(tǒng)惡性疾病逐漸引起醫(yī)學(xué)界關(guān)注[2]。但是 IM早期癥狀不典型、輕重不一，部分患兒無特異性血液學(xué)表現(xiàn)，為了早期區(qū)別其他感染性疾病，本研究擬探討血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)在EBV相關(guān)IM診斷的價(jià)值。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2016年2月—2019年10月鹽山縣人民醫(yī)院收治的EBV相關(guān)IM患兒201例為感染組，另選擇同期于此院保健門診體檢的200例健康兒童為對照組。感染組男性103例，女性98例，年齡2～5歲，平均(3.26±0.15)歲，對照組男性112例，女性88例，年齡2～6歲，平均(3.24±0.29)歲，兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得鹽山縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意且簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中IM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②EBV特異性抗體陽性；③住院接受治療；④入院前未使用抗感染、免疫抑制劑等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診肺炎、扁桃體炎、咽峽炎等其它類型感染；②巨細(xì)胞病毒、腺病毒、支原體等其它病原菌引起的IM；③合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等。

1.2標(biāo)本采集和處理 所有患兒入院24 h內(nèi)收集空腹靜脈血3～5 mL(對照組不限制時(shí)間)，抗凝標(biāo)本注入乙二胺四乙酸抗凝試管充分混勻后送檢。血清學(xué)標(biāo)本注入離心管，置于TDZ4-WS低速自動(dòng)平衡離心機(jī)(長沙湘智離心機(jī)儀器有限公司)4 ℃ 3 000 r/min離心15 min(離心半徑10 cm)，取血清保存于-80 ℃超低溫冰箱(Thermo Fisher公司)，48 h內(nèi)完成檢測。

1.3檢測方法 意大利全自動(dòng)酶免分析儀BIOBASE2000運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定TNF-α水平，試劑盒購自北京健乃喜生物技術(shù)有限公司。錦瑞全自動(dòng)特定蛋白分析儀PA300運(yùn)用免疫散射比濁法測定SAA水平，試劑盒購自深圳錦瑞公司。雅培Aeroset全自動(dòng)生化分析儀采用過氧化酶法檢測ADA水平，試劑盒購自寧波美康科技有限公司。西門子ADVIA2120全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，人工計(jì)數(shù)異型淋巴細(xì)胞。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)指標(biāo)采用雅培Aeroset全自動(dòng)生化分析儀檢測。感染組采用PCR熒光探針擴(kuò)增檢測技術(shù)檢測EBV-DNA拷貝數(shù)，以×103拷貝/mL為單位。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。EBV相關(guān)IM患兒血清TNF-α、SAA、ADA水平與血常規(guī)、生化指標(biāo)、異型淋巴細(xì)胞、EBV-DNA之間相關(guān)性用Pearson相關(guān)系數(shù)描述，受試者工作特征曲線(receiver operator characteristics curve，ROC)分析TNF-α、SAA、ADA診斷EBV相關(guān)IM的價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 感染組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞占比、淋巴細(xì)胞占比、異型淋巴細(xì)胞占比、ALT和AST水平高于對照組(P<0.05)，見表1。感染組EBV-DNA>1 000×103拷貝/mL 82例，<1 000×103拷貝/mL 119例。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

2.2兩組血清TNF-α、SAA、ADA水平比較 感染組血清TNF-α、SAA、ADA水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3相關(guān)性分析 感染組患兒血清TNF-α、SAA、ADA水平均與淋巴細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞、EBV-DNA、ALT呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、AST無明顯相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組血清TNF-α、SAA、ADA水平差異比較Table 2 Comparison differences in serum levels of TNF-α,SAA and ADA between two groups

表3 血清TNF-α、SAA、ADA水平與白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞、EBV-DNA、ALT、AST相關(guān)性分析Table 3 Correlation between serum TNF-α, SAA and ADA levels and leukocyte, neutrophil, lymphocyte, heteromorphic lymphocyte, EBV-DNA, ALT and AST

2.4TNF-α、SAA、ADA診斷EBV相關(guān)IM效能分析 ROC分析TNF-α、SAA、ADA診斷EBV相關(guān)IM的最佳截?cái)嘀捣謩e為5.12 μg/L、97.26 mg/L、30.21 U/L，TNF-α、SAA、ADA、TNF-α+SAA+ADA診斷EBV相關(guān)IM的曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.752、0.787、0.788、0.931，見表4。

表4 TNF-α、SAA、ADA診斷EBV相關(guān)IM效能分析Table 4 Diagnostic efficacy of TNF-α, SAA and ADA in EBV-related IM

3 討 論

EBV入侵人體后可引起IM、鼻咽癌、淋巴瘤等臨床疾病，其中IM是兒童EBV感染的主要表現(xiàn)，發(fā)病高峰在學(xué)齡前期，多數(shù)患兒無或僅有輕度咽炎和上呼吸道感染癥狀，少數(shù)患兒可出現(xiàn)血小板減少性紫癜、溶血性貧血、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)表現(xiàn)，腦炎、視神經(jīng)炎、突發(fā)性耳聾等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，以及心肌炎、肺炎、喉頭水腫、呼吸道梗阻等并發(fā)癥[4-6]。早期發(fā)現(xiàn)、診治和預(yù)防是治療EBV相關(guān)IM嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵，但是該病早期隱匿，癥狀多樣復(fù)雜，易漏診和誤診。目前EBV相關(guān)診斷主要依靠臨床癥狀，異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、EBV相關(guān)抗體檢測、EBV-DNA等，但是在感染早期，免疫系統(tǒng)尚未能及時(shí)產(chǎn)生抗體，由于兒童免疫力低下，感染早期EBV相關(guān)抗體陽性率低[7]。異型淋巴細(xì)胞是診斷IM的指標(biāo)之一，但是該檢測需人工計(jì)數(shù)，結(jié)果受操作者主觀因素影響，且異型淋巴細(xì)胞升高在感染3 d左右達(dá)高峰，因此部分患兒感染早期異型淋巴細(xì)胞未能達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)[8]。EBV-DNA檢測過程繁瑣，不利于早期診斷。探討與EBV相關(guān)IM的血清學(xué)指標(biāo)對臨床早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷具有重要意義。

TNF-α是具有多種生物學(xué)作用的多肽調(diào)節(jié)因子，主要由活化單核-巨噬細(xì)胞分泌，參與神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)，在感染、組織損傷、腫瘤增殖轉(zhuǎn)移、慢性心腦血管疾病、創(chuàng)傷愈合等多種病理過程中扮演重要角色[9]。EBV誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生以白細(xì)胞介素10、TNF-α和精氨酸酶1基因表達(dá)，調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞增殖性疾病[10]，EBV可刺激刺激單核細(xì)胞分泌TNF-α參與組織損傷和感染并發(fā)癥發(fā)生[11]。在EBV感染的口咽鱗狀細(xì)胞癌患者中，其血清TNF-α水平明顯升高[12]。本研究結(jié)果顯示，EBV相關(guān)IM患兒血清TNF-α水平明顯升高，TNF-α水平與異性淋巴細(xì)胞占比、EBV-DNA拷貝數(shù)以及ALT均有顯著相關(guān)性，說明TNF-α可敏感反映EBV相關(guān)IM患兒感染嚴(yán)重程度以及肝功能受損程度。TNF-α在EBV相關(guān)IM患兒升高的原因?yàn)镋BV感染后，病毒刺激患兒體內(nèi)產(chǎn)生大量TNF-α，TNF-α介導(dǎo)核因子κB信號通路激活，誘導(dǎo)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，加重患兒感染程度。

SAA是病毒和細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，在IL-6、IL-1、TNF-α刺激下，由肝臟中激活的巨噬細(xì)胞和纖維母細(xì)胞合成[13]。SAA濃度在急性感染最初的3～6 h內(nèi)可迅速增加1 000倍，于感染第3天達(dá)到峰值[14]。在細(xì)菌感染中，SAA血清濃度可達(dá)2 000 mg/L，與C反應(yīng)蛋白水平平行增加，在病毒感染中，C反應(yīng)蛋白的變化范圍較窄,，而SAA在病毒感染早期可出現(xiàn)明顯升高，對建立早期診斷、監(jiān)測病情嚴(yán)重程度和病情演變具有重要價(jià)值[15]。本研究發(fā)現(xiàn)EBV感染早期患兒SAA即開始出現(xiàn)明顯升高，SAA水平與EBV相關(guān)IM診斷相關(guān)指標(biāo)、肝功能損傷均中度相關(guān)性，說明SAA的升高有助于EBV感染導(dǎo)致的單核細(xì)胞增多癥，以及患兒早期肝功能損傷。Todorov等[16]在報(bào)道中也指出與C反應(yīng)蛋白比較，SAA在RBV相關(guān)IM患兒中水平升高更為明顯，SAA測定對監(jiān)測嚴(yán)重、復(fù)雜的IM有一定價(jià)值。

ADA是核酸代謝過程中的關(guān)鍵酶，廣泛分布于胸腺、脾和淋巴組織等各組織中，與淋巴細(xì)胞增殖和細(xì)胞免疫活性有關(guān)，被認(rèn)為是細(xì)胞免疫的敏感指標(biāo)[17]。外周血中ADA主要由紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞合成，其活性與淋巴細(xì)胞分化、活化有關(guān)，參與淋巴細(xì)胞增殖、分化和成熟，是淋巴細(xì)胞活化的標(biāo)志物[18]。本研究結(jié)果顯示，EBV感染患兒中血清ADA明顯升高，EBV感染患兒血清ADA水平增高的原因?yàn)?，EBV入侵血液系統(tǒng)產(chǎn)生病毒血癥，與T淋巴細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞的EBV受體結(jié)合，引起T淋巴細(xì)胞激活、變形，產(chǎn)生異型淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致異型淋巴細(xì)胞占比增高，異型淋巴細(xì)胞凋亡后釋放大量ADA，進(jìn)一步增加ADA活性，導(dǎo)致血清ADA水平升高，形成惡性循環(huán)[19-20]。本研究ADA水平與EBV-DNA和異型淋巴細(xì)胞占比呈高度正相關(guān)，這在一方面解釋了EBV相關(guān)IM患兒血清ADA水平升高的原因，另一方面在一定程度上闡述了ADA參與IM發(fā)病的機(jī)制，提示ADA可反映EBV相關(guān)IM患兒感染程度，可能作為EBV相關(guān)IM診斷的敏感指標(biāo)。

本研究ROC分析結(jié)果顯示TNF-α、SAA、ADA診斷EBV相關(guān)IM具有一定價(jià)值，AUC分別為0.752、0.787、0.788，聯(lián)合TNF-α、SAA、ADA可為臨床確診EBV相關(guān)IM提供更豐富、準(zhǔn)確的信息，聯(lián)合診斷將AUC擴(kuò)大至0.931，敏感度和特異度提高至90%以上，提示對于臨床癥狀不典型，但伴血清TNF-α、SAA、ADA升高的EBV感染患兒，其罹患IM可能性較大，臨床可結(jié)合血常規(guī)和生化檢查作出明確診斷，為早期對癥治療贏得時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，EBV相關(guān)IM患兒入院就診時(shí)可出現(xiàn)ALT、AST升高，提示患兒在入院早期即可出現(xiàn)肝功能損傷，臨床在抗病毒治療同時(shí)應(yīng)積極給予保肝藥物治療，預(yù)防肝功能惡化。

綜上所述，EBV相關(guān)IM患兒血清TNF-α、SAA、ADA水平明顯升高，其水平與異型淋巴細(xì)胞、EBV-DNA拷貝數(shù)、肝功能具有密切相關(guān)性。監(jiān)測血清TNF-α、SAA、ADA水平可為EBV相關(guān)IM診斷提供有效參考。