彭 毅，王福剛，丁慶民

(1.河北省石家莊市人民醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省保定市第二中心醫(yī)院麻醉科，河北 保定 072750)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是病變關(guān)節(jié)經(jīng)人工假體取代的一種療法，可有效重建患髖關(guān)節(jié)功能，提高受術(shù)者生活質(zhì)量[1]。但該手術(shù)具有創(chuàng)傷性，術(shù)中會對患者造成較為嚴重的創(chuàng)傷，從而容易出現(xiàn)多種手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。麻醉方式是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)順利進行的重要環(huán)節(jié)，多項臨床研究顯示，不同麻醉方式對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)指標、應(yīng)激反應(yīng)均能產(chǎn)生不同程度影響，所以選取合適的手術(shù)麻醉方式有利于保證手術(shù)順利進行及患者術(shù)后恢復(fù)[2]。傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常采用全憑靜脈全身麻醉，但單純?nèi)珣{靜脈全身麻醉不能滿足臨床所有需求，有研究發(fā)現(xiàn)單純?nèi)珣{靜脈全身麻醉具有術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)明顯、血流動力學(xué)指標波動大、術(shù)后蘇醒欠佳等不足，從而加大了手術(shù)的難度[3]。故此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方法的選擇是目前臨床骨科研究的焦點之一。近期腰椎旁神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于臨床骨科手術(shù)麻醉，有研究顯示，椎旁注射麻醉藥物可阻滯神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，達到良好麻醉效果，且應(yīng)用安全性良好[4]?；诖?，本研究旨在觀察腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈全身麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后蘇醒的影響。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年8月河北省石家莊市人民醫(yī)院收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者115例。根據(jù)手術(shù)麻醉方法不同分為觀察組60例和對照組55例。2組性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、美國麻醉協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、發(fā)病部位、手術(shù)疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2納入標準和排除標準 納入標準：①具有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療適應(yīng)證[5]；②初次單側(cè)手術(shù)；③年齡28～68歲、性別不限；④無精神疾病史、無溝通交流障礙；⑤患者及家屬簽署知情同意書；⑥臨床資料完整。排除標準：①治療前1個月有糖皮質(zhì)激素、抗生素治療史；②有嚴重心、肝、腎疾??；③有精神疾病史；④合并髖關(guān)節(jié)感染或結(jié)核；⑤對本研究使用的麻醉藥物過敏；⑥臨床資料欠缺。

1.3麻醉方法 觀察組采用腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈全身麻醉。術(shù)前給予地西泮10 mg口服、阿托品0.5 mg肌肉注射，入手術(shù)室后開放靜脈通道、常規(guī)消毒鋪巾，監(jiān)測各項生命體征并維持平穩(wěn)。先行腰椎旁神經(jīng)阻滯，患者取屈膝側(cè)臥、患肢向上，在超聲引導(dǎo)下以腰椎第2、3棘突上緣旁約3 cm處為穿刺點選取22號穿刺針垂直刺入，略向?qū)?cè)推進至觸及橫突、回抽無血、腦脊液后，注入0.5%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20052690)10 mL+1%利多卡因(中國大冢制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20065388)10 mL，完畢后開始全憑靜脈全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20143222)0.07 mg/kg+依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H32022992)0.2～0.3 mg/kg+芬太尼(國藥集團工業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20123297)5～6 μg/kg+維庫溴銨(南京新百藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20067267)0.15 mg/kg，氣管插管機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中泵注瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，術(shù)畢前30 min停用維庫溴銨，術(shù)畢前5 min停用瑞芬太尼、丙泊酚，術(shù)后轉(zhuǎn)康復(fù)病房觀察30 min至患者蘇醒。對照組僅給予全憑靜脈全身麻醉，方法同觀察組。

1.4觀察指標 ①比較2組血流動力學(xué)指標，于麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、術(shù)畢(T3)時比較2組平均動脈壓、心率。②比較2組應(yīng)激反應(yīng)指標，于T0、T1、T2、T3時抽取上臂靜脈血4 mL置入無菌試管中，分離血清(3 000 r/min，10 min)后采用高效液相色譜法檢測去甲腎上腺素和腎上腺素水平，試劑盒購自通蔚試劑(上海)有限公司。③比較2組蘇醒時間及清醒鎮(zhèn)靜效果：采用警覺/鎮(zhèn)靜評分評估術(shù)后喚醒期間清醒鎮(zhèn)靜效果，評價標準，5分：正常語調(diào)呼喚反應(yīng)迅速；4分：正常語調(diào)呼喚反應(yīng)遲緩；3分：對正常語調(diào)呼喚無反應(yīng)，需大聲或反復(fù)呼喚才能有反應(yīng)；2分：對聲音呼喚無反應(yīng)，輕度搖晃肩部才能有反應(yīng)；1分：聲音呼喚及輕度搖晃肩部均無反應(yīng)；0分：對擠捏斜方肌等刺激均無反應(yīng)[6]。④比較2組手術(shù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括血壓升高、嗆咳、心動過速、躁動等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗和重復(fù)測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組血流動力學(xué)指標比較 觀察組平均動脈壓、心率變化不明顯，對照組平均動脈壓、心率均呈先升高后降低趨勢，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.22組應(yīng)激反應(yīng)指標比較 2組去甲腎上腺素、腎上腺素水平均呈升高趨勢，觀察組去甲腎上腺素、腎上腺素水平變化幅度小于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組血流動力學(xué)指標比較 Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between two groups

表3 2組應(yīng)激反應(yīng)指標比較 Table 3 Comparison of perioperative stress response indexes between two groups

2.32組蘇醒時間及清醒鎮(zhèn)靜效果比較 觀察組蘇醒時間明顯短于對照組，術(shù)后喚醒時警覺/鎮(zhèn)靜評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 2組蘇醒時間及清醒鎮(zhèn)靜效果比較Table 4 Comparison of awakening time and conscious sedation effect between two groups

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組手術(shù)期間總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組手術(shù)期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 Table 5 Comparison of adverse reactions during operation between two groups (例數(shù)，%)

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨頸骨折、骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等關(guān)節(jié)疾病常采用外科治療方法，可有效緩解患髖關(guān)節(jié)疼痛、矯正患髖畸形、恢復(fù)和(或)改善患髖正常功能。但該手術(shù)操作過程復(fù)雜，術(shù)中會對患者造成一定程度創(chuàng)傷，從而引起一系列應(yīng)激反應(yīng)[7]。陳立成等[8]研究指出，機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)會因手術(shù)創(chuàng)傷變得紊亂，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血流速度變緩，從而引發(fā)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)。所以選取合適的手術(shù)麻醉方式有利于保證手術(shù)的順利進行及術(shù)后恢復(fù)。

目前，由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷性較大，單純?nèi)珣{靜脈全身麻醉不能滿足目前臨床麻醉需求。Kapila等[9]研究發(fā)現(xiàn)，單純?nèi)珣{靜脈全身麻醉術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)明顯，血流動力學(xué)波動較大，患者術(shù)后蘇醒欠佳等，因而增加了手術(shù)難度。近來腰椎旁神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)麻醉。有研究以腰椎旁第2、3棘突上緣約3 cm處為穿刺點穿刺并注入麻醉藥物，神經(jīng)沖動傳導(dǎo)被有效抑制從而達到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的[10]。相關(guān)研究顯示，腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈全身麻醉可有效阻斷神經(jīng)刺激傳入而發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，有利于手術(shù)順利完成及患者術(shù)后康復(fù)[11]。故此本研究旨在觀察腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈全身麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后蘇醒的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組平均動脈壓、心率變化不明顯；對照組平均動脈壓、心率呈先升高后降低趨勢，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示，因腰椎旁神經(jīng)阻滯使得股骨周圍神經(jīng)沖動傳導(dǎo)阻滯達到麻醉作用，再給予全憑靜脈全身麻醉可增強麻醉效果，進而能利于患者手術(shù)期間血流動力學(xué)指標的穩(wěn)定，與Bustos等[12]的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，2組去甲腎上腺素、腎上腺素水平均呈升高趨勢，觀察組變化幅度小于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與Fujihara等[13]的研究結(jié)果基本相同。表明腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈全身麻醉可有效緩解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，這可能是因腰椎旁麻醉能有效阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，使得腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌生長激素、抗利尿激素、胰高血糖素受到抑制，從而抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)分泌兒茶酚胺，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度。

本研結(jié)果顯示，觀察組蘇醒時間明顯短于對照組，術(shù)后喚醒時警覺/鎮(zhèn)靜評分低于對照組；2組手術(shù)期間總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與周曉雪等[14]、段君生[15]研究結(jié)果基本相同。提示腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈全身麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉，患者術(shù)后蘇醒快，蘇醒質(zhì)量較好，并未增加手術(shù)期間不良反應(yīng)發(fā)生。但本研究仍存有不足之處，如樣本量較少不足以代表所有病患情況、腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈全身麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)指標、應(yīng)激反應(yīng)影響的具體作用機制等，還有待今后大樣本量進一步研究。

綜上所述，相較于單純?nèi)珣{靜脈全身麻醉，腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈全身麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效防止血流動力學(xué)指標波動，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度，術(shù)后蘇醒快，術(shù)后蘇醒質(zhì)量佳，且未增加手術(shù)期間不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。