姚毓筠，蘇慶紅

(1.廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 梧州 543002；2.廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣西 梧州 543002)

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的常見手術(shù)方式，是挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段，適用于難產(chǎn)和產(chǎn)科合并癥患者，如巨大兒、多胞胎、胎位不正、瘢痕子宮等情形[1-3]。隨著手術(shù)知識(shí)、手術(shù)方式、手術(shù)材料的改進(jìn)和控制感染等措施的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)指數(shù)不斷增加。擇期剖宮產(chǎn)是指尚未臨產(chǎn)，可以選擇日期的剖宮產(chǎn)，擇期剖宮產(chǎn)能有效降低孕婦精神壓力[4]。但由于剖宮產(chǎn)較順產(chǎn)所需住院時(shí)間更長、醫(yī)療物資消耗更多，且患者在圍術(shù)期易引發(fā)并發(fā)癥，因此提高醫(yī)療資源利用率，重視圍術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要[5]?？焖倏祻?fù)(enhanced recovery after surgery, ERAS)策略是指采取一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期護(hù)理優(yōu)化措施，旨在減少患者心理生理應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到早期康復(fù)的目的[6]。有研究表明，ERAS應(yīng)用于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期護(hù)理具有顯著效果，值得臨床推廣[7]。本研究旨在探究ERAS在擇期剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的應(yīng)用效果，以期為規(guī)范提供價(jià)值性參考，報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2019年1月—2020年8月本院收治的擇期剖宮產(chǎn)患者220例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，每組110例。兩組一般資料相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 General information of patients between two groups

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)我院行擇期剖宮產(chǎn)患者；②無凝血功能障礙患者；③患者可正常溝通，聽力與理解能力正常；④ 孕周≥37周足月妊娠產(chǎn)婦，胎兒存活或有擇期剖宮產(chǎn)指征，如疤痕子宮、雙胎、臀位等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腎功能障礙者；②嚴(yán)重妊娠合并癥和并發(fā)癥者；③臨床資料不完整患者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)康復(fù)模式：常規(guī)術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h；術(shù)中常規(guī)補(bǔ)充生理量，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液3～4 d，術(shù)后腸胃功能恢復(fù)后適量進(jìn)食清流質(zhì)食物、肛門首次排氣后進(jìn)食半流質(zhì)食物，術(shù)后24 h后拔除尿管。術(shù)中麻醉多用腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉、腰麻。阿片類藥物使用：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)和芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076)；術(shù)中止吐藥物使用昂丹司瓊(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060195)、格拉司瓊(國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041206)、托烷司瓊(瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060460)；術(shù)后鎮(zhèn)痛采用靜脈用自控陣痛(泵)、硬膜外自控鎮(zhèn)痛。

研究組通過ERAS理念采用一系列優(yōu)化處理措施。①術(shù)前宣教：術(shù)前1 d進(jìn)入病房談話，告知ERAS所需步驟、處理流程、預(yù)期目的；進(jìn)行健康教育，告知術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉方式及康復(fù)要求，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，保持良好心態(tài)接受治療，減少不良應(yīng)激，增加信心。②術(shù)前飲食：術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)食物，腸胃功能正?；颊咝g(shù)前2 h飲用適量清飲料不超過300 mL。③術(shù)中保暖：使用預(yù)保暖、保溫毯進(jìn)行術(shù)中保暖準(zhǔn)備。④術(shù)中麻醉：麻醉方式采用腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉、硬外麻或者椎管內(nèi)麻復(fù)合靜脈全麻，盡量少用阿片類鎮(zhèn)痛藥，防止麻醉過深。術(shù)中傷口可使用局麻藥物，羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司 國藥準(zhǔn)字H20103636 )。術(shù)中止吐藥物使用昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊。⑤術(shù)中補(bǔ)液：控制術(shù)中補(bǔ)液量。⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后48 h內(nèi)持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛，可采用多模式鎮(zhèn)痛，非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈患者自控鎮(zhèn)痛泵、肌肉注射雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因等。⑦術(shù)后補(bǔ)液：減少術(shù)后補(bǔ)液時(shí)間，輸至術(shù)后1～2 d，圍術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。⑧術(shù)后6 h拔除尿管，進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，術(shù)后6 h下床可進(jìn)行早期活動(dòng)，鍛煉期間可請(qǐng)患者家屬協(xié)助進(jìn)行鍛煉。⑨術(shù)后飲食：術(shù)后咀嚼口香糖，術(shù)后2 h飲用碳水化合物清飲料或者12.5%碳水化合物飲料不超過200 mL，根據(jù)患者腸胃耐受量增減進(jìn)食次數(shù)和進(jìn)食量，術(shù)后肛門排氣后開始進(jìn)食半流質(zhì)食物，少量多餐，術(shù)后24 h普食。

1.4觀察指標(biāo) 按數(shù)字分級(jí)法進(jìn)行疼痛程度評(píng)估：記錄患者手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d、2 d的疼痛情況，其中為0表示無痛；4表示平臥間隙疼，開始影響生活，10表示疼痛程度最高。一般認(rèn)為，輕度疼痛為1～3；中度疼痛為4～6；重度疼痛為7～10。

首次排氣時(shí)間、排尿時(shí)間評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)護(hù)人員于患者術(shù)畢回到病房后2 h開始詢問患者排氣情況，1次/h。術(shù)后6 h拔尿后詢問排尿時(shí)間。告知患者、家屬及陪護(hù)人員，關(guān)注排氣/排尿情況，記錄首次排氣/尿時(shí)間點(diǎn)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員記錄好時(shí)間及相應(yīng)情況，術(shù)畢至此時(shí)的間隔時(shí)間為首次排氣/尿時(shí)間[8]。

術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后住院時(shí)間：并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血，腹脹、腸梗阻、尿潴留、產(chǎn)褥感染等，術(shù)后住院時(shí)間以手術(shù)結(jié)束后至辦理出院當(dāng)天為止。

經(jīng)文獻(xiàn)查閱，醫(yī)院制定滿意程度問卷，讓患者或家屬在辦理出院時(shí)對(duì)整個(gè)住院期間的滿意情況進(jìn)行評(píng)判，分共有很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個(gè)級(jí)別。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后后不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度比較 兩組術(shù)后2 d疼痛程度較術(shù)后1 d均有所緩解，時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間和組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組排尿時(shí)間及腸胃功恢復(fù)情況比較 研究組在排尿時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間情況比較 研究組在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4兩組滿意度比較 研究組滿意度上優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度比較Table 2 Comparison of pain at different time points between two groups

表3 兩組排尿時(shí)間及腸胃功能恢復(fù)情況比較Table 3 Comparison of urination time and gastrointestinal function recovery between two groups

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間情況比較Table 4 Comparison of postoperative complications and length of hospital stay between two groups

表5 兩組滿意度比較Table 5 Comparison of satisfaction between two groups (n=110，例數(shù)，%)

3 討 論

ERAS是指運(yùn)用多種護(hù)理模式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，減低手術(shù)應(yīng)激，緩解疼痛，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[9]。其模式表現(xiàn)有多種，①多種鎮(zhèn)痛方式；②術(shù)前：健康宣傳，飲食調(diào)控；預(yù)防性使用抗菌素，不常規(guī)胃管；③術(shù)中預(yù)防低溫，限制液體輸入，不置引流管；④術(shù)后早期尿管拔除，早期下床活動(dòng)，進(jìn)食把控。其目的在于減少圍術(shù)期刺激，降低應(yīng)激反應(yīng)，加快康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。有研究表明，對(duì)擇期剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后干預(yù)護(hù)理，能增加患者安全感，減輕焦慮，促進(jìn)術(shù)中體征平穩(wěn)，降低風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后2 d疼痛程度較術(shù)后1 d均有所緩解，時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間和組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與Teigen[11]研究相符。研究組在排尿時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間少于對(duì)照組，提示ERAS組術(shù)后腸胃功能恢復(fù)更快；研究組在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，提示ERAS組術(shù)后并發(fā)癥更少，恢復(fù)速度更快。分析傳統(tǒng)擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)慢原因有以下幾點(diǎn)：①產(chǎn)婦抵抗力低，易并發(fā)感染及其他并發(fā)癥狀；②術(shù)后臥床時(shí)間過長，使腸胃蠕動(dòng)變慢，導(dǎo)致腸內(nèi)微生物繁衍，引發(fā)脹氣和靜脈血栓等并發(fā)癥；③傷口疼痛阻礙患者進(jìn)行早期活動(dòng)，ERAS組對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，合理鎮(zhèn)痛并鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期活動(dòng)，有利于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加快恢復(fù)速度；④ERAS組對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，緩解患者緊張心情，減少術(shù)后并發(fā)癥，且早期拔出尿管、術(shù)中保溫補(bǔ)液措施使術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)降低[12-13]。既往研究提出，術(shù)后長期臥床易導(dǎo)致肌肉強(qiáng)度變?nèi)?，且下肢靜脈回流速度減慢，易加重靜脈血栓形成[14]，本研究與其觀點(diǎn)一致。研究組很滿意與滿意多于對(duì)照組，提示ERAS組患者滿意度更高，可能由于ERAS組術(shù)后并發(fā)癥少，康復(fù)速度快，且術(shù)前宣教使患者對(duì)整體流程有所了解，增加患者信心，減少術(shù)前應(yīng)激情緒[15]。有研究表明，ERAS理念運(yùn)用于剖宮產(chǎn)能有效緩解患者的心理焦慮與身體不適，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，能避免下肢血栓發(fā)生，縮短康復(fù)時(shí)間，本研究與其結(jié)論一致[16]。

綜上所述，ERAS運(yùn)用于擇期剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期能促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后恢復(fù)，提高患者滿意程度，值得臨床推廣。