余 敏

(湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂是最常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，由于前交叉韌帶功能喪失將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及功能障礙，進(jìn)一步發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎等。臨床對(duì)于年輕患者來說，基本都是采取手術(shù)重建方法來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能。已經(jīng)有很多研究發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶重建術(shù)用于治療年輕、運(yùn)動(dòng)活躍的患者，能獲得滿意的治療效果[1-2]?，F(xiàn)在全民運(yùn)動(dòng)及健身運(yùn)動(dòng)的興起，越來越多的老年患者加入到運(yùn)動(dòng)的行列中來，因此出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的情況較前有明顯增多趨勢(shì)，其中前交叉韌帶斷裂并不少見[3]。但對(duì)于老年患者，尤其是55歲以上患者，是否需要同樣采取手術(shù)重建韌帶、手術(shù)能否給患者帶來有價(jià)值的治療效果，尚沒有統(tǒng)一結(jié)論。本研究回顧性研究55歲以上交叉韌帶斷裂患者的治療效果，對(duì)比老年患者進(jìn)行交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，明確老年患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能是否滿意，是否能獲益于手術(shù)。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2016年7月—2019年6月長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院接受非手術(shù)治療的交叉韌帶斷裂患者以及前交叉韌帶單束重建手術(shù)的患者各40例進(jìn)行回顧性分析，所有病例均為55歲以上患者，且對(duì)于既往有膝關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史、多發(fā)韌帶損傷以及骨關(guān)節(jié)病Kellgren-Lawrence分級(jí)>Ⅲ級(jí)者予以排除。非手術(shù)治療組男性21例，女性19例，年齡56～64歲，平均(60.8±2.5)歲，患側(cè)為左側(cè)者21例，右側(cè)19 例；手術(shù)治療組男性22例，女性18例，年齡55～63歲，平均(60.2±2.1)歲，患側(cè)為左側(cè)者23例，右側(cè)者17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者均為同組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，患者取仰臥位，椎管內(nèi)麻醉，均采取自體腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶。首先予以關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理并探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)具體情況，明確前交叉韌帶及關(guān)節(jié)軟骨損傷情況，取同側(cè)腘繩肌腱重建前交叉韌帶。股骨端使用EndoButton固定，脛骨端使用可吸收擠壓螺釘。屈膝30 °拉緊移植物并后推脛骨位固定。術(shù)后予膝關(guān)節(jié)外固定支具制動(dòng)保護(hù)，術(shù)后第1天即開始行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮功能鍛煉及踝泵活動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后1周開始膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能鍛煉，屈曲至90 °，同時(shí)加強(qiáng)股四頭肌力量恢復(fù)鍛煉。術(shù)后6周去除支具，自由行走。非手術(shù)治療組均給予膝關(guān)節(jié)支具固定保護(hù)6周，康復(fù)方案基本同手術(shù)治療組。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組受傷前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分和Tegner評(píng)分，并對(duì)比分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間6個(gè)月(3～10個(gè)月)。手術(shù)治療組傷口愈合良好，膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，術(shù)后早期較常出現(xiàn)股四頭肌萎縮現(xiàn)象，經(jīng)過積極康復(fù)鍛煉肌肉力量均回復(fù)正常。受傷前，兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12周，手術(shù)治療組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較受傷前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，非手術(shù)治療組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于受傷前，且低于手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 分)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂是常見的運(yùn)動(dòng)損傷，好發(fā)于年輕及運(yùn)動(dòng)活躍人群。普遍認(rèn)為對(duì)于年輕患者而言，自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶能獲得滿意的治療效果，使患者恢復(fù)至正常的運(yùn)動(dòng)水平，較非手術(shù)治療而言能獲得更好的治療效果。因此對(duì)年輕患者基本都選擇手術(shù)重建前交叉韌帶。但對(duì)于老年患者是否需要進(jìn)行同樣的手術(shù)治療則沒有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。有觀點(diǎn)認(rèn)為由于老年患者本身存在不同程度骨關(guān)節(jié)炎病變、術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)纖維化、活動(dòng)范圍受限等并發(fā)癥導(dǎo)致效果不理想，加之老年患者對(duì)運(yùn)動(dòng)要求降低，因而往往采取非手術(shù)治療。還有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于年齡<30歲的年輕患者在接受自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶重建術(shù)后1年內(nèi)的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較年齡較大的患者會(huì)更滿意[4]。但此研究并沒有對(duì)比分析同組患者受傷前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)分，存在一定的局限性。早期也有研究提出對(duì)老年患者前交叉韌帶損傷采取非手術(shù)治療可以取得良好效果[5]，還提出選擇前交叉韌帶重建手術(shù)治療患者的年齡上限為40歲[6]。但非手術(shù)治療畢竟沒有恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，易于導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)再次損傷。而且現(xiàn)在老年患者對(duì)運(yùn)動(dòng)要求也在不斷提高，如果前交叉韌帶功能喪失，患者不得不調(diào)整運(yùn)動(dòng)，改變生活習(xí)慣來適應(yīng)，很多患不一定能夠接受。前交叉韌帶功能的缺失將會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，不僅帶來繼發(fā)性損傷，還會(huì)引發(fā)膝關(guān)節(jié)退行性病變的加劇。最終不可避免導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎快速進(jìn)展，膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損。而且有研究發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶功能缺失所導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)、易于再次受傷以及關(guān)節(jié)退行性病變的進(jìn)展，這些不良后果都與患者的年齡無關(guān)[7]。因此非手術(shù)治療是否普遍適用于老年患者是值得商榷的。由于中國老年人口逐漸增多，并且老年人群中依然有很大部分積極的參與體育活動(dòng)，使得這部分人群中前交叉韌帶損傷的患者并不少見。而非手術(shù)治療前交叉韌帶斷裂沒有重新恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如果繼續(xù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)再次損傷，迫使患者不得不調(diào)整或降低其運(yùn)動(dòng)水平。

現(xiàn)在已有大量研究指出中老年患者接受前交叉韌帶重建術(shù)后恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能，術(shù)后評(píng)分與年輕患者也沒有差異，手術(shù)效果令人滿意[8-12]。而且老年患者接受手術(shù)治療后較非手術(shù)治療者并沒有明顯增加關(guān)節(jié)纖維化出現(xiàn)率，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)效果滿意[13]。現(xiàn)在隨著前交叉韌帶重建手術(shù)技術(shù)不斷成熟，接受手術(shù)的患者年齡限制不斷被打破，以至于許多外科醫(yī)師不認(rèn)為年齡是手術(shù)治療的障礙[14]。研究證明對(duì)老年患者行前交叉韌帶重建術(shù)能夠獲得與年輕患者相同的手術(shù)效果，并且沒有增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15]。雖然年齡限制已基本不被認(rèn)可，但對(duì)于年齡超過55歲患者的前交叉韌帶重建術(shù)后效果的評(píng)估尚不多見。本研究結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶斷裂老年患者接受手術(shù)治療組的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于非手術(shù)治療組，患者基本能恢復(fù)受傷前的運(yùn)動(dòng)水平，生活基本不受影響。而且隨訪中發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療組患者膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀也較受傷前明顯進(jìn)展，同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。

老年患者不可避免存在一定程度的膝關(guān)節(jié)退變，為治療前交叉斷裂的方法決策帶來困惑。有文獻(xiàn)提出如果前交叉韌帶損傷的老年患者已經(jīng)存在骨關(guān)節(jié)炎，則為交叉韌帶重建手術(shù)的相對(duì)禁忌證，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，但沒有明確骨關(guān)節(jié)炎的具體分級(jí)[16]。有研究認(rèn)為即便患者術(shù)前存在輕度至中度骨關(guān)節(jié)炎的患者，經(jīng)過交叉韌帶重建術(shù)后，其骨關(guān)節(jié)炎病變將會(huì)得到好轉(zhuǎn)，雖然最終效果可能不如那些沒有出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎病變的患者[17]。我們認(rèn)為正因?yàn)槔夏昊颊呖赡艽嬖诓煌潭鹊墓顷P(guān)節(jié)炎，如果前交叉韌帶斷裂不予以及時(shí)正確地處理，將會(huì)加重骨關(guān)節(jié)炎病情，進(jìn)一步損害膝關(guān)節(jié)功能。本研究選擇的病例均為Kellgren-Lawrence分級(jí)≤Ⅱ級(jí)者，存在與年齡相對(duì)應(yīng)程度的骨關(guān)節(jié)炎，能在一定程度上客觀的說明前交叉韌帶重建術(shù)的真實(shí)效果。通過記錄受傷前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分發(fā)現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，活動(dòng)良好，沒有出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化，膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬等并發(fā)癥。就手術(shù)時(shí)間選擇方面有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)受傷至手術(shù)的時(shí)間間隔與手術(shù)效果呈反相關(guān)[18]。而且就前交叉韌帶斷裂后重建的時(shí)間而言，年齡>22歲的患者，推遲重建時(shí)間將會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損傷[19]。對(duì)于積極的運(yùn)動(dòng)愛好者和參加高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)患者，最好選擇在傷后48 h內(nèi)行手術(shù)治療[20]。因此我們的經(jīng)驗(yàn)建議老年患者接受前交叉韌帶重建術(shù)應(yīng)選擇早期進(jìn)行手術(shù)治療，如果轉(zhuǎn)變陳舊性損傷后再進(jìn)行手術(shù)，將會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高，手術(shù)效果大打折扣。

通過回顧研究前交叉韌帶斷裂老年患者的手術(shù)治療效果，認(rèn)為積極選擇自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶能獲得滿意的治療效果，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想，術(shù)后12周Lysholm評(píng)分及Tegner評(píng)分均與受傷前無明顯差異，且沒有出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)纖維化及僵硬，能有效避免膝關(guān)節(jié)退變的進(jìn)展。而選擇非手術(shù)治療的患者，并發(fā)癥發(fā)生率高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，常常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病變進(jìn)展，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，活動(dòng)受限，下肢肌肉萎縮，功能不理想等。Lysholm評(píng)分及Tegner評(píng)分均較受傷前有明顯差異。因此，對(duì)于前交叉韌帶斷裂的老年患者，建議積極選擇手術(shù)治療，能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，避免再次損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)水平及正常的生活狀態(tài)。