張明敏，龐 波

(四川省樂山市人民醫(yī)院麻醉科，四川 樂山 614000)

腹部手術(shù)是小兒應(yīng)用率較高的手術(shù)，而與腹部手術(shù)患兒相關(guān)的研究占比較高，且持續(xù)提升。麻醉鎮(zhèn)痛作為對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)影響較大的方面，其在手術(shù)患兒中的應(yīng)用價(jià)值更為突出，手術(shù)患兒作為疾病及治療認(rèn)知度較低、治療依從性較差的人群，其術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)控制需求相對(duì)更高[1-2]。超前鎮(zhèn)痛與B型超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作為近年來受認(rèn)可程度較高的鎮(zhèn)痛方式，在小兒患者中的應(yīng)用效果日益受到肯定[3-4]，但是上述2類鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合應(yīng)用在腹部手術(shù)患兒圍術(shù)期中的效果研究不足。因此，本研究就術(shù)前超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合B型超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案在腹部手術(shù)患兒圍術(shù)期中的應(yīng)用效果進(jìn)行探究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2017年1月—2019年12月腹部手術(shù)患兒120例為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為A組(術(shù)前超前鎮(zhèn)痛組)、B組(B型超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯組)、C組(術(shù)前超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合B型超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯組)、D組(生理鹽水組)，每組30例。A組男性19例，女性11例，年齡1.5～36.0個(gè)月，平均(20.3±2.7)個(gè)月;手術(shù)類型：疝修補(bǔ)術(shù)20例，闌尾手術(shù)8例，其他2例。B組男性20例，女性10例，年齡1.0～35.0個(gè)月，平均為(20.1±3.0)個(gè)月;手術(shù)類型：疝修補(bǔ)術(shù)19例，闌尾手術(shù)8例，其他3例。C組男性21例，女性9例，年齡1.0～35.5個(gè)月，平均(20.5±2.8)個(gè)月;手術(shù)類型：疝修補(bǔ)術(shù)19例，闌尾手術(shù)9例，其他2例。D組男性20例，女性10例，年齡1.5～35.5個(gè)月，平均(20.6±2.6)個(gè)月;手術(shù)類型：疝修補(bǔ)術(shù)20例，闌尾手術(shù)7例，其他3例。2組患兒性別、年齡、手術(shù)類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在36月以下者；②美國麻醉協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)者；③腹部手術(shù)者；④家長對(duì)研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎肺等疾病者；②合并感染者；③合并創(chuàng)傷者；④麻醉藥物過敏者；⑤嚴(yán)重皮疹者；⑥凝血異常者。

1.3方法 4組患兒中相同疾病者的手術(shù)方式及圍術(shù)期用藥均基本相同。A組進(jìn)行術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前肛塞對(duì)乙酰氨基酚30 mg/kg；B組進(jìn)行B型超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，以丙泊酚、舒芬太尼及維庫溴銨進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，然后給予喉罩，超聲定位，消毒皮膚，穿刺進(jìn)入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的筋膜間，無回血后注入1～2 mL生理鹽水，回抽無回血后注射0.5 mL/kg 0.2%羅哌卡因；C組進(jìn)行術(shù)前超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合B型超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛與A組相同，B型超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯與B組相同；D組注射生理鹽水。4組其他圍術(shù)期用藥基本相同。

1.4觀察指標(biāo) 比較4組術(shù)后2，4，12，24，48 h阿片類藥物用量、疼痛程度面部表情評(píng)分法(FLACC評(píng)分)；比較4組切皮前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、復(fù)蘇時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況。疼痛程度面部表情評(píng)分法采用FLACC評(píng)分法，對(duì)表情、肢體動(dòng)作、行為、哭鬧及可安慰性進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)方面的評(píng)分范圍為0～2分，以分值越高表示疼痛越為嚴(yán)重，其中3分及以下為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[5]。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)，于切皮前及切皮后檢測(cè)平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)、單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.14組阿片類藥物用量比較 隨時(shí)間延長，4組阿片類藥物用量均呈升高趨勢(shì)，C組阿片類藥物用量最少，D組阿片類藥物用量最多，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.24組FLACC評(píng)分比較 隨時(shí)間延長，4組FLACC評(píng)分均呈先升高后降低趨勢(shì)，C組變化幅度最小，D組變化幅度最大，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 4組阿片類藥物用量比較 Table 1 Comparison of opioid dosage in four groups

表2 4組FLACC評(píng)分比較 Table 2 Comparison of FLACC scores in four groups 分)

2.34組切皮前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 切皮前4組MAP和HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);切皮后4組MAP和HR均高于切皮前，C組MAP及HR顯著低于A組、B組、D組，A組、B組MAP及HR顯著低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組切皮前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of hemodynamic indexes in four groups before and after skin incision

2.44組復(fù)蘇時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率比較 4組復(fù)蘇時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 4組復(fù)蘇時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 4 Comparison of resuscitation time and adverse reaction rates in four groups (n=30)

3 討 論

術(shù)前超前鎮(zhèn)痛作為疼痛信號(hào)傳入中樞之前的鎮(zhèn)痛方式，其在創(chuàng)傷性刺激發(fā)生前即進(jìn)行中樞或外周神經(jīng)敏化的控制，以達(dá)到控制術(shù)中及術(shù)后疼痛的作用[6]。術(shù)前超前鎮(zhèn)痛在臨床多見，且不乏用于各類手術(shù)患兒的肯定性效果研究，但是其效果仍有待進(jìn)一步提升。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，B型超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在手術(shù)患者中的應(yīng)用率持續(xù)提升，其在小兒疝氣手術(shù)、闌尾手術(shù)及其他腹部手術(shù)中的應(yīng)用效果均值得肯定[7]。本類方式主要為通過阻滯T7～12區(qū)間的神經(jīng)來達(dá)到控制相關(guān)區(qū)域手術(shù)性疼痛的目的。臨床中關(guān)于術(shù)前超前鎮(zhèn)痛與B型超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在手術(shù)患兒中的應(yīng)用研究均可見，但是兩者聯(lián)合應(yīng)用的全面研究仍有待深入探究[8-9]。有研究認(rèn)為，兩者聯(lián)合應(yīng)用不僅可有效提升鎮(zhèn)痛效果，且有助于更好地穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，且未見顯著增加不良反應(yīng)的情況[10-12]。

本研究就術(shù)前超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合B型超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案在腹部手術(shù)患兒圍術(shù)期中的應(yīng)用效果進(jìn)行探究，結(jié)果顯示，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合B型超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的效果顯著優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用，單獨(dú)應(yīng)用又顯著優(yōu)于未應(yīng)用者，其效果優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在術(shù)后阿片類藥物用量、疼痛程度及切皮后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等方面，說明術(shù)前超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合B型超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛更有助于控制術(shù)中及術(shù)后疼痛，且對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定效果也更好，同時(shí)患兒的復(fù)蘇時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率未見顯著波動(dòng)，因此認(rèn)為其應(yīng)用安全性也值得肯定。分析原因，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛注重術(shù)前干預(yù)，但是對(duì)于術(shù)后的干預(yù)可受劑量等多種因素影響，如劑量不足可導(dǎo)致創(chuàng)傷刺激傳入沖動(dòng)阻滯不足[13-14]，未能實(shí)現(xiàn)有效的控制中樞及外周神經(jīng)敏化的情況[15]；而B型超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛則通過局部麻醉藥物的擴(kuò)散來達(dá)到控制相關(guān)神經(jīng)的作用，對(duì)于腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)支配起到阻滯作用，與術(shù)前超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合起到更為有效的鎮(zhèn)痛作用[16-17]；兩者聯(lián)合應(yīng)用不僅起到互補(bǔ)的作用，且可控制相關(guān)藥物應(yīng)用劑量，因此有助于控制劑量較大引起的不良反應(yīng)升高的情況，因此應(yīng)用效果與安全性得到兼顧[18-19]。

綜上所述，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合B型超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案在腹部手術(shù)患兒圍術(shù)期中的應(yīng)用效果良好，有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及控制疼痛，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。