紀(jì)木強(qiáng)

(佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

股骨粗隆間骨折是多發(fā)生于老年患者，尤其是高齡人群的一種骨科創(chuàng)傷性疾病。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在髖關(guān)節(jié)骨折患者總數(shù)中，股骨粗隆間骨折大約占的45 %～50 %[1]。目前認(rèn)為，治療股骨粗隆間骨折的主要原則為進(jìn)行手術(shù)早期復(fù)位固定，進(jìn)而達(dá)到改善日常生活質(zhì)量以及促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)的目的，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)因具有術(shù)后恢復(fù)快、固定穩(wěn)定性高和術(shù)中創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，而被大量應(yīng)用于治療股骨粗隆間骨折[2]。但是在術(shù)中選擇使用何種體位進(jìn)行治療更具優(yōu)勢(shì)仍然存在較大的爭(zhēng)議。因此，本研究創(chuàng)新性地比較分析了仰臥位牽引床與側(cè)臥位非牽引床PFNA對(duì)外側(cè)壁完整股骨粗隆間骨折患者的療效，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2017年1月至2019年8月我院的62例股骨粗隆間骨折患者，均外側(cè)壁完整，無(wú)手術(shù)禁忌證。排除合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等疾病的患者。用抽簽法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組兩組。觀察組31例，男17例，女14例；年齡53～82歲，平均(67.34±5.29)歲；體重47～95kg，平均(65.31± 17.22)kg；受傷原因中墜落傷3例，摔傷20例，交通傷8例；Evans-Jensen 分型中Ⅱa 型12例，Ⅱb 型9例，Ⅲ型 10例。對(duì)照組31例，男16例，女15例；年齡53～82歲，平均(68.14±6.31)歲；體重47～95 kg，平均(65.27±18.49)kg；受傷原因中墜落傷3例，摔傷21例，交通傷7例；Evans-Jensen 分型中a 型12例，Ⅱb 型10例，Ⅲ型9例。兩組的基本資料具有可比性。

1.2治療方法 (1)觀察組：取健側(cè)臥位，患者的健側(cè)保持屈髖屈膝位，并且在其患側(cè)下肢墊一個(gè)軟枕。先進(jìn)行中立位牽引，再使內(nèi)旋患肢復(fù)位，采取C 型臂透視患髖關(guān)節(jié)，正側(cè)位透視表明患者的復(fù)位情況良好。在患者股骨大粗隆頂點(diǎn)上方大約6厘米部位縱行作一個(gè)長(zhǎng)約2cm的切口，將闊筋膜直接切開(kāi)，鈍性分離臀肌直至觸及大粗隆頂點(diǎn)的部位，往股骨髓腔內(nèi)插入一根導(dǎo)針，采用C臂X光機(jī)透視觀察，以保證側(cè)位在股骨髓腔的中央，且導(dǎo)針已經(jīng)插入髓腔中。采取擴(kuò)髓器順著導(dǎo)針的方向進(jìn)行擴(kuò)髓，選擇合適的PFNA插入患者髓腔的通道內(nèi)，在插入時(shí)，需要注意僅用手力即可，防止錘擊而導(dǎo)致醫(yī)源性骨折。當(dāng)C臂X光機(jī)正位表明髓針插入的深度合格后，將導(dǎo)針沿股骨頸的中下方打入股骨頸內(nèi)，測(cè)量導(dǎo)針進(jìn)入患者股骨頸的具體深度，然后錘擊打入螺旋刀片，并且進(jìn)行鎖定螺旋刀片。采用瞄準(zhǔn)器定位擰入遠(yuǎn)端鎖釘，將尾帽擰緊。(2)對(duì)照組：將患者放于牽引床上，首先將健側(cè)放置外展截石位固定，先外展外旋牽引患側(cè)肢體，再逐漸內(nèi)收內(nèi)旋患肢，對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，并維持患肢輕度內(nèi)收內(nèi)旋位固定，保證頸干的角度恢復(fù)為大約130°～145°，采取C臂X光機(jī)對(duì)患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)的正側(cè)位進(jìn)行透視，在股骨大粗隆頂端上方大約6 cm部位縱行作一個(gè)大約4 cm的切口，其余的操作同觀察組。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后愈合時(shí)間和術(shù)中出血量。(2)術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄兩組的并發(fā)癥：內(nèi)固定切出、髖內(nèi)翻、骨不愈合、退釘現(xiàn)象。(3)采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

2.1兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后愈合時(shí)間和術(shù)中出血量對(duì)比 觀察組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組的術(shù)后愈合時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后愈合時(shí)間和術(shù)中出血量對(duì)比

2.2兩組內(nèi)固定切出、髖內(nèi)翻、骨不愈合、退釘現(xiàn)象發(fā)生率對(duì)比 觀察組的內(nèi)固定切出、髖內(nèi)翻、骨不愈合、退釘現(xiàn)象發(fā)生率為9.68 %(3/31)，與對(duì)照組的12.90 %(4/31)相比無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組內(nèi)固定切出、髖內(nèi)翻、骨不愈合、退釘現(xiàn)象發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.3兩組 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比 觀察組的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(89.13±2.27)分，對(duì)照組為(88.75±2.48)分，兩組的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)明顯差異(t=0.629，P=0.532)。

3 討論

股骨粗隆間骨折患者大多是受到外部的沖擊創(chuàng)傷所致，老年患者最為多見(jiàn)；而老年患者自身多個(gè)器官的功能均已衰退，而且常合并患有慢性的基礎(chǔ)疾病，傳統(tǒng)的保守治療方法由于需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，導(dǎo)致術(shù)后感染、下肢深靜脈血栓和褥瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高，其死亡率高達(dá)20 ～ 30 %，因此，早期開(kāi)展手術(shù)已成為臨床治療股骨粗隆間骨折的首選方案[3-4]。PFNA是一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，從2004年開(kāi)始被應(yīng)用于臨床，其主要采用螺旋刀片鎖定患者的股骨頸，與以往使用的髓內(nèi)固定術(shù)式相比，能明顯提高抗旋力、抗切力和角度的穩(wěn)定性，被認(rèn)為是現(xiàn)在治療股骨粗隆間骨折最為簡(jiǎn)便、最安全和最穩(wěn)定的內(nèi)固定術(shù)式[5]。關(guān)于PFNA術(shù)中采取何種的體位操作，側(cè)臥位以及仰臥位都有的相關(guān)報(bào)道，但是仍未取得共識(shí)。

本研究對(duì)對(duì)照組的31例患者采用仰臥位牽引床PFNA治療，觀察組的31例患者采取側(cè)臥位非牽引床PFNA治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，兩組的術(shù)后愈合時(shí)間無(wú)明顯差異；表明雖然兩組方法的手術(shù)療法大致相同，但是與仰臥位牽引床相比，側(cè)臥位非牽引床PFNA的手術(shù)時(shí)間更短、切口長(zhǎng)度更小、術(shù)中出血量更少。觀察組的內(nèi)固定切出、髖內(nèi)翻、骨不愈合、退釘現(xiàn)象發(fā)生率為9.68 %，與對(duì)照組的12.90 %(4/31)相比無(wú)明顯差異。表明仰臥位牽引床與側(cè)臥位非牽引床PFNA的術(shù)后并發(fā)癥基本相同。與仰臥位牽引床PFNA治療相比，側(cè)臥位非牽引床PFNA具有以下3個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)操作更加方便：股骨粗隆間骨折患者在取側(cè)臥位時(shí)，因?yàn)榧∪饨M織會(huì)受到重力的作用而下降，從而使得患者股骨大粗隆的骨性解剖標(biāo)志可以更加清晰地表現(xiàn)在體表，在肥胖的股骨粗隆間骨折患者PFNA手術(shù)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生更為明顯的差別，方便術(shù)野的暴露。在插入PFNA主釘?shù)倪^(guò)程中，為了防止出現(xiàn)髖內(nèi)翻，應(yīng)當(dāng)盡可能貼近患者的軀干，仰臥位因?yàn)槭軤恳驳挠绊?，與側(cè)臥位相比較，操作更加困難?；颊邆?cè)臥位時(shí)可以更加方便的安裝尾帽[6]。觀察組透視應(yīng)該更方便，減少手術(shù)污染風(fēng)險(xiǎn)。部分健側(cè)髖關(guān)節(jié)合并病變或重度骨質(zhì)疏松者，不能配合外展截石位手術(shù)時(shí)，側(cè)臥位手術(shù)更顯優(yōu)勢(shì)。(2)術(shù)中出血少：由于仰臥位的手術(shù)視野暴露不清晰，手術(shù)操作不方便，很不方便對(duì)股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行止血。有時(shí)會(huì)為了手術(shù)操作的需要，而需要將手術(shù)的切口延長(zhǎng)，這樣會(huì)使手術(shù)的創(chuàng)傷增加。(3)手術(shù)時(shí)間短：采取側(cè)臥位非牽引床PFNA治療，由于不需要使用牽引床，減少了拆卸以及安裝牽引床的操作步驟，避免了反復(fù)多次搬動(dòng)患者，不僅明顯縮短了手術(shù)的時(shí)間，而且減輕了患者的痛苦。但是也具有以下缺點(diǎn)：維持復(fù)位和骨折復(fù)位沒(méi)有牽引床方便。需要由助手徒手對(duì)患者的患肢進(jìn)行牽引，雖然穿著防輻射服，但仍有暴露輻射的風(fēng)險(xiǎn)。

筆者采取側(cè)臥位非牽引床PFNA對(duì)外側(cè)壁完整股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)操作的心得體會(huì)：患者在側(cè)臥位時(shí)，主要健側(cè)一定要保持屈髖屈膝位，身體稍前傾，以方便術(shù)中 C 型臂透視可以充分顯露患者的股骨頸和股骨頭，防止受到健側(cè)股骨頸以及股骨頭的干擾。粗隆間骨折多為老年患者，縮短手術(shù)時(shí)間及減少出血量可以減少手術(shù)麻醉應(yīng)激的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中不需要強(qiáng)求解剖復(fù)位，由于股骨粗隆部位有比較豐富的血供，愈合率比較高。主要避免過(guò)牽，必須恢復(fù)頸干角度，避免出現(xiàn)螺旋刀片切出和髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。

綜上所述，仰臥位牽引床與側(cè)臥位非牽引床PFNA對(duì)外側(cè)壁完整股骨粗隆間骨折患者均能取得較好的療效，但是仰臥位牽引床相比，側(cè)臥位非牽引床PFNA的出血更少，創(chuàng)傷更小，手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便，值得向基層進(jìn)行推廣。