林潔，張學(xué)寧，施雯慧，周健，巴磊，孫志明

吉妮固定式宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device, IUD)由比利時(shí)婦產(chǎn)科醫(yī)生Dirk Wildemeersch研制，1996年引入我國(guó)生產(chǎn)。該IUD由一根聚丙烯手術(shù)線串聯(lián)6個(gè)銅套，銅表面積為330 mm2。與其他IUD不同，吉妮具有無(wú)支架、結(jié)構(gòu)可彎曲以及固定式放置等特點(diǎn)[1]。MCu375 IUD在臨床應(yīng)用多年，避孕效果和可接受性較高，是目前使用較多的IUD類(lèi)型[2-3]。本研究擬對(duì)這兩種具有潛在優(yōu)勢(shì)的IUD的安全性、有效性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估及對(duì)比，準(zhǔn)確掌握IUD的避孕有效性和不良反應(yīng)發(fā)生情況，有根據(jù)地推薦使用IUD，為群眾安全避孕提供技術(shù)保障。

1 資料與方法

按照PICOS(participants/patients，intervention，comparison，outcomes，study design)原則，制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：放置吉妮與MCu375 IUD比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)，語(yǔ)種限制為中英文，失訪率小于20%。排除標(biāo)準(zhǔn)：未明確說(shuō)明研究對(duì)象使用吉妮以及MCu375 IUD相關(guān)信息(如生產(chǎn)廠家、具體型號(hào)類(lèi)別等)；文獻(xiàn)設(shè)計(jì)或內(nèi)容中存在嚴(yán)重錯(cuò)誤文獻(xiàn)，相關(guān)數(shù)據(jù)存在明顯偏差或主要數(shù)據(jù)不全且聯(lián)系作者或通過(guò)計(jì)算方式仍未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，或根據(jù)內(nèi)容判斷存在明顯雷同的文獻(xiàn)。

1.1 文獻(xiàn)檢索

以“吉妮”、“吉尼”、“GyneFix”、“固定式”、“無(wú)支架”、“IN型”、“母體樂(lè)375”、“Cu375”、“銅375”、“ML375”等中英文檢索詞進(jìn)行組合檢索，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Web of science、CENTRAL、POPLINE、ClinicalTrials、CNKI、VIP、Wanfang、SinoMed、CMCI、ChiCTR 等數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)站。檢索時(shí)間限定自數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2018年12月31日。

1.2 文獻(xiàn)篩選

將檢索到的文獻(xiàn)以題錄形式導(dǎo)入Endnote文獻(xiàn)管理軟件。首先根據(jù)文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初步篩選，排除主題不相關(guān)的、重復(fù)發(fā)表的、綜述類(lèi)等文章。進(jìn)一步查找并獲取可能相關(guān)的文獻(xiàn)全文，閱讀全文并排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)的納入與排除均由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行，出現(xiàn)分歧時(shí)進(jìn)行討論解決。

1.3 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions(5.1.0)中“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”(assessing risk of bias)標(biāo)準(zhǔn)[4]。該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括隨機(jī)分配方法、分配隱藏、實(shí)施者和參與者雙盲、結(jié)局評(píng)估中的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源等7個(gè)方面。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用EpiData3.1軟件構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)，采用Review Manager 5.3.3進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析與合并。變量采用RR(risk ratio)及其95%CI表示。若各研究結(jié)果間無(wú)顯著異質(zhì)性(I2≤50%；P>0.05)，則采用Mantel-Haenszel 固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并；若各研究結(jié)果間有顯著異質(zhì)性(I2>50%或P≤0.05)，則采用校正的Dersimonian-Laird 隨機(jī)效應(yīng)模型(D-L法)合并數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

中英文初檢文獻(xiàn)共8 179篇，分別排除題錄重復(fù)的文獻(xiàn)2 941篇后，閱讀標(biāo)題和摘要后剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，剩余538篇，進(jìn)一步閱讀全文后最終納入8篇文獻(xiàn)[5-12]，均為國(guó)內(nèi)研究文獻(xiàn)。入選文獻(xiàn)具體情況詳見(jiàn)下頁(yè)表1。

2. 2 納入研究的質(zhì)量

在涉及的8篇文獻(xiàn)中，研究對(duì)象按照患者入院先后順序隨機(jī)分組的研究有1個(gè)，按病例單雙號(hào)分組的研究有1個(gè)，其余研究?jī)H有隨機(jī)字樣而未描述具體方法。所有研究均未說(shuō)明對(duì)實(shí)施者和參與者以及結(jié)局評(píng)估實(shí)施盲法。說(shuō)明退出和失訪情況并使用意向性分析的有7個(gè)，僅1個(gè)研究未作意向性分析。2篇無(wú)選擇性報(bào)告偏倚，其他均不清楚是否存在選擇性報(bào)告偏倚。另外，所有研究均未提及樣本量計(jì)算情況，詳見(jiàn)下頁(yè)圖1。

表1 入選文獻(xiàn)基本情況表

圖1 入選8篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)圖

2.3 吉妮與MCu375宮內(nèi)節(jié)育器相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3.1 吉妮與MCu375 IUD妊娠情況比較 1年隨訪時(shí)，吉妮和MCu375妊娠率的比較涉及8篇RCT研究文獻(xiàn)，共計(jì)3 514例觀察對(duì)象。按是否為人工流產(chǎn)即時(shí)放置分層，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：人工流產(chǎn)即時(shí)放置組吉妮的妊娠率為MCu375的0.37倍(95%CI：0.10-1.39)；非人工流產(chǎn)即時(shí)放置組吉妮的妊娠率為MCu375的0.90倍(95%CI：0.38-2.15)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2和下頁(yè)圖2。

表2 吉妮與MCu375 IUD不同隨訪時(shí)間妊娠情況比較

2.3.2 吉妮與MCu375 IUD脫落情況比較 1年隨訪時(shí)，吉妮和MCu375脫落率的比較涉及8篇RCT研究文獻(xiàn)，共計(jì)3 514例觀察對(duì)象。按是否為人工流產(chǎn)即時(shí)放置分層，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：人工流產(chǎn)即時(shí)放置組吉妮的脫落率為MCu375的0.18倍(95%CI：0.07-0.50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非人工流產(chǎn)即時(shí)放置組吉妮的脫落率為MCu375的0.40倍(95%CI：0.13-1.23)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3和下頁(yè)圖3。

表3 吉妮與MCu375 IUD不同隨訪時(shí)間脫落情況比較

2.3.3 吉妮與MCu375 IUD因癥終止情況比較 1年隨訪時(shí)，吉妮和MCu375因癥終止率的比較涉及8篇RCT研究文獻(xiàn)，共計(jì)3 514例觀察對(duì)象。按是否為人工流產(chǎn)即時(shí)放置分層，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：人工流產(chǎn)即時(shí)放置組吉妮的因癥終止率為MCu375的0.26倍(95%CI：0.07-0.93)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非人工流產(chǎn)即時(shí)放置組吉妮的脫落率為MCu375的0.23倍(95%CI：0.12-0.46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4和下頁(yè)圖4。

表4 吉妮與MCu375 IUD不同隨訪時(shí)間因癥終止情況比較

2.3.4 吉妮與MCu375 IUD與使用相關(guān)終止情況比較 1年隨訪時(shí)，吉妮和MCu375與使用相關(guān)終止率的比較涉及8篇RCT研究文獻(xiàn)，共計(jì)3 514例觀察對(duì)象。按是否為人工流產(chǎn)即時(shí)放置分層，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：人工流產(chǎn)即時(shí)放置組吉妮的與使用相關(guān)終止率為MCu375的0.20倍(95%CI：0.07-0.59)；非人工流產(chǎn)即時(shí)放置組吉妮的與使用相關(guān)終止率為MCu375的0.40倍(95%CI：0.20-0.81)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)74頁(yè)圖5和表5。

圖2 吉妮與MCu375 IUD隨訪1年的妊娠情況

圖3 吉妮與MCu375 IUD隨訪1年的脫落情況

圖4 吉妮與MCu375 IUD隨訪1年的因癥終止情況

圖5 吉妮與MCu375 IUD隨訪1年的與使用相關(guān)終止情況

表5 吉妮與MCu375 IUD不同隨訪時(shí)間與使用相關(guān)終止情況比較

3 討論

本研究納入的吉妮和MCu375 IUD文獻(xiàn)，時(shí)間跨度最長(zhǎng)(自數(shù)據(jù)庫(kù)收錄起2018年)，包括研究最多，共8個(gè)研究，證據(jù)級(jí)別相對(duì)合理(均為RCT與quasi-RCT研究)。但有幾點(diǎn)局限性，大部分研究未具體說(shuō)明隨機(jī)的方法；由于IUD的特殊性，對(duì)手術(shù)醫(yī)生和研究對(duì)象設(shè)盲也相對(duì)比較困難，所有研究也未提及盲法過(guò)程。

3.1 妊娠率

妊娠指放置IUD之后、取出之前，發(fā)生的所有妊娠，包括帶器妊娠、脫器妊娠和異位妊娠[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在隨訪6個(gè)月、1年、2年時(shí)，吉妮和MCu375的妊娠率相似。進(jìn)一步將隨訪1年的文獻(xiàn)按是否為人工流產(chǎn)即時(shí)放置分組，兩者妊娠率未發(fā)現(xiàn)差別。分析認(rèn)為含銅IUD主要是通過(guò)銅離子的釋放達(dá)到抗生育的作用，對(duì)于相似銅表面積的吉妮(330 mm2)與MCu375(375 mm2)IUD，兩者在避孕效果上也相似。該研究結(jié)果與唐爽等[14]吉妮的Meta分析結(jié)果不同，唐爽等認(rèn)為吉妮的帶器妊娠率要低于其他類(lèi)型IUD。這可能與IUD類(lèi)型有關(guān)，唐爽等以其他類(lèi)型IUD為對(duì)照組，而本研究是以MCu375為對(duì)照組。

3.2 脫落率

脫落指帶器婦女已發(fā)覺(jué)或未發(fā)覺(jué)的IUD脫落。包括IUD完全脫落和部分脫落。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪6個(gè)月時(shí)，吉妮和MCu375的脫落率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在隨訪1年、2年時(shí)，吉妮和MCu375的脫落率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)隨訪1年的文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)即時(shí)放置組吉妮的脫落率低于MCu375，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非人工流產(chǎn)即時(shí)放置組吉妮的脫落率與MCu375相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析認(rèn)為，人工流產(chǎn)術(shù)后子宮較大較軟，子宮頸松弛，由于吉妮固定式放置的方式，放置后不會(huì)受到子宮收縮及其重量的影響，因此相較于支架性的IUD，吉妮能有效避免脫落情況的發(fā)生[15-17]。

3.3 因癥終止率

因癥終止包括出血、疼痛、IUD位置改變(倒置或橫置)、盆腔炎和異位等的結(jié)果，其中出血或(和)疼痛占較大比例[17]。本研究顯示，在隨訪6個(gè)月、1年、2年時(shí)，吉妮的因癥終止率低于MCu375，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)隨訪1年的文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否為人工流產(chǎn)即時(shí)放置，吉妮因癥終止率均低于MCu375。分析認(rèn)為，MCu375屬于支架性的IUD，可以通過(guò)機(jī)械刺激作用干擾著床生理過(guò)程以及殺精胚，與宮腔接觸的面積較大，對(duì)子宮壁造成刺激，引起子宮內(nèi)膜前列腺素增加和子宮排斥性收縮，造成放置者月經(jīng)量增多、疼痛等不適[19]。

3.4 與宮內(nèi)節(jié)育器使用相關(guān)終止率

與IUD使用相關(guān)終止是指因妊娠、脫落、因癥取出等與IUD使用相關(guān)因素導(dǎo)致婦女停止使用IUD，是衡量IUD安全性與有效性的綜合指標(biāo)[20]。本研究顯示，在隨訪6個(gè)月時(shí)，吉妮和MCu375的與IUD使用相關(guān)終止率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在隨訪1年、2年時(shí)，吉妮的與IUD使用相關(guān)終止率均低于MCu375。其中，對(duì)隨訪1年的文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，兩組的吉妮與IUD使用相關(guān)終止率均低于MCu375，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，本研究首次報(bào)道吉妮與MCu375臨床使用效果的Meta分析結(jié)果。雖然未能發(fā)現(xiàn)放置吉妮IUD在降低妊娠率方面的優(yōu)勢(shì)，但其在降低因癥終止、與IUD使用相關(guān)終止、以及人工流產(chǎn)后即時(shí)放置后脫落的發(fā)生率方面優(yōu)勢(shì)顯著，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的傷害較小，臨床應(yīng)用價(jià)值相對(duì)較高，不失為一種好的選擇。