王小青，孟貴琴

妊娠合并葡萄胎罕見(jiàn)，包括完全性葡萄胎(complete hydatidiform moles,CHM)和部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole,PHM)。PHM合并妊娠胎兒多為三倍體，常不能存活。CHM合并妊娠其雙胎之一為葡萄胎，另一胎兒為正常妊娠，稱為雙胎妊娠完全性葡萄胎與胎兒共存(complete hydatidiform mole and coexistent fetus, CHM and CF)，發(fā)生率為1/100 000～1/22 000[1]，國(guó)內(nèi)外多以個(gè)案或小樣本報(bào)道。胎兒活產(chǎn)率達(dá)40%左右[2]。本文報(bào)道1例CHM and CF，且足月活產(chǎn)，妊娠期間無(wú)嚴(yán)重合并癥，產(chǎn)后隨訪2月母女平安。

1 病例資料

患者26歲，G2P1，2016年3月順產(chǎn)1子。平素月經(jīng)規(guī)律，5/25～30天，末次月經(jīng)：2019-03-09，自然受孕6周余在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行彩超示：宮內(nèi)早孕，右側(cè)卵巢囊腫。惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)持續(xù)1個(gè)月后緩解。孕12周在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院復(fù)查彩超示：宮內(nèi)單活胎,胎盤(pán)位于子宮后壁，頸頂透明層厚度:0.15 cm。孕23周在外院行系統(tǒng)性胎兒超聲檢查，提示：胎兒雙頂徑5.6 cm，股骨長(zhǎng)3.9 cm，胎盤(pán)附著于子宮后壁，厚約2.6 cm，胎囊前壁可探及一突向胎囊內(nèi)中等回聲塊，內(nèi)回聲不均，呈“蜂窩樣”改變，范圍約13.7 cm×5.0 cm，邊界清，形態(tài)尚規(guī)則，與胎囊前壁緊密相連，與正常胎盤(pán)無(wú)血管相連，CDFI:未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。孕24周于我院行超聲復(fù)查示：子宮前壁凸向?qū)m腔可見(jiàn)一約14.7 cm×11.7 cm×7.7 cm蜂窩樣回聲物，CDFI:內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)，宮前壁肌層回聲均勻。胎兒與胎盤(pán)描述同前，考慮妊娠合并葡萄胎?；?yàn)血β-hCG 59 698.00 IU/L。

患者于孕25周(2019-09-02)就診于外院，行羊水穿刺檢查胎兒染色體。結(jié)果回報(bào)：13號(hào)、18號(hào)、21號(hào)染色體和性染色體數(shù)目未見(jiàn)異常，行基因組拷貝數(shù)變異：arr(1-22)×2，(XN)×1。說(shuō)明：未檢出疾病相關(guān)的基因拷貝數(shù)變異，建議遺傳咨詢。

患者要求繼續(xù)妊娠，在我院定期產(chǎn)檢。孕29周后間斷性陰道少量出血，未見(jiàn)葡萄樣組織排出。孕32周出現(xiàn)雙下肢膝以下浮腫，血壓正常，尿蛋白(+)。輕度缺鐵性貧血，孕35周前糾正。孕36周再次復(fù)查彩超示：雙頂徑8.9 cm，頭圍32.2 cm，腹圍29.6 cm，股骨長(zhǎng)6.7 cm，后壁胎盤(pán)厚約3.3 cm，II度，羊水指數(shù)10.1 cm，宮腔前部可見(jiàn)范圍約20.2 cm×10.0 cm×7.8 cm蜂窩樣結(jié)構(gòu)，CDFI:內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：蛋白(+)，血壓正常。

孕38周產(chǎn)檢，血壓：143/82 mmHg，尿蛋白(++)，收入院。于2019-12-03在椎管內(nèi)麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中取出一女活嬰，體重2 625 g，外觀無(wú)畸形，哭聲好。Apgar 評(píng)分1 min 10分，5 min 10分，10 min 10分。子宮腔內(nèi)下段切口上方及子宮前壁可見(jiàn)大量葡萄狀組織，徒手協(xié)助取出水泡狀胎塊，約600 g,詳見(jiàn)下頁(yè)圖1。胎盤(pán)位于子宮后壁，娩出胎盤(pán)，檢查胎盤(pán)胎膜完整，約500 g，子宮收縮好，術(shù)中出血量約300 mL。

術(shù)后第3天行胸部正位片結(jié)果回報(bào)： 兩側(cè)肺野清晰，未見(jiàn)病灶影，術(shù)后葡萄胎病理結(jié)果回報(bào)：水泡樣組織符合CHM。取部分水泡樣組織，行染色體核型分析，結(jié)果回報(bào)：46XN，受檢樣本未檢出三倍體異常，且未檢出染色體非整倍體及IMb以上缺失/重復(fù)。術(shù)后胎盤(pán)病理：胎盤(pán)絨毛膜板下級(jí)絨毛周纖維索樣物沉積，部分血管擴(kuò)張淤血，部分組織變性壞死，胎膜水腫，部分性壞死，局灶見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，詳見(jiàn)下頁(yè)圖2。

術(shù)后第5天化驗(yàn)：血β-hCG 4 084.00 IU/L，新生兒化驗(yàn)血β-hCG 19.45 IU/L。產(chǎn)后2周當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院隨訪血β-hCG 136.0 IU/L。產(chǎn)后3周β-hCG 128.0 IU/L，產(chǎn)后4周β-hCG 35.8 IU/L。產(chǎn)后42天我院隨訪，母兒良好，產(chǎn)婦血β-hCG <2 IU /L。血壓正常，尿蛋白陰性，婦科彩超示：子宮附件未見(jiàn)異常。產(chǎn)后2月電話隨訪，無(wú)咳嗽、無(wú)陰道異常出血，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查盆腔彩超、血β-hCG正常。

圖1 葡萄胎超聲和術(shù)后葡萄胎組織

注:A.HE染色,5×10倍,絨毛彌漫性增大、水腫,可見(jiàn)中央水池形成,絨毛周?chē)甜B(yǎng)葉細(xì)胞增生。B.20×10倍,水腫絨毛周?chē)甜B(yǎng)葉細(xì)胞輕-中度增生,細(xì)胞有異型,可見(jiàn)核碎和纖維素樣壞死。水泡樣組織符合完全性性葡萄胎。圖2 葡萄胎病理

2 討論

CHM and CF非常罕見(jiàn)，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛開(kāi)展，妊娠合并葡萄胎的發(fā)生率有所增加[3]。CHM and CF國(guó)內(nèi)外均有個(gè)案和小樣本報(bào)道，Sebire 等[1]報(bào)道了77例，中位分娩孕周為35周，有40%的活產(chǎn)率。祝洪瀾等[4]做了國(guó)內(nèi)最大的薈萃分析，統(tǒng)計(jì)1982年1月至2013年12月底國(guó)內(nèi)個(gè)案或小樣本報(bào)道的病例共34例，活產(chǎn)14例，總體活產(chǎn)率41.2%。本例CHM and CF是自然受孕，嬰兒足月存活，且無(wú)嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，實(shí)屬罕見(jiàn)。

妊娠合并CHM與PHM的發(fā)病機(jī)制不同,妊娠合并CHM的發(fā)病機(jī)制：兩個(gè)卵子在受精過(guò)程中，其中一卵子由于質(zhì)量問(wèn)題如細(xì)胞核缺如或空卵受精，胎兒與葡萄胎均為二倍體，胎兒有存活的概率。妊娠合并PHM的發(fā)病機(jī)制為：正常卵子與兩個(gè)單倍體精子受精或一個(gè)減數(shù)分裂失敗的雙倍體精子受精形成。妊娠合并CHM的染色體均為父源性，90%的核型為46XX，10%的核型為46XY。妊娠合并PHM 90%以上的核型為三倍體，如果胎兒同時(shí)存在，其核型一般也為三倍體。

妊娠合并CHM的診斷依賴孕期超聲,葡萄胎和胎盤(pán)病理檢查,染色體核型分析和DNA多態(tài)性分析[3,5]。本例產(chǎn)前超聲葡萄胎組織與正常妊娠胎盤(pán)分別位于子宮前、后壁，胎兒經(jīng)產(chǎn)前診斷為雙倍體，產(chǎn)后檢測(cè)葡萄胎染色體核型也為雙倍體，結(jié)合病理學(xué)檢查，符合CHM,即：CHM and CF。

妊娠合并CHM的臨床表現(xiàn)及合并癥：包括早孕反應(yīng)較重，早期并發(fā)卵巢黃素化囊腫，部分患者伴發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)，中晚期并發(fā)妊娠期高血壓疾病[2]。關(guān)于繼發(fā)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤問(wèn)題,既往文獻(xiàn)報(bào)道不一致，Sebire等[1]的研究中，77例CHM and CF病例中，15例發(fā)生了滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，發(fā)生率為19%。與單純CHM發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)(16%)相似。Matsui H等[3,6]研究發(fā)現(xiàn)50%的CHM and CF會(huì)發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，可能與CHM hCG異常升高，滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲力強(qiáng)有關(guān)。孕晚期血hCG水平下降可能是胎兒存活,不發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的預(yù)測(cè)因素[7]。祝洪瀾等[4]就34例病例的薈萃分析發(fā)現(xiàn),5例產(chǎn)后妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤產(chǎn)前均合并重度子癇前期,提示重度子癇前期可能是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的預(yù)測(cè)因子，與延長(zhǎng)孕周無(wú)關(guān)。本例患者孕早期超聲提示有卵巢的黃素化囊腫，甲狀腺功能檢測(cè)正常，孕38周合并子癇前期,孕中期血β-hCG 59 698.00 IU/L,未達(dá)文獻(xiàn)報(bào)告的均值790 KU/L[7]，可能是該患者臨床表現(xiàn)未出現(xiàn)甲亢,妊娠合并癥較輕,成功妊娠到足月的原因。產(chǎn)后隨訪2月，母嬰平安，未發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

臨床處理：妊娠合并CHM是高風(fēng)險(xiǎn)妊娠,應(yīng)告知孕婦可能發(fā)生的并發(fā)癥,以做出是否繼續(xù)妊娠的決定。臨床是否終止妊娠取決于胎兒染色體核型，如染色體為二倍體，且胎兒存活，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠，預(yù)防妊娠期高血壓疾病發(fā)生。如臨床表現(xiàn)為大量陰道出血、重度子癇前期等，需終止妊娠。中孕期終止妊娠方式多選擇依沙丫啶羊膜腔內(nèi)注射藥物引產(chǎn)或水囊引產(chǎn)[8]。清宮術(shù)中可以應(yīng)用縮宮素，不增加葡萄胎栓塞的發(fā)生率[2]。多數(shù)的個(gè)案報(bào)道孕晚期終止妊娠的方式均為剖宮產(chǎn)，甚至有因?yàn)榍爸锰ケP(pán)行子宮切除的病例[7]。因此,認(rèn)為晚孕期終止妊娠應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中視野清楚，可快速清除葡萄胎組織，減少產(chǎn)后出血，避免滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入血管發(fā)生栓塞性疾病、葡萄萄組織進(jìn)入腹腔發(fā)生遠(yuǎn)處種植等[9]。

隨訪：多數(shù)研究認(rèn)為，CHM and CF較單純的CHM更易發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,因此產(chǎn)后需密切隨訪,定期復(fù)查血hCG，觀察是否伴有咳嗽、咯血及陰道流血等[3,6]。必要時(shí)行胸部CT及頭顱磁共振檢查，排除葡萄胎惡變及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。該患者目前產(chǎn)后2月,后期需至少繼續(xù)跟蹤隨訪12月以上并可靠避孕。