蔣元華，毛文琪，曾梅芳，蘇素勤，莫檸毓，段金良

據(jù)統(tǒng)計，全球育齡夫婦中不孕癥發(fā)生率達(dá)10%～15%，且呈逐漸升高趨勢[1]。不孕癥發(fā)生原因較多，包括女性因素、男性因素、混合性因素，占比分別為33%～41%、25%～39%、9%～39%[2]。既往研究統(tǒng)計，50%的受精卵在胚胎種植時失敗導(dǎo)致妊娠丟失[3],只有25%獲得活產(chǎn)。因此，胚胎植入失敗是限制人類輔助生殖最重要的因素。而免疫系統(tǒng)會影響胚胎植入過程中的任何步驟，其在生殖過程中扮演重要角色，可影響精卵結(jié)合、胚胎種植與胎盤的發(fā)育過程，故母體的免疫反應(yīng)是胚胎種植中的重要影響因素[4]。自身免疫抗體如抗心磷脂抗體、抗甲狀腺抗體、抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)、抗 ds-DNA抗體、抗卵巢抗體等，其存在與不明原因的不孕相關(guān)，可導(dǎo)致胚胎種植失敗，影響輔助生殖助孕成功率[5-6]。文獻(xiàn)研究表明自身免疫抗體，如抗心磷脂抗體和ANA與流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩和胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局有關(guān)，可影響輔助生殖助孕成功率[7]。但臨床就體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)與ANA相關(guān)性研究仍較少。本研究選取1 123例IVF-ET不孕患者，重點(diǎn)分析ANA在IVF-ET助孕的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年1月至12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第924醫(yī)院1 123例IVF-ET不孕患者的臨床資料，患者年齡22～38歲，平均(30.68±4.12)歲；不孕年限2～10年，平均(4.12±0.65)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，夫妻雙方未避孕1年內(nèi)正常性生活未懷孕；② 初次行IVF-ET；③ 年齡≤38歲；④ 基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)≤10 mIU/L；⑤ 抗苗勒氏管激素(anti-mullerian hormone，AMH)≥1.0 ng/mL；⑥ 基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(antral follicle number，AFC) ≥7個。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 既往有卵巢手術(shù)史或放化療史；② 存在自身免疫性疾??；③ 子宮解剖結(jié)構(gòu)異常；④ 夫妻任何一方染色體異常；⑤ 存在子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水等疾??；⑥ 近期采用藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 抗核抗體檢測 采用間接免疫熒光法檢測：抽取3 mL清晨空腹外周靜脈血，稀釋血清，抗原底物為人喉癌上皮細(xì)胞。觀察與待測血清反應(yīng)后，以熒光素標(biāo)記兔抗人IgG抗體加入。光學(xué)顯微鏡下檢查，陽性標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)胞或組織內(nèi)出現(xiàn)特征性綠色熒光，血清稀釋度≥1∶100，ANA陽性時，因靶抗原在細(xì)胞中所處位置不同而表現(xiàn)為不同熒光染色模型，可分為混合型、胞漿型、核點(diǎn)型、核膜型、核仁型、斑點(diǎn)型、均質(zhì)型。陰性標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)胞無熒光或極弱均勻熒光。

1.2.2 分組及干預(yù)方法 根據(jù)ANA檢測結(jié)果分為A組(陽性，467例)、B組(陰性，656例)。A組根據(jù)有無臨床干預(yù)，分為A1組(臨床干預(yù)，230例)、A2組(未干預(yù)，237例)。兩組均使用促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone analogue,GnRH-a)黃體期長方案治療，黃體中期給予醋酸曲普瑞林注射液(生產(chǎn)廠家：長春金賽藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H 20044922)皮下注射，0.1 mg/d連用7 d，0.05 mg/d連用7 d降調(diào)節(jié)，第14 d查血FSH≤5 mIU/mL，促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)≤5 mIU/mL，雌二醇(estradiol，E2)≤50 pg/mL，達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，開始使用促性腺激素(gonadotropin，Gn)150～225 U肌肉注射啟動促排，Gn包括重組人促卵泡激素注射液(生產(chǎn)廠家：MerckSeronoS.P.A，注冊證號S20160039)75～150 IU/d、注射用促卵泡素(生產(chǎn)廠家：麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字20052120)75～150 U/d，促排同時繼續(xù)使用曲普瑞林注射液0.05 mg/d直至扳機(jī)日。A1組降調(diào)日，給予阿司匹林腸溶片(生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J 20171021)口服，100 mg/d；強(qiáng)的松(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207)口服，5～10 mg/d。A2組、B組未予臨床干預(yù)。觀察優(yōu)勢卵泡直徑至少1～2個達(dá)18～20 mm，停用Gn，當(dāng)晚給予艾澤250～500 μg(注射用重組人絨促性素，生產(chǎn)廠家：MerckSeronoS.P.A.，注冊證號S20100016)皮下注射或人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)(生產(chǎn)廠家：麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44020673)6 000～10 000 U肌注扳機(jī)，34～36 h取卵。根據(jù)丈夫精液情況選擇恰當(dāng)受精方式，包括常規(guī)體外受精、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射。取卵后第3 d或第5 d進(jìn)行新鮮D3或D5 胚胎移植。移植后使用60 mg/d黃體酮(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020828)肌肉注射，100 mg/次黃體酮膠囊(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041902)口服，2次/d，協(xié)同黃體治療。移植后2周，查血清hCG，如hCG陽性，維持黃體支持直至移植后4周，超聲顯示存在孕囊，為臨床妊娠；若超聲檢查顯示存在孕囊，但著床于子宮以外部位，為異位妊娠。移植后2周復(fù)查血hCG為陰性，為未妊娠。

A1組新鮮周期取卵前口服阿司匹林75～160 mg(江蘇平光制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32026317)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較A組、B組一般資料，包括平均年齡、基礎(chǔ)FSH 、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、不孕年限、不孕因素、平均Gn用量、平均使用Gn天數(shù)、AFC、hCG日子宮內(nèi)膜厚度、hCG日E2水平；② 比較A組、B組助孕情況，包括平均獲卵數(shù)、MII卵率、正常受精(normal fertilization，2PN)率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可利用胚胎數(shù)、平均移植胚胎數(shù)；③ 比較A組、B組IVF-ET的臨床結(jié)局，包括胚胎移植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較

A1組、A2組、B組的年齡、基礎(chǔ)FSH 、BMI、不孕年限、平均Gn用量、平均使用Gn天數(shù)、AFC、hCG日子宮內(nèi)膜厚度、hCG日E2水平、不孕因素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 抗核抗體檢測核型結(jié)果

對467例ANA陽性者行間接免疫熒光檢測，ANA熒光核型中，最為常見是斑點(diǎn)型，其次為核仁型，詳見表2。

2.3 3組助孕情況比較

A1組、A2組、B組獲卵數(shù)、MII卵率、2PN率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可利用胚胎數(shù)、平均移植胚胎數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

2.4 3組體外受精-胚胎移植臨床結(jié)局比較

A1組、B組胚胎種植率、臨床妊娠率高于A2組，異位妊娠率、早期流產(chǎn)率低于A2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表1 3組一般資料比較例(%)]

表2 間接熒光檢測ANA熒光核型結(jié)果分析[例(%)]

表3 3組助孕情況比較

表4 3組IVF-ET臨床結(jié)局比較[%(例)]

3 討論

女性不孕的主要原因包括排卵障礙、輸卵管性不孕、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮宮頸因素等。其中，8%～20%的患者定義為不明原因不孕或特發(fā)性不孕，自身免疫性因素所致不孕亦屬于此類。IVF-ET是一種常用輔助生殖技術(shù)，雖然近年來促排卵技術(shù)及胚胎培育技術(shù)不斷完善，但I(xiàn)VF-ET的臨床妊娠率遠(yuǎn)未達(dá)到人們期望[9-10]。深入分析影響IVF-ET臨床結(jié)局的因素，開展有效干預(yù)，以改變治療結(jié)局，提升臨床妊娠率，一直是臨床研究熱點(diǎn)之一。ANA為女性人群中最常見自身抗體，主要是機(jī)體對自身細(xì)胞核內(nèi)DNA、二十二碳六烯酸、蛋白等物質(zhì)分子復(fù)合物產(chǎn)生的抗體。ANA可經(jīng)結(jié)合細(xì)胞核成分，對受精卵細(xì)胞分裂產(chǎn)生影響，引發(fā)妊娠失敗。而且，ANA與自然流產(chǎn)、不孕、胚胎植入失敗等妊娠不良事件發(fā)生有較大關(guān)聯(lián)。研究顯示，ANA在普通人群中陽性率為5.9%～23.7%，而在不孕癥患者中陽性率較高(28.79%～39.45%)[11]。近年來，人們開始越來越多地關(guān)注不孕癥發(fā)生與育齡期女性ANA陽性的關(guān)系。但目前ANA檢測多用于反復(fù)流產(chǎn)、反復(fù)種植失敗的IVF-ET助孕患者，尚未作為不孕患者常規(guī)檢測項目應(yīng)用于臨床。而且，臨床就ANA對IVF-ET助孕的臨床結(jié)局影響報道仍較少。本研究就該問題進(jìn)行分析，選取1 123例IVF-ET不孕癥患者，分析ANA陽性與助孕情況、臨床結(jié)局的關(guān)系，并探尋有效干預(yù)措施，改善臨床預(yù)后。

研究發(fā)現(xiàn)，IVF-ET人群中，相較于ANA陰性者，ANA陽性者胚胎種植率、臨床妊娠率均較低[12]。本研究顯示，A1組、A2組、B組在獲卵數(shù)、MII卵率、2PN率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可利用胚胎數(shù)、平均移植胚胎數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是，B組胚胎種植率、臨床妊娠率均較A1、A2組高，異位妊娠率、早期流產(chǎn)率均較A1組、A2組低，與李穎等[13]結(jié)果相符，這說明ANA陽性可能給IVF-ET的臨床結(jié)局造成一定不利影響。但臨床就ANA影響IVF-ET結(jié)局的機(jī)制仍不明確，考慮可能與以下因素有關(guān)：① ANA可促使卵子質(zhì)量下降，影響胚胎發(fā)育，導(dǎo)致胚胎發(fā)育失敗，引發(fā)IVF-ET失??；② ANA可通過結(jié)合細(xì)胞核成分，對受精卵細(xì)胞分裂產(chǎn)生影響，導(dǎo)致出現(xiàn)妊娠失敗現(xiàn)象；③ ANA還可影響母體激素，植入前出現(xiàn)胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞功能異常，導(dǎo)致胚胎在植入前已受到自身抗體攻擊，影響胚胎發(fā)育和IVF-ET結(jié)局[14-15]。此外，目前臨床針對ANA陽性治療研究仍不多，藥物治療以阿司匹林、糖皮質(zhì)激素為主。有專家發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用阿司匹林、強(qiáng)的松聯(lián)合治療方案治療ANA陽性不孕具有一定價值，可提升胚胎移植的臨床妊娠率[16-17]。但目前對于阿司匹林及糖皮質(zhì)激素治療ANA陽性的數(shù)據(jù)主要來源于鮮胚移植，仍需大樣本研究明確其對IVF-ET期間ANA陽性患者的治療效果[18-19]。本研究就該問題進(jìn)行分析，在A1組降調(diào)日給予阿司匹林、強(qiáng)的松，結(jié)果顯示，A1組胚胎種植率、臨床妊娠率高于A2組，異位妊娠率、早期流產(chǎn)率低于A2組，這說明IVF-ET期間ANA陽性患者經(jīng)阿司匹林、強(qiáng)的松干預(yù)可改善臨床結(jié)局，這也說明ANA 與IVF-ET患者臨床結(jié)局有一定相關(guān)性，經(jīng)對癥處理ANA陽性可改善臨床結(jié)局。本研究也存在一定局限之處，如所選病例數(shù)較少，研究指標(biāo)不夠深入等，今后仍需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更深層次調(diào)查分析，進(jìn)一步證實(shí)ANA陽性與IVF-ET患者臨床結(jié)局的相關(guān)性[20]。

綜上所述，ANA陽性與IVF-ET患者臨床結(jié)局有一定相關(guān)性，且ANA陽性患者經(jīng)阿司匹林、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，可改善妊娠結(jié)局。