谷希 張立亞 李春年

氟斑牙外觀呈白堊色或黃褐色斑塊，嚴(yán)重者出現(xiàn)實質(zhì)缺損，影響美觀。其治療方法包括微研磨、美白、滲透樹脂、貼面、全冠等。在改善美觀的基礎(chǔ)上保存盡量多的牙體組織是醫(yī)生和患者追求的目標(biāo)。

滲透樹脂是近些年新興的早期齲治療方法，它是一種低黏性、高流動性的樹脂材料，可以通過毛細(xì)虹吸作用滲入病損釉質(zhì)的多孔性結(jié)構(gòu)，因其折光率(1.475)更接近于正常釉質(zhì)(1.65)[1-2]，可以較好地恢復(fù)牙齒的顏色和美觀。氟斑牙表層釉質(zhì)結(jié)構(gòu)與早期齲脫礦釉質(zhì)相似，呈現(xiàn)多孔性，2013 年國外學(xué)者[3]首次將滲透樹脂用于氟斑牙，發(fā)現(xiàn)其對于不均勻氟斑有很好的遮蓋作用，很大程度上提高了患牙外觀。微研磨、美白是治療氟斑牙的經(jīng)典方法，在臨床應(yīng)用廣泛。對于較為復(fù)雜的氟斑牙病例，單單一種治療往往無法達(dá)到理想效果，因此有學(xué)者嘗試將微研磨、美白、滲透樹脂等方法聯(lián)合：Bahadr等[4-5]病例報道肯定了微創(chuàng)聯(lián)合方法用于氟斑牙的修復(fù)效果，Gugnani等[6-8]也發(fā)現(xiàn)滲透樹脂聯(lián)合美白治療氟斑牙效果良好。

滲透樹脂與微研磨、美白聯(lián)合可以改善氟斑牙外觀，但關(guān)于如何聯(lián)合尚無定論。目前尚缺少不同聯(lián)合方法治療氟斑牙的比較研究，本文嘗試探索滲透樹脂+微研磨、滲透樹脂+美白兩種聯(lián)合方法對于氟斑牙外觀的改善效果，為臨床微創(chuàng)治療氟斑牙提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2018 年12 月～2019 年9 月期間于河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科門診確定受試者24 例(男6 例，女18 例)，年齡16～39 歲，共80 顆患牙。受試者納入排除標(biāo)準(zhǔn)如下(表 1)。受試者及其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，試驗獲河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批件號： [2019]015)。

1.2 試驗設(shè)計及分組

本試驗納入的患牙均為前牙，TSIF=4,隨機(jī)分配為滲透樹脂+微研磨組(n人=12，n牙=40)和滲透樹脂+家庭美白組(n人=12，n牙=40)。方法見圖 1。

材料：Icon滲透樹脂(DMG公司,德國)；微研磨劑(Opalustre研磨膏)、家庭美白劑(10%PF牙齒美白膠)(皓齒公司產(chǎn)品,美國)。試驗過程如下所示： 滲透樹脂+微研磨組：先進(jìn)行微研磨處理，再行滲透樹脂治療。滲透樹脂+家庭美白組：先進(jìn)行家庭美白，待美白結(jié)束2 周后再行滲透樹脂治療。

表 1 受試者納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

圖 1 不同處理步驟詳細(xì)操作

1.3 數(shù)據(jù)采集

1.3.1 口內(nèi)照相和圖像分析 使用日本佳能單反數(shù)碼相機(jī)(EOS 5D)、環(huán)形閃光燈(MACRO RING LITE,MR-14EX)及微距鏡頭(MACRO LENS EF 100 mm)進(jìn)行拍攝。拍攝條件設(shè)定：光圈F=29，快門速度1/200 s，感光度ISO=200，自動白平衡。每次拍攝前均應(yīng)拋光清潔牙面，分別于T0(治療前)、T1(治療后即刻)、T2(1 周復(fù)診)、T3(6 個月復(fù)診)時在同等條件下對受試患牙拍攝照片。由于滲透樹脂治療術(shù)中使用橡皮障隔濕，T1時刻患牙仍處于脫水狀態(tài)，牙面顏色不穩(wěn)定，故以T2時刻圖片作為治療后資料與T0及T3時刻圖片對比(圖 2)。將受試患牙照片編號后打亂順序，由術(shù)者之外的醫(yī)師對患牙圖片進(jìn)行分析，所有圖像分析均在同一臺顯示器(Lenovo-G475筆記本電腦，聯(lián)想)上進(jìn)行以減小誤差。使用Adobe Photoshop CS3分析圖片的L、a、b值，計算T0、T2及T3時刻病損區(qū)域(F1)與周圍正常釉質(zhì)區(qū)(F2)的色差值ΔE(圖 3～4)，比較治療后色差值ΔE較治療前色差值的變化情況ΔE'，分析評估2 種方法的美學(xué)效果。

ΔE'Tn=ΔET0-ΔETn(n=2,3)

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用2 組獨立樣本t檢驗比較基線T0時刻2 組ΔE；采用重復(fù)測量單因素方差分析(ANOVA)比較T0、T2、T3不同時刻2 組ΔE以及ΔE' 值變化，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

不同時間點的ΔE值和ΔE' 值見表 2。2 組治療前病損區(qū)與周圍正常釉質(zhì)區(qū)的色差值ΔE均值分別為6.93和7.84，基線比較2 組間ΔE值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即2 組之間具有可比性(P>0.05)。采用ANOVA分析，不同時間點組內(nèi)比較得出：(1) 2 組 T2、T3 時刻與基線T0比較，ΔE值均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即2 種方法均可明顯降低氟斑區(qū)域與正常釉質(zhì)區(qū)的顏色差異，改善患牙外觀。但T2、 T3之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)； (2) 同一時間點組間比較得出： ΔE'值在T2、T3時，滲透樹脂+微研磨組均小于滲透樹脂+美白組， 2 組間存在顯著性差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，初步認(rèn)為滲透樹脂+家庭美白聯(lián)合治療氟斑牙的美學(xué)效果優(yōu)于滲透樹脂+微研磨法。

圖 2 基線(治療前)、T2(1 周復(fù)診)、T3(6 月復(fù)診)時刻口內(nèi)照片

圖 3 病損區(qū)域(F1)和相鄰正常釉質(zhì)區(qū)域(F2)

圖 4 2 組間不同時刻色差值變化情況ΔE'比較

表 2 2 組不同時間點的ΔE值和ΔE' 值

3 討 論

氟斑牙是牙齒發(fā)育礦化時期機(jī)體攝入過量的氟所引起的釉質(zhì)發(fā)育不全、礦化不全。治療方法的選擇與其嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對于TSIF≤4的輕中度氟斑牙建議選擇無創(chuàng)或微創(chuàng)方法；TSIF≥5時，因患牙已出現(xiàn)釉質(zhì)缺損且染色位置深，不得不采用創(chuàng)傷性治療方案[11]。在本試驗中，對于TSIF=4的中度氟斑牙，滲透樹脂與美白聯(lián)合治療取得了更好的美觀改善作用。

滲透樹脂技術(shù)通過毛細(xì)虹吸作用使低黏性樹脂材料滲入病損釉質(zhì)的多孔性結(jié)構(gòu)，對白堊色氟斑去除效果較好。同時，滲入的材料加固了釉質(zhì)表層，增加了患牙的機(jī)械強(qiáng)度。與美白、微研磨等相比，在這一點上滲透樹脂更有益于牙體組織的保存。滲透治療成功的關(guān)鍵在于對酸蝕時間的掌控，因其酸蝕劑為15%的鹽酸，時間需要得到精確控制，一般不超過6 min[6]。酸蝕時間過短，無法形成良好的滲透通道，臨床效果易打折扣；酸蝕時間過長，會喪失較多牙體組織，與其微創(chuàng)的核心觀念不符。可以使用Icon-Dry干燥劑對酸蝕效果進(jìn)行檢測，在對牙體損傷最小的前提下獲得更好的美學(xué)效果。研究發(fā)現(xiàn)[3]，酸蝕過程會去除大約111 μm釉質(zhì)。

美白通過漂白藥物分解氟斑牙內(nèi)部的色素，可以去除較深部位染色，但對于白堊色氟斑并沒有真正去除，而是通過提升亮度，減小氟斑與周圍背景之間的差異來遮蓋氟斑[12]，與滲透樹脂聯(lián)合使用，可達(dá)到優(yōu)勢增強(qiáng)，弱勢互補的效果。

微研磨通過鹽酸與研磨料腐蝕并研磨去除有瑕疵的釉質(zhì)表層，研究表明[13]，其用于輕度氟斑牙可明顯提升患牙外觀，但對于中重度氟斑牙效果欠佳，微研磨最多可去除200 μm的瑕疵釉質(zhì)。有研究認(rèn)為[3]，氟斑牙的表層結(jié)構(gòu)對于滲透樹脂治療效果有直接影響，其完整性會阻礙滲透過程的進(jìn)行。本試驗中微研磨去除最表層釉質(zhì)后，為后續(xù)滲透樹脂提供了更加順暢的通道，使其可以更快更深地進(jìn)入病損區(qū)域，但微研磨與滲透樹脂聯(lián)合會去除約300 μm的牙釉質(zhì)，對牙體組織有一定損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于TSIF=4、釉質(zhì)有著色但尚無缺損的氟斑牙，滲透樹脂聯(lián)合家庭美白可更好的改善患牙外觀，而且相較于滲透樹脂與微研磨的聯(lián)合方法來說更加微創(chuàng)。